Неправильные положения плода. Диагностика. Ведение родов. Возможные осложнения со стороны матери и плода.

Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положе­ниями.В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. При косом поло­жении плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располага­ется ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При попере­чном положении все крупные' части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При распо­ложении головки плода ,слева - первая позиция, справа - вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.

При ч и н ы. Поперечного и косого положения плода

1) чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофич­ном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности(второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у по­вторнородящих;

2) ограниченная подвижность плода: при маловодии; крупном плоде, многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беремен­ности;

3) препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз,наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки;

4) аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородкав ней;

5) аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Д и а г н о с т и к а. При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки При многоплодии и многоводии, напряжении матки определение положения и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определя­ется.

Большую помощь в диагностике неправильного положения плода ока­зывает ультразвуковое исследование.

После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда паль­пируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода.

Течение беременности и родов. Беременность при поперечных положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышен­ной подвижности плода наблюдается частая смена его положения: продоль­ное - поперечное - продольное и т.д. Такое состояние носит название не­устойчивого положения.

Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении плода являются преждевременные роды (25-30 %), которые часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания.

Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадени­ем мелких частей плода: ручек), ножек и петель пуповины. Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицированию, а выпадение пуповины - гипоксии плода.

Если причиной неправильного положения плода является предлежание плаценты, то возможно кровотечение. ,"

Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвое­временное (раннее) излитие околоплодных вод по той же причине, что и во время беременности. Длительный безводный промежуток (более 12 ч),как правило, приводит к инфицированию. Интенсивное излитие околоплод­ных вод В первом периоде родов ограничивает подвижность плода. Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и.сокращений матки носит название запущенного поперечного положения 81 вопрос.При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачи­вание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут про исходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. Разрыв матки при запущенном поперечном положении плода является гроз­ным осложнением для матери, вплоть до ее гибели от кровотечения или сепсиса.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно в результате самоповорота - versia spontanea в тазовое или головное предлежание, само изворота - evolutio spontanea или родов сдвоен­ным телом - conduplicatio corporis .при гипотрофичном или недо­ношенном плоде и при вместительном тазе. При само извороте после выходаиз-под лобковой дуги плечика, как правило, с ручкой последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. Природах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило, погибает.

Ведение беременности и родов. Учитывая возможность серьез­ных осложнений при поперечном положении плода для матери и ребенка, необходимо тщательное наблюдение за женщинами в женской консульта­ции, .особенно повторнородящими, у которых в 10 раз чаще, чем у пер­вородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность дородового излития вод У них больше в связи с тем, что нередко церви­кальный канал может быть несколько приоткрыт (про пускает один палец). Необходимы ограничение физической нагрузки (полупостельный режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше ле­жать на боку одноименной позиции, а при косом положении - на стороне ниже расположенной крупной части плода. После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитали­зация. ,

Возможно исправление положения плода во время беременности (на­ружный поворот плода).

Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток или излитии околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или врачу.

Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при попере­чном или косом положениях плода является кесарево сечение.

Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения яв­ляется первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода на продольное (самопово­рот). До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро­довом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением). .

При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправ­ления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфициро­ванию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь (Три глубоко недоношен­ном плоде, жизнеспособность которого находится под. большим сомнением.

Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности используется крайне редко, так как он небезопасен !для плода. Производят его в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней. . ­

При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (пос­леднее условие бывает крайне редким) возможно про ведение комбиниро­ванного классического поворота плода на ножку с последующим его извле­чением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный.

Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом.

При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюш.полость для проф-ки развития перитонита и септич-го состояния, антибактериальная терапия.

Билет №20.