Гемофилия

Гемофилия относится к коагулопатиям – патологии, при которой кровоточивость связана с дефицитом или аномалией плазменных факторов свертывания. До 90% наследственных коагулопатий приходятся на гемофилию А (около 70%), болезнь Виллебранда (9-18%), гемофилию В (6-13%).

Гемофилия А наиболее распространенная наследственная коагулопатия, связанная с дефицитом коагулянтной части фактора VIII. Тип наследования гемофилии А и В рецессивный, связанный с Х-хромосомой (рисунок №7). Болеют лица мужского пола, женщины являются кондукторами, при этом у больного отца все мальчики будут здоровы, а все девочки будут кондукторами; у матери-носительницы патологического гена половина мальчиков будет больна и половина девочек будет кондукторами. Возможность рождения больной девочки скорее теоретическая, т.к. ее отец должен быть болен гемофилией, а мать должна быть кондуктором.

Гемофилия может в латентном виде передаваться по женской линии в течение ряда поколений. Кроме того, ген гемофилии является часто мутирующим. В связи с этим 25% случаев считаются спорадическими (вновь появившимися). Частота выявления гемофилии А составляет 0,5-1 случай на 10.000 новорожденных мужского пола.

Классификация. Различают гемофилию А (дефицит VIII фактора), гемофилию В (дефицит IX фактора) и гемофилию С (дефицит XI фактора). Степень тяжести определяют по уровню фактора (для гемофилии А уровень VIII фактора 0-1% - крайне тяжелая, 1-2% - тяжелая, 2-5% - средней тяжести, более 5% - легкая, более 15% - латентная). В норме уровень фактора 60-250%, у кондукторов – менее 50%.

Рисунок №7. Наследование гемофилии.

Патогенез. Геморрагические проявления при гемофилии связаны с дефицитом одного из трех факторов, участвующих во внутреннем механизме свертывания. В связи с тем, что нарушения касаются 1 фазы свертывания, а первичный гемостаз не нарушен, кровотечения после травм или операций отсрочены на несколько часов.

Начало проявлений гемофилии связано с активными движениями, поэтому диагноз впервые ставится обычно к концу первого года жизни, когда ребенок начинает вставать и ходить. Достаточно редко первые проявления гемофилии выявляются в период новорожденности и первом полугодии жизни, однако возможно кровотечение из пуповины или при прорезывании зубов, при проведении прививок или других инъекций.

Клиника. Наиболее характерным проявлением гемофилии являются гемартрозы. В раннем возрасте чаще поражаются голеностопные суставы, в более старшем – коленные, локтевые. Суставы увеличены в объеме, болезненны, кожа над ними гиперемирована, горячая, объем движений ограничен. Кровь внутри сустава не свертывается достаточно долго. Растянутая имбибированная гемосидерином синовиальная оболочка впоследствии легко травмируется суставными поверхностями. Гемартрозы рецидивируют, что приводит к развитию остеоартроза, а затем анкилоза. Прогрессирует региональная мышечная атрофия. В дальнейшем возможно развитие вторичного ревматоидного синдрома, который проявляется хроническим воспалительным процессом в мелких симметричных суставах с характерными биохимическими изменениями.

Второй по частоте симптом – гематомы: подкожные, меж-, внутримышечные. Они глубокие и болезненные, могут сдавливать сосуды и нервы, вызывать некрозы и параличи. Особенно опасными являются гематомы в области шеи, зева и глотки, которые могут вызывать стенозирование верхних дыхательных путей. Возможны кровоизлияния в другие полости (внутричерепные, внутриплевральные), в забрюшинное пространство. Посттравматические геморрагические проявления не соответствуют степени травмы.

Кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, гематурия) у детей в отличие от взрослых встречаются довольно редко. После травм, мелких операций (экстракция зуба) кровотечения длительные, обильные, отсроченные. С возрастом частота геморрагических эпизодов уменьшается, что связано с накоплением опыта избегать опасности.

Рисунок №8. Гемартроз при гемофилии.

Лабораторные данные. В анализе крови при гемофилии выявляется удлинение времени свертывания, возможна постгеморрагическая анемия. Нарушение внутреннего механизма свертывания определяется по тестам АЧТВ, АКТ (МКТ). Уровень антигемофильного фактора снижен. При невозможности определения уровня фактора проводят коррекционные пробы с учетом того, что в консервированной крови практически не содержится VIII фактор, в BaSO₄-плазме – нет IX фактора. Если свертывание крови больного не происходит при добавлении консервированной крови или крови больного гемофилией А – значит у него гемофилия А; если при добавлении крови больного гемофилией В или ВаSO₄-плазмы – значит гемофилия В).

BaSO₄-плазма, кровь консервированная кровь,

кровь больного исследуемого кровь больного

гемофилией В больного гемофилией А

(есть VIII, нет IX) (есть IX, нет VIII)

VIII+IX VIII+VIII IX+VIII IX+IX

гемофилия А гемофилия В гемофилия В гемофилия А

Рисунок №9. Коррекционные пробы при гемофилии.

Лечение. Длительность постельного режима зависит от выраженности геморрагического синдрома. Специальной диеты не требуется.

Основным методом лечения гемофилии является заместительная терапия препаратами, содержащими необходимые факторы. Следует помнить о том, что VIII фактор лабилен и не сохраняется в консервированной крови. Основным препаратом при гемофилии А является концентрат VIII фактора (Alphanate, Hemofil, Immunate, Koate и др. препараты). Эффективны также криопреципитат VIII фактора, свежезамороженная (антигемофильная) плазма. При этом препараты вводятся только внутривенно струйно. За единицу активности криопреципитата принимается то количество фактора VIII, которое содержится в 1 мл «усредненной» донорской плазмы. Препарат вводится 1-2 раза в сутки струйно, после быстрого размораживания при температуре тела. Для остановки или профилактики кровотечения при экстракции зубов, небольших травмах, гемартрозах необходимо повышение уровня фактора до 15-20% (доза препарата 10-15 Ед/кг), при более выраженной кровоточивости – выше 30-40% (доза 20-40 Ед/кг). При больших операциях, обширных травмах, продолжающемся кровотечении используют препараты в дозе 40-100 Ед/кг. Необходимая доза в единицах может быть рассчитана по формуле Д (ед) = К´М´НУ (К – коэффициент, М – масса больного, НУ – необходимый уровень фактора). При этом для детей с массой тела до 30 кг используют коэффициент 1,0, при массе больше 30 кг – коэффициент 0,7, при массе больше 60 кг – коэффициент 0,5. При гемофилии В эффективны препараты, содержащие IX фактор – Profilnine, AlphaNine, Immunine, PPSB и другие. Для профилактики инфицирования пациентов с гемофилией в крайнем случае используются вирусинактивированные или рекомбинантные препараты.

При гемартрозе необходима пункция сустава с удалением крови, которая остается жидкой, внутрисуставное введение 40-60 мг гидрокортизона, иммобилизация конечности на 2-3 дня. Охлаждать сустав противопоказано. В дальнейшем проводится массаж, ЛФК и физиотерапия под прикрытием заместительной терапии.

Осложнения – вторичный ревматоидный артрит, анкилозы; вирусный гепатит в связи с частыми переливаниями препаратов крови.

Детям с гемофилией противопоказаны аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты. Все препараты назначаются per os, при необходимости парентерального введения – внутривенно.