Патофизиология печени

Задача 1.Обследуемому К, 32-х лет, дали принять 40 г галактозы, после чего в выделяемой моче исследовали содержание галактозы. Количество галактозы в собранной моче составило 12 г. Здоровая печень полностью ассимилирует 40 г галактозы, принятой внутрь, или оставляет неиспользованным не более 3–4 г, которые выделяются с мочой.

Вопросы:

1. Какая функция печени нарушена у больного?

2. На чем основано использование галактозы в качестве теста на функциональное состояние печени?

Задача 2.Больной Л, 54-х лет, поступил в клинику по поводу желтухи неясного происхождения. С целью дифференциальной диагностики у больного определили содержание протромбина в крови, которое оказалось заметно сниженным. Затем в течение 4 дней вводили внутривенно по 70 мг витамина К и вновь исследовали кровь на содержание протромбина. В день окончания инъекции витамина К содержание протромбина увеличилось на 40 %.

Вопросы:

1. Свидетельствует ли результат данной пробы о первичном нарушении белковосинтетической функции печени?

2. В пользу какой желтухи может свидетельствовать результат данной пробы?

Задача 3*.Больной К., 31-го года, доставлен в клинику машиной «скорой помощи». При поступлении: пассивен, заторможен, апатичен, не всегда сразу и адекватно отвечает на вопросы. Язык обложен. Температура 36,5 °С. Кожные покровы и слизистые желтушны, на коже верхней части туловища имеются телеангиэктазии, отмечается эритема ладоней. Живот увеличен за счет асцитной жидкости, что затрудняет пальпацию печени. Отмечаются отеки нижних конечностей. Граница левого желудочка сердца несколько увеличена. АД — 160/95 мм рт. ст., ЧСС — 90, пульс ритмичный.

Результаты лабораторного исследования крови:

Вопросы:

1. Каковы механизмы развития указанных изменений структуры кожных сосудов и стойкой эритемы ладоней у пациента? Какие еще симптомы обусловлены этим же эффектом?

2. Каковы варианты патогенеза портальной гипертензии и асцита? Какова роль асцита во вторичных нарушениях функций организма?

3. Есть ли признаки печеночной недостаточности? Если да, то каков механизм их развития?

4. С учетом клинических и лабораторных данных, о чем в большей степени можно думать: о СД, остром воспалительном поражении печени, циррозе печени? Почему?

5. Какие дополнительные данные Вам необходимы для точного ответа на два последних вопроса?

Ответы:

1. Эритемы ладоней связана с изменением структуры стенок микрососудов, в том числе расширением капилляров с утолщением адвентиции в зоне венул и их сужением (телеангиэктазии). Структурные изменения обусловлены, в основном, избытком эстрогенов. Обычно эти симптомы появляются при дистрофических поражениях печени, т.к. печёночные клетки утрачивают свойство инактивировать стероидные гормоны, в том числе надпочечникового происхождения.

2. Причинными факторами портальной гипертензии и асцита могут быть:

а) длительное повышение системного венозного давления при правожелудочковой недостаточности сердца. Венозное полнокровие печени ведет к дистрофическим изменениям в ней и деструкции микрососудов в связи с развитием склероза (цирроза);

б) прямое поражение паренхимы (вирусное, токсическое, алкогольное) может закончиться деструкцией значительного количества гепатоцитов и развитием цирроза. Это делает невозможным нормальное прохождение крови через печеночные капилляры, что приводит к развитию застойной венозной гиперемии кишечника. Нарушение транскапиллярного обмена приводит к выходу жидкости из микрососудов и накоплению ее в брюшной полости — развитию асцита.

Вторичные последствия: отвлечение части жидкости из общего объема циркулирующей крови, механическое сдавление органов брюшной полости, формирование порто-кавальных анастомозов вследствие портальной гипертензии.

3. Признаки, указывающие на повреждение печеночных клеток и наличие печеночной недостаточности:

· нарушение белкового обмена (гипоальбулинемия, гипоонкия крови, онкотические отеки);

· понижение уровня протромбина (нарушение свертываемости крови);

· снижение синтеза холестерина и холинэстеразы;

· низкий уровень мочевины в крови;

· повышение содержания билирубина (прямого и непрямого) в крови;

· наличие компенсированного негазового ацидоза.

4. Системное расстройство углеводного обмена, обусловленное СД, можно исключить, т. к. нет ни одного кардинального признака последнего. Возрастание КТ обусловлено нарушением их метаболизма в печеночных клетках. Можно исключить также и острое воспалительное поражение печени: нет лихорадки, лейкоцитоза, есть сформировавшаяся портальная гипертензия, асцит; в то же время есть признаки повреждения печеночных клеток невоспалительного характера. Это подтверждается другими данными: увеличение и уплотнение печени, расширение воротной вены, вен пищевода, снижение барьерной функции печени, что типично для цирроза. В целом, учитывая также неврологические изменения, можно говорить о развитии прекоматозного состояния.

5. Для уточнения ответа необходимы дополнительные данные. Они получены при специальном исследовании:

анализ крови: лимфоцитоз, тромбоцитопения;

биохимический анализ крови: свободный билирубин — 5,1 мг%, общий белок — 7,8 г%, альбумины — 3,0 г%, содержание холестерина снижено, АСТ — 88 МЕ, АЛТ — 60 МЕ;

анализ мочи: диурез — 1200 мл/с, уд. вес — 1,021, цвет обычный, белок — 0,05 %, сахар — нет, уробилиноген не обнаружен;

КЩР: рН — 7,34; рСО₂ — 40 мм Hg; SB — 19 ммол/л; ВЕ — 3,5 ммол/л;

УЗИ: печень увеличена, отмечаются очаги диффузного уплотнения. Диаметр портальной вены увеличен. Наличие жидкости в брюшной полости;

эзофагоскопия: варикозное расширение вены пищевода;

из анамнеза: больной страдает хроническим алкоголизмом.

Задача 4*.Определите изменения в анализе, назовите возможные причины возникновения изменений и механизмы развития. Сформулируйте общее заключение.

Заключение

У пациента содержание общего билирубина повышено за счёт непрямого билирубина (2,6 мг% – 0,15 мг% = 2,45 мг%). Увеличение уровня стеркобилина в экскрементах и моче свидетельствует о повышенном поступлении прямого билирубина в кишечник. Эти данные позволяют говорить о том, что возрастанием уровня непрямого билирубина в крови обусловлено нарушением его захвата гепатоцитами. Увеличение экскреции билирубина с желчью связано с повышенным поступлением в нее непрямого билирубина. Последний в избытке образуется при гемолизе эритроцитов. Возрастание уровня уробилиногена в крови и моче обусловлено увеличением его абсорбции в кишечнике, поскольку гепатоциты не могут полностью его захватывать из крови (вследствие насыщения переносчика пигмента).

Общее заключение: гемолитическая желтуха.

Задача 5*.У больного желтушность склер, слизистых, кожи, кожный зуд, расчесы. В плазме крови общий билирубин — 39 мкмоль/л, прямой моноглюкуронид — 65 % от общего, общий белок — 56 г/л, альбумины — 25 г/л, глобулины — 31 г/л, протромбиновый индекс — 68 %, общие липиды — 13,1 ммоль/л, фосфолипиды — 1,1 ммоль/л, холестерин — 7,3 ммоль/л, кетоновые тела — 2,8 ммоль/л, сахар — 3,1 ммоль/л, остаточный азот — 30 ммоль/л, мочевина — 2,5 ммоль/л, аммиак — 55 мкмоль/л, АсТ — 0,52 ммоль/ч-л, АлТ — 0,68 ммоль/ч-л, щелочная фосфатаза — 0,20 мкмоль/л. Моча темная, кал слабо окрашен.