Свертывание крови

По современным представлениям – свертывание крови – это цепная ферментная реакция. Все плазменные факторы находятся в крови в неактивном состоянии и обозначаются римскими цифрами (таблица №1). Активные формы маркируются добавлением к цифре буквы «а». Например, фактор II – протромбин, фактор IIа – тромбин. Многие прокоагулянты были открыты в 50-60 годы при исследовании больных с наследственными коагулопатиями, в связи с чем ряд факторов назван по фамилиям впервые выявленных носителей дефекта.

Таблица №1. Номенклатура плазменных факторов свертывания крови

Свертывание крови, как и активация тромбоцитов, начинается сразу после повреждения эндотелия и обнажения субэндотелиальных структур, которые ведут к контактной активации фактора Хагемана. Фактор XII может активироваться также в процессе протеолиза под влиянием калликреина, плазмина, эластазы (ферментная активация). Механизм свертывания от активации XII фактора до образования фактора Xа (активного) обозначается как внутренний, так как в нем участвуют лишь факторы, находящиеся в плазме. Этот механизм оценивается в лабораторных условиях тестом времени свертывания цельной крови или более чувствительными тестами – активированным частичным тромбопластиновым временем, ауто- и микрокоагуляционными тестами.

Другой механизм свертывания, обозначаемый как внешний, запускается тканевым тромбопластином. В плазме его предшественника нет. В кровь он может попадать по следующим причинам: а) травматизация и некроз тканей и сосудов, б) интенсивное движение жидкости из тканей в кровь – кровопотеря, обезвоживание, в) стаз крови, гипоксия, ацидоз, действие протеаз и токсинов на эндотелий (в эндотелии начинает синтезироваться тканевой тромбопластин) и др. Тканевый тромбопластин активирует фактор VII при участии ионов кальция, а затем происходит активация фактора X. В лабораторных условиях этот механизм оценивается протромбиновым тестом, в котором в цитратную плазму добавляется тканевой тромбопластин и кальций. Приведенное деление пусковых механизмов свертывания на внутренний и внешний условно, т.к. оба пути взаимодействуют друг с другом. Образованием активного фактора X заканчивается первая фаза свертывания (рисунок №5).

Вторая фаза – тромбинообразование. Под влиянием активированного фактора X протромбин превращается в тромбин (IIа).

Третья фаза – фибринообразование. Она подразделяется на два этапа: 1) ферментный – образование фибринмономеров, 2) неферментный – процесс полимеризации фибринмономеров в полимеры фибрина с дополнительной прошивкой их фактором XIII. В результате этого фибрин S (solubile), растворимый в 5М мочевине и 1% монохлоруксусной кислоте, превращается в нерастворимый фибрин I (insolubile).

На четвертом этапе, который уже не относится собственно к свертыванию, происходит ретракция кровяного сгустка и фибринолиз, необходимый для восстановления кровотока после остановки кровотечения.

Фибринолитическая система (фибринолиз – ферментная реакция, направленная на лизис фибрина и восстановления кровотока) включает: 1) плазминоген, который при активации трансформируется в плазмин (фермент, расщепляющий на фрагменты фибрин, фибриноген и ряд факторов свертывания), 2) активаторы плазминогена (например, XIIа, стрептокиназа), 3) ингибиторы фибринолиза.

К противосвертывающим механизмам относятся антитромбин III – кофактор гепарина, ингибитор почти всех ферментных факторов свертывания, в первую очередь II и X; белки S и С (витамин-К-зависимые антикоагулянты).

тромбоцитарный

гемостаз

Фактор