Причины. Диагностика. Тактика. Профилактика.

Выпадение пуповины, особенно при головном предлежании, явл.серьезным осложнением для плода. Различают предлежание и выпадение пуповины. Под предлежанием подразумевают нахождение её ниже предлежащей части, но при целом плодном пузыре. После излития вод подобное расположение пуповины называют её выпадением. При выпадении пуповины петли её м.б.в зеве, во влагалище и даже вне половой щели. Выпадение пуповины спос-т гипоксии плода из-за ее холодового разражения, из-за возможного прижатия её предлежащей частью. Головка плода м.полностью пережать пуповину, прекращая кровоток и приводя к гибели плода.

Этиология: высокое расположение предлежащей части ( при суженных размерах таза, при многопловодии, многоплодии, преждеврем.родах, попереч.полож.плода. Выпадению пуповины спос-т её длина - свыше 75 см.

Диагностика предлежания пуповины: УЗИ и влагалищ.исследование, когда имеется раскрытие шейки матки. Выпадение пуповины хар-ся стойким изменением сердцебиения плода после излития околоплодных вод.

Ведение родов: при предлежании пуповины- устранение путем положения тела роженицы:

приподнятый таз ( в постели) или колено- локтевое положение. Если предлежание пуповины не устраняется, то при головном предлежании производят кесарево сечение. При тазовом предлежании, большом раскрытии шейки матки, особенно у повторнородящих, возможны роды через ест.родовые пути.Выпадение пульсирующей пуповины при головном предлежании явл.показ-м к кесарево сечению. Сли выпадение при полном открытии шейки матки и головке, нах.в полости таза, то следует произв.операцию наложения акуш.щипцов.

Если выпадение пуповины сопров.гибелью плода- плодоразруш.операция с целью уменьшения травмы матери : при головном предлежании- краниотомию, при попереч.- эмбриотомия.

Билет №37

Акушерские пособия по защите промежности. Влияние на плод.

Предлежание плаценты. Причины. Классификация. Диагностика. Течение беременности и родов. Тактика врача при различных формах предлежания плаценты профилактика беременности и в родах.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепле­ние (placenta adhaerens), истинное приращение (врастание) (placenta ассге­ta/increta, percreta). Приращение плаценты может быть - полным (на всем протяжении плацентарной площадки) или частичным. Полное приращение плаценты врастает крайне редко.

Наиболее частой формой патологического прикрепления плаценты яв­ляется ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменениегубчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологическихродах происходит отделение плаценты от стенки матки. В резуль­тате воспалительных или различных дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, из-за чего разрыв тканей в нем в третьемпериоде :родов невозможен и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено настолько знaчительно, что компактный слой неразвит, губчатый и базальныйслои атрофируются, слой Нитабух (зона фибриноидной дегенерации) отсут­ствует. В этих условиях один или более кателидонов плаценты непосредст­венно прилежат к мышечному слою матки или иногда проникают в еготолщу (рис. 22.2). При этом речь идет об истинном приращении. В зависи­мости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают plac.increta, когда она прорастает в мыш.слой, и plac. perkreta- прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя'матки. Placenta percreta встречается очень редко: по данным различных aBTQPOB, от 5 до 7 случаев на 70 тыс. родов. '

Причинами развития дистрофических процессов в слизистом слое матки, спос'обствующих плотному прикреплению или прира:щению плацен­ты, ..~IВляются перенесенные ранее септические послеродовые и послеабортные процессы (атрофический эндометрит), специфические поражения эн­дометрия (гонорея, туберкулез), чрезмерные выскабливания, наличие после­операционных рубцов, например, после консервативных миомэктомий, ке­сарева сечения. Вероятность приращения плаценты повышается при распо­ложении ее в области .послеоперационного рубца или в местах, мало при­способленных для нидации яйцеклетки, например, в нижнем сегменте матки(placenta praevia), а также при пороках развития матки (пере городка при

двурогой матке), новообразованиях матки (подслизистые миоматозныеузлы). Приращение плаценты возможно также при снижении ферментатив­

ной ,активности базального слоя слизистой оболочки, препятствующей 'в­

норме внедрению ворсин в мышцу матки. Вместе с тем повышение протео­литической активности ворсин хорирна способствует прорастанию не толь­

ко всех слоев слизистой оболочки матки, но и мышечного слоя. '

Распознавание форм патологического прикрепления плацеfIТЫ возмож­но лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. Приналичии placenta adhaerens удается, как правило, рукой удалить все долиплаценты. При плаценте accreta/increta и percreta невозможно отделитьплаценту от стенки без нарушения целостности матки. Нередко истинноеприращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистоло­ гическом исследовании матки, удаленной в связи с гипотонией ее и мас­сивным кровотечением В'послеродовом периоде.

Существует связь нарушения отделения плаценты от плацентарной пло­щадки с особенностями строения и прикрепления ее к стенке матки. Дляотделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверх­ностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблю­дается при относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta mеm­branacia), незначительная толщина ее препятствует физиологическому отде­лению от стенок матки. Такие аномальные плаценты, как лопастные, раздельные, двухдоj;!евые или имеющие добавочные дольки (рис. 22.3), от­деляются от стенок. матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться мес­том прикрепления'плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низкомрасположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения пла­центы. Возникают также нарушения при расположении плаценты над мио­матозным узлом.

Клин.картина. харак-ся общими симпт.- отсутствием признаков отделения плаценты и кровотечения. Матка при этом пальпируется в виде большого круглого образования рав­номерной твердой консистенции. Общее состояние роженицы не меняется.

Билет №38.

Последовый период. Варианты отделения и выделения последа.