Способы выделения отделившегося последа.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено обычно на уровне пушш. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются п о с л е Д о-в ы М И С Х в а т к а м и. Начиная с первой посредовой' схватки отделяется плацента. Отделение плаценты про­исходит в губ'{атом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее при­крепления к маточной стенке (плацентарная площадка).

Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям в отличие от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над ЩIацен~~рной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к нарушению с'щIзи между ними и к разрыву маточно-пла­центарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацен­тарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентойи стенкой матки. Гематома способствует дальнейшей отслойкеплаценты, которая выпячивае1tя в сторону полости матки. Сокращенияматки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжестиплаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плацентыот стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и припотуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовойповерхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки назы­вается вариантом вьщеления последа по Шультце.

Наряду с описанным, чаще всего встречающимся вариантом отслойки и рождения последа наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется вьщелением последа по Дункану . Отделение пла­центы начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отtлаивая на своем пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацен­та полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краев которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращенной наружу матер'инской поверхностью. '

Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количе­ство теряемой при этом крови обычно не, превышает 500 мл (0,5 % массы тела). ' .

Остановку маточного кровотечения с' момента отделения плаценты от стенки матки обусловливает следующее:

1) смещение и деформация (скручивание, перегибы, растяжение) сосу­дов в результате сокращения мышцы матки, что является фактором меха­нической остановки кровотечения;

2) своеобразие структуры концевых участков артерий. При отделении плаценты разрыв маточных сосудов происходит на уровне сужения терми­нальных отделов артерий, спиральное строение которых дает им возмож­ность сокращаться и смещаться в более глубокие слои мышечной ткани, где они подвергаются дополнительному сдавливанию воздействуют на сокращ-ся матку.

3). тромбообразование, возникающее как следствие проявления защитных мех-мов орг-ма в ответ на травму тканей.

П о к а з а н и я м и к операции являются:

1. Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушенийотделения и вьщеления последа;

2. Задержка последа в полости матки свыше 30-40 мин даже в отсут­ствие кровотечения;

3. Задержка в полости матки частей плаценты.

Техника опера­ции. Ручное отделение пла­центы и выделение последапроводят под обезболиванием(см. Обезболивание родов). Про­ведение операции. без обезбо­ливания способствует развитиютравматического шока.

Положение беременной при этой операции на операци­онном столе такое же, как ипри других влагалищных опе­рациях.

Руки врача и наружные по­ловые органы женщины обра­батывают дезинфицирующимраствором. Прим'еняют сте­рильные перчатки.

После опорожнения моче­вого пузыря левой рукой разво­дят половые губы. Во влагали­ще вводят сложенную конусо­образно правую руку ("рука аку­шера"), после чего левую руку помещают на дно матки . "Внутреннюю" правую руку вводят в полость матки,

следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной по­верхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. "Наружной" (левой) рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площад­кой, где производится отслойка плаценты. .

При отделении плаценты правая рука может втягивать амниотичес­кие оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площад­кой. В результате этого отслойка плаценты про изводится рукой, одетой оболочками.

После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пу­повину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вслед­ствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Осталь­ная внутренняя поверхность матки гладкая.

При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.

В случае необходимости, если сократительная способность матки нару­шена, проводят наружно~внутренний массаж матки на кулаке. После сокра­щения матки руку из нее удаляют.

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из~за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экс­тирпацию матки.

В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом; назначают антибиотики, утеро­тонические препараты.

2. Разрывы матки. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Тактика.

Это нарушение целости стенок матки.