Аналептики.

Как подразделяются на группы аналептики по направленности действия на дыхательных центр.

Ø Средства, непосредственно активирующие центр дыхания.

Ø Средства, стимулирующие дыхание рефлекторно.

Ø Средства смешанного типа действия.

Побочные эффекты аналептиков: тошнота, рвота, мышечные подергивания, судороги.

32. Средства для предупреждения и купирования бронхоспазма.В обычных условиях тонус мышц бронхов поддерживается за счет холинергических нервов, возбуждение которых приводит к бронхоспастическому эффекту. Симпатическая иннервация отсутствует, но в бронхах есть неиннервируемые β_2-адренорецепторы. Их стимуляция приводит к бронходилятирующему эффекту. В процессе развития бронхоспастических состояний возникает гиперреактивность к действию разнообразных стимулов (аллергены, холод, стресс). В основе гиперреактивности лежит выделение медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены В₄,С₄ и др). Эти вещества вызывают бронхоспазм, отек слизистой бронхов, гиперсекрецию слизи. Это отягощает течение бронхоспазмов. Применяют:

1. Адренергические агонисты (адреналина гидрохлорид, Ephedrini hydrochloridi - порошок, табл. по 0,025 г, табл. по 0,002, 0,003 и 0,01 г (для детской практики), амп. по 1 мл 5% р-ра (для инъекций), изопреналин (изадрин), орципреналин (алупент).

2. Селективные b₂-адреномиметики

а) средней длительности действия (до 3-4 часов) - салбутамол;тербуталин;Fenoterolum - аэрозольные баллоны по 15 мл на 300 доз, в 1 дозе 0,0002 г;

б) длительного действия (до 10-12 часов) - сальметерол, кленбутерол.

3. Спазмолитики миотропного действия - теофиллин, эуфиллин.

а) препараты для купирования астматических приступов: аминофиллин (Euphyllinum) - порошок, табл. по 0,15 г, амп. по 1 мл 24% (в/м) и 10 мл 2,4% (в/в) р-ров;

б) препараты пролонгированного действия (теотард, теодур, теодур-24, эуфилонг и др.).

4. М-холиноблокаторы - ипратропия бромид (атровент), атропина сульфат, метацин.

5. Ингибиторы высвобождения медиаторов аллергии - кромоглициевая кислота и ее соли, Ketotifenum (задитен) - капс. и табл. по 0,001 г, сироп - в 1 мл 0,2 мг (100 мл - 20 мг); недокромил (тайлед).

6. Глюкортикостероиды

7. Другие средства лечения астмы (блокаторы кальциевых каналов, a-адреноблокаторы, антагонисты лейкотриенов, доноры окиси азота, метотрексат и др.).

Эфедрин – аналогичен адреналину. Стимулирует деятельность сердца, повышает артериальное давление, вызывает бронхолитический эффект (активация b₂- адренорецепторов бронхов и связанной с ними аденилатциклазы → ↑цАМФ → ↓Са⁺⁺ внутри клеток → снижение тонуса мышц. Также снижается высвобождение медиаторов воспаления), повышает перистальтику кишечника, расширяет зрачок, вызывает гипергликемию. По эффективности уступает адреналину. При повторном (10-30 мин) применении возникает тахифилаксия. Выражено стимулирующее влияние на ЦНС. Эффективен при приеме внутрь. Устойчив к МАО. Дезаминируется в печени. Часть (40%) выводится почками в неизмененном виде.

Изадрин – стимулирует преимущественно β –адренорецепторы. Увеличивает силу и частоту сердечных сокращений. Улучшает атриовентрикулярную проводимость. Повышает систолическое, понижает диастолическое давление. Среднее АД также снижается. Снижает тонус бронхов (при ингаляции - быстрый эффект длит-тью до 1 часа). Уменьшает тонус гладких мышц ЖКТ. ЦНС стимулирует. Гипергликемия меньше, чем при адреналине. Нежелательные эффекты – тахикардия, иногда аритмии, тремор, головная боль).

Сальбутамол, Фенотерол – тахикардия значительно менее выражена. Применяют ингаляционно. Способствуют отделению мокроты.

Сальметерол, Кленбутерол – эффект до 12 часов. Ингаляционно.

Атропина сульфат, Метацин – снижают высвобождение спазмогенных веществ из тучных клеток. Атропин – снижает тонус гладких мышц ЖКТ, желчных протоков и желчного пузыря, бронхов, мочевого пузыря, мидриаз, повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации, тахикардия, улучшает атриовентрикулярную проводимость, подавление секреции желез(ксерофтальмия, ксеродерма, изменение тембра голоса. Хорошо всасывается из ЖКТ. Метаболиты выводятся почками. Метацин – плохо проникает через ГЭБ – отсутствуют центральные эффекты. Бронхолитический эф-т более выражен.

Теофиллин – блокирует аденозиновые рецепторы -бронхолитический эффект и уменьшение высвобождения гистамина из тучных клеток. Снижает давление в малом круге кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках, мозге, стимулирует миокард, возбуждающе действует на ЦНС. Применяют для профилактики бронхоспазмов. Почти полностью всасывается из ЖКТ, метаболизируется в печени. Выделяется почками. Проходит через плаценту. Побочные эффекты – головные боли, головокружение, тошнота, рвота, задержка мочеиспускания, аритмии, возбуждение, бессонница, судороги.

Кромолин, Недокромил, Кетотифен – противоаллергические. Первые два блокируют поступление Са в тучные клетки - препятствует дегрануляции. Кетотифен напрямую стабилизирует мембрану клеток. Используют с профилактической целью. Побочные эффекты – возможна тромбоцитопения, седативный эффект.

При приеме глюкортикоидов возможно развитие кандидомикоза ротовой полости и глотки, кашель.

Антагонисты лейкотриенов – Зилеутин, блокаторы лейкотриеновых рецепторов – Зафирлукаст.

33. Отхаркивающие и муколитические средства.

1. Средства, облегчающие отхождение мокроты

а)рефлекторного типа действия - препараты термопсиса (Inf. herbae Thermopsidis - 1:300, 0,6-180 ml; ипекакуаны, истода, алтея, солодки;

б) прямого (резорбтивного) типа действия - калия йодид, натрия йодид, терпингидрат, фитопрепараты: трава чабреца, анисовое, эвкалиптовоемасла и др.;

2. Средства, уменьшающие вязкость и эластичность мокроты

а) синтетические муколитические препараты (Bromhexinum - табл. по 0,004 и 0,008 г; амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин)

б) протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин, химопсин.

Препараты термопсиса и ипекуаны вызывают раздражение рецепторов желудка, что рефлекторно повышает секрециюбронхиальных желез, повышается активность мерцательного эпителия, усиливаются сокращения мышц бронхов. Мокрота становится более обильной, менее вязкой, и отделение ее с кашлем облегчается. В высоких дозах вызывают рвоту.

Калия йодид и проч. – оказывают прямое воздействие на железы слизистой оболочки бронхов и усиливающие их секрецию.

Ацетилцистеин – разрывает дисульфидные связи протеингликанов, это вызывает деполимеризацию и разжижение мокроты,увеличение ее объема облегчает ее отделение. Ингаляционно, иногда – парентерально. Из ЖКТ всасывается полностью, но биодоступность низкая -10% - метаболизируется при прохождении через печень. Аналогичено Карбоцистеин.

Амброксол, Бромгексин – деполимеризация мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, что приводит к ее разжижению. Также увеличивается синтез сурфактанта. В итоге – облегчение выделения мокроты. Эф-т - через 30 мин и на 10-12 часов. Побочные – тошнота, рвота, аллергические реакции.

34. Противокашлевые средства.

1. Средства центрального действия

а) наркотические противокашлевые средства (Codeini phosphas - порошок; этилморфина гидрохлорид)

б) ненаркотические противокашлевые средства (глауцин, Oxeladini citras (тусупрекс, пакселадин) - табл., покр. обол., по 0,01 и 0,02 г)

2. Средства периферического действия (Prenoxidiazini hydrochloridum (Libexin) - табл. по 0,1 г; пронилид (фалиминт), бутамират (синекод);

3. Средства смешанного типа действия (битиодин).

Кодеин – угнетает центральные звенья кашлевого рефлекса в продолговатом мозге. Оказывает слабое болеутоляющее действие. При систематическом использовании – возможны запоры. Возможно привыкание и лекарственная зависимость.

Этилморфин – аналогичен по действию, но более активен.

Глауцин, Тусупрекс – избирательно угнетают кашлевой центр, не вызывают лекарственной зависимости. Хорошо преносятся. Глауцин может вызвать головокружение, тошноту.

Либексин – оказывает анальгезирующее действие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, некоторый бронхолитический эф-т. На ЦНС не влияет, лекарственная зависимость не возникает.

35. Средства, применяемые при отёке легких.

Наркотические анальгетики –морфин, фентанил –вызывают расширение периферических артерий и вен и соответственно уменьшают венозный возврат к сердцу. Это перераспределение крови приводит к снижению давления в малом круге кровообращения.

Ганглиоблокаторы (гегроний, пентамин), сосудорасширяющие средства миотропного действия (натрия нитропруссид), α-адреноболкаторы (фентоламин, аминазин) – понижают артериальное давление, значит, нормализуется общая гемодинамика, повышается эф-тивностьработы сердца, снижается давление в малом круге кровообращения. Транссудация из легочных капилляров снижается, а резорбция жидкости увеличивается.

Диуретики – Фуросемид, Кислота этакриновая – быстрые и эффективные, также и гипотензивная активность у них.

Этиловый спирт – для устранения пены в просвете альвеол.

Глюкокортикоиды.

Оксигенотерапия.

36. Средства, применяемые при сердечной недостаточности (общая характеристика).

1. Лекарственные средства с положительным инотропным эффектом (сердечные гликозиды, негликозидные кардиотоники (пиперидины, β-адреномиметики).

2. Лекарственные средства без положительного инотропного действия (Диуретики, вазодилятаторы, ингибиторы АПФ, вазодилятаторы артериальные, =//= венозные, β-адреноблокаторы в низких дозах.

Сердечные гликозиды. В основе – циклопентанпергидрофенантрен. Механизм: тормозят мембранную Na/Ca –АТФ-азу. СГ могут сами проникать в клетку в виде комплекса с фосфолипидами и ионами Са. В клетке происходит высвобождение Са и СГ, которые воздействуют на миофибриллы и повышают их чувствительность к Са. Отрицательные хроно-, дромотропное действие, положительные – ино-, батмотропное. Автоматизм повышают – возможны экстрасистолы. Повышение тонуса вагуса. На ЭКГ - укорочение Q-T, снижение S-T ниже изоэлект. линии, сглаживание T, увеличение P-P и P-Q. Систола укорачивается, диастола удлиняется, размеры сердца приближаются к норме, УО и МОК увеличиваются, ЧСС уменьшается, Давление приближается к норме (венозное снижается, артериальное – повышается), перфузия сердца улучшается, ОЦК снижается. Диурез нормализуется (повышается), как и функции других органов. При передозировке – ухудшение зрения, утомляемость, тошнота, рвота, диарея, возбуждение, галлюцинации, головная боль. Строфантин – начало действия через 5-10 мин. Максимальн. эф-т через 0,5-1,5 часа. t_1/2 – 8 ч. Из ЖКТ всасывается на 2-5%(т.е вводят внутривенно), связывается с белками на 5%. Выделяется в неизмененном виде. Дигоксин – нач. эф-та – ч-з 30 мин., max эф-т – 1-5 ч., t_1/2 – 36 ч. Из ЖКТ – 50-80%. В небольш. части метаболизируется. Дигитоксин - начало действия – 2 ч., max. эф-т - 4-12 ч. t_1/2 – 160 ч. Из ЖКТ – на 90-95%. Метаболизируется в печени. У СГ –выражена материальная кумуляция (см t_1/2 выше). Назначают при острой и ХСН, при аритмиях

II. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

1. Действующие 6-12 часов: каптоприл.

2. Действующие примерно 24 часа: лизиноприл, эналаприл, рамиприл, беназеприл, периндоприл, хинаприл.

3. Фармакологические эффекты. Влияние на постнагрузку (ОПСС), преднагрузку, давление в легочном круге, ЧСС и сердечный выброс. Влияние на процессы ремоделирования миокарда и смертность.

4. Терапевтическое применение: а) при хронической сердечной недостаточности, б) постинфарктном периоде для предупреждения гипертрофии миокарда.

III. Периферические вазодилататоры

1. Прямого миотропного действия:

а) венозные: изосорбида динитрат, молсидомин.

б) артериолярные: гидралазин, миноксидил;

в) смешанные: нитропруссид натрия

2. Блокаторы медленных кальциевых каналов - амлодипин, дилтиазем.

3. Адреноблокаторы: доксазозин, празозин - α-адреноблокаторы; карведилол – α, β-адреноблокатор.

4. Особенности фармакодинамики и применение

IV. Диуретики

V. Сердечные гликозиды (СГ)

1. Механизм влияния СГ на сократительную и биоэлектрическую функции сердца (силу и частоту сердечных сокращений, проводимость, возбудимость, автоматизм, биоэнергетику миокарда, вагусный тонус, чувствительность к симпатическим стимулам). Изменения ЭКГ под влиянием СГ.

2. Сущность терапевтического действия СГ при декомпенсации сердца (влияние на ударный и минутный объем крови, артериальное и венозное давление, скорость кровотока, диурез). Центральное действие СГ.

3. Препараты СГ

4.1. Быстрого и кратковременного действия – строфантин.

4.2. Средней продолжительности действия - дигоксин.

4.3. Длительного действия - дигитоксин.

5. Сравнительная фармакодинамика и фармакокинетика СГ - кардиотоническая активность, биодоступность, распределение, скорость наступления эффекта, продолжительность действия, кумуляция.

6. Побочное и токсическое действие СГ - аритмогенное действие, влияние на желудочно-кишечный тракт, нейротоксические эффекты, нарушения зрения. Лечение и профилактика интоксикации СГ (унитиол, калия хлорид, Na₂ ЭДТА, противоаритмические средства).

7. Факторы, повышающие токсичность СГ - гипокалиемия, алкалоз, гипоксия, гиперкальциемия, гипомагниемия, гипотиреоидизм, гипонатриемия, лекарственные препараты - верапамил, хинидин, кортикостероиды, тиазидные и петлевые диуретики.

VI. Другие инотропные средства (кардиостимуляторы)

1. b-Адреностимуляторы – допамин, добутамин, изопреналин.

2. Ингибиторы фосфодиэстеразы – веснаринон, амринон, препараты теофиллина (эуфиллин, теопек).

VII. Препараты с отрицательным инотропным действием,

применяемые при сердечной недостаточности

1. b-адреноблокаторы – соталол, метопролол.

VIII. Метаболические средства, применяемые при сердечной недостаточности (инозин, пиридоксин, анаболические стероиды)