Решение. 1. Сокращены длительность кровотечения и время свертывания крови, что свидетельствует о гиперкоагуляции или тромбофилии.

1. Сокращены длительность кровотечения и время свертывания крови, что свидетельствует о гиперкоагуляции или тромбофилии.

2. Тромбоцитарный гемостаз: количество тромбоцитов в норме, но их функциональная активность повышена (сокращено время их агрегации и все тромбоциты принимают в ней участие).

· Коагуляционный гемостаз активирован: сокращены АВР, АЧТВ, тромбиновое время.

· Противосвертывающая система угнетена, так как снижено содержание антитромбина III и протеина С.

· Фибринолиз активирован, так как уменьшено время спонтанного эуглобулинового лизиса и удлинено время стимулированного.

3. Учитывая значения ТПГ (4 мин), у больного претромботическое состояние.

4. Возможная причина тромбофилии у данного больного — атеросклероз, на что указывают гиперхолестеринемия и коронарная недостаточность. В патогенезе претромботических состояний при атеросклерозе сосудов играют роль:

· повреждение сосудистой стенки;

· нарушение линейности и скорости кровотока;

· истощение противосвертывающей системы (гепарин используется для активации липазы).

Патофизиология сердечно-сосудистой системы.

патология сердечной деятельности

Задача 1.Пациент X., страдающий артериальной гипертензией, обратился в клинику с жалобами на периодически возникающую одышку с затрудненным и неудовлетворенным вдохом, особенно выраженную при физической нагрузке. Несколько дней назад у него ночью возник приступ тяжелой инспираторной одышки («удушье») со страхом смерти. По этому поводу была вызвана скорая помощь, врач поставил диагноз «сердечная астма».

При обследовании больного в клинике обнаружено: АД — 155/120 мм рт. ст., при рентгеноскопии — расширение левого желудочка.

Вопросы:

1. Какая форма патологии сердечной деятельности развилась у пациента? Какова непосредственная причина ее развития? Связан ли ее патогенез с перегрузкой желудочка? Какого? Перегрузкой чем: объемом? давлением?

2. Каков триггерный механизм нарушения сократительной функции миокарда при его перегрузке?

3. Назовите и обоснуйте принципы лечения развившегося у пациента нарушения функции сердца.

Задача 2.Больной А., 50-ти лет, поступил в отделение интенсивной терапии с жалобами на давящие боли за грудиной, продолжающиеся 20 ч.

При осмотре: состояние средней тяжести, гиперемия лица. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту, тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 80. АД 180/100 мм рт. ст. На ЭКГ: ритм синусовый, углубленный зубец Q и подъем сегмента ST в первом отведении с зеркальным отражением в III отведении. Активность ACT крови резко увеличена. Лейкоциты 12,0 × 10⁹/л. Тромбоциты 450,0 × 10⁹/л. Протромбиновый индекс 120 % (норма до 105 %).

Вопросы:

1. О развитии какой формы патологии свидетельствуют описанные в задаче изменения?

2. В каком отделе сердца локализуется патологический процесс?

3. Как Вы объясните повышение активности ACT крови при данной форме патологии?

4. Каков основной механизм развития данной формы патологии?

Задача 3*.Пациент В. 46 лет госпитализирован в отделение интенсивной терапии больницы с жалобами на сильные сжимающие боли за грудиной, продолжающиеся в течение 1,5 ч. Из анамнеза: накануне в течение недели интенсивно работал, мало спал, больше обычного курил, пил чай и кофе. До настоящего заболевания считал себя здоровым человеком, занимался спортом.

При осмотре: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз. При аускультации — в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движении — 28 в минуту, тоны сердца приглушены, аритмичны, АД 100/70 мм рт.ст. На ЭКГ: периодическая мерцательная аритмия предсердий с частотой 360, блокада проведения импульсов в правой ножке пучка Гиса, подъем сегмента ST в I, AVL, V₁–V₄-отведениях. В анализе крови: лейкоциты 9,2 × 10⁹/л, другие показатели в пределах нормы.

Вопросы:

1. Какие формы патологии сердца развились у пациента? Ответ аргументируйте.

2. Какова, по Вашему мнению, причинно-следственная связь между названными Вами формами патологии? Ответ обоснуйте.

3. Что является наиболее вероятной причиной состояния, сопровождавшегося болью за грудиной?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения повреждения миокарда?

Ответы:

1. Коронарная недостаточность, стенокардия или состояние предстенокардии (основание: изменения ЭКГ и АД), аритмия (основание: наличие мерцательной аритмии).

2. Наиболее вероятная причинно-следственная связь между указанными формами патологии: коронарная недостаточность, ишемия миокарда → снижение образования АТФ → нарушение функции ионных насосов → образование патологических очагов возбуждения в миокарде → нарушение проведения импульсов возбуждения (мерцательная аритмия) + блокада правой ножки пучка Гиса.

3. Наиболее вероятной причиной загрудинных болей при коронарной недостаточности является накопление биологически активных веществ в кардиомиоцитах в связи с ишемией миокарда.

4. Необходимо определение в крови содержания макромолекул, находящихся в норме в кардиомиоцитах: МВ фракции КФК и миокардиального пула лактатдегидрогеназы (ЛДГ₁).

Задача 4*.Пациент З., 40-ка лет, страдающий туберкулезом, обратился с жалобами на одышку, боли в правом подреберье, субфебрильную лихорадку. Эти жалобы появились и стали постепенно нарастать около 4 недель назад. При осмотре: лицо бледное и одутловатое, ортопноэ (больной сидит, наклонившись вперед), при перкуссии расширение границ относительной тупости сердца влево и вправо на 2 см, ЧСС 100, АД 90/60 мм рт.ст., при аускультации: тоны сердца глухие, в легких мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах, частота дыхательных движений — 26 в минуту, отмечаются набухшие вены шеи, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации, пастозность ног. При рентгенографии органов грудной полости отмечается шаровидная тень сердца.

Вопросы:

1. Имеется ли у пациента сердечная недостаточность? Что свидетельствует об этом?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для уточнения формы патологии сердца?

3. Сделайте заключение о форме сердечной недостаточности.

Ответы:

1. У пациента тотальная сердечная недостаточность. Об этом свидетельствуют: вынужденное положение, тахикардия, мелкопузырчатые хрипы в легких, набухание вен шеи, увеличение печени, отеки.

2. УЗИ сердца. При этом исследовании определяется выпот в полости перикарда.

3. Тотальная сердечная недостаточность, развившаяся вследствие выпотного перикарда туберкулезной этиологии.

Задача 5*.У больного жалобы на одышку в покое, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, по ночам — приступы удушья. Резко выражен цианоз кожных покровов, печень значительно увеличена, в брюшной полости определяется свободная жидкость. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. ЧДД — 45 в мин, ЧСС — 150 в мин, МОС — 1,5 л, АД — 80/60 мм рт. ст. Левая граница сердца смещена на 3 см от срединно-ключичной линии влево и на 2,5 см от правого края грудины вправо. НbО₂ артериальной крови 80 %, венозной — 25 %, рН крови — 7,33, рСО₂ — 56 мм рт. ст. Содержание эритроцитов — 5,9 × 10¹²/л, гемоглобина — 185 г/л, ретикулоцитов — 20 ‰. Суточный диурез — 500 мл. Общий анализ мочи: цвет желтый; реакция кислая, белок — 0,1 г/л, лейкоциты — 2–3 в поле зрения, эритроциты — 3–4 в поле зрения.