Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура (ТПП) – это геморрагический диатез, обусловленный снижением уровня тромбоцитов. Практически значимо снижение менее 100´10⁹/л, хотя кровоточивость появляется при уровне менее 50´10⁹/л, а угроза серьезных кровотечений – при уровне менее 30´10⁹/л. Частота выявления ТПП 1,5-2 на 100.000 детского населения.

Классификация. Тромбоцитопения может быть первичной и вторичной. Первичная является самостоятельным заболеванием, вторичная выявляется при лейкозах, гипопластических анемиях, системных заболеваниях. Среди форм ТПП выделяют иммунные и неиммунные. Иммунные ранее обозначались как идиопатическая ТПП, или болезнь Верльгофа. По характеру иммунных нарушений выделяют изо-, транс-, гетеро-, аутоиммунные тромбоцитопении. Изо- и трансиммунные формы почти исключительно встречаются в период новорожденности; аутоиммунная – чаще выявляется у взрослых, в педиатрии эта форма чаще встречается у девочек по сравнению с мальчиками (3:1), причем чаще в препубертатном и пубертатном возрасте. Гетероиммунная форма особенно часто встречается у детей 3-7 лет, без заметных различий по полу.

По течению выделяют острые (до 6 месяцев) и хронические ТПП, по периоду – криз, клиническая ремиссия, клинико-гематологическая ремиссия, по степени тяжести криза – легкая (только кожный геморрагический синдром), средней тяжести (умеренная кровоточивость, уровень тромбоцитов 50-100´10⁹ /л), тяжелая (длительные, обильные кровотечения, уровень тромбоцитов <30´10⁹ /л).

«Влажной» тромбоцитопеническая пурпура называется при наличии кровотечения, если же кровотечений нет – пурпура «сухая».

Патогенез. Изоиммунная форма связана с несовместимостью матери и ребенка по тромбоцитарным антигенам, а трансиммунные возникают у новорожденного вследствие проникновения через плаценту антител от матери с ТПП. При аутоиммунной форме антитела вырабатываются к собственным неизмененным тромбоцитам (эта форма чаще встречается у взрослых). Возникновение гетероиммунной формы связано с нарушением антигенной структуры тромбоцитов вирусами, лекарствами, прививочным материалом, которые, являясь гаптенами, вызывают выработку антитромбоцитарных антител с образованием иммунных комплексов. Происходит повышенное разрушение тромбоцитов, развивается тромбоцитопения. Кровоизлияния диапедезные и вследствие повышенной ломкости сосудов. Тип кровоточивости петехиально-пятнистый (микроциркуляторный).

Клиника. При гетероиммунной форме заболевание начинается остро – на 3-7 день после перенесенной вирусной инфекции, приема лекарств, прививок. Основные клинические проявления – геморрагическая сыпь и кровотечения. На коже и слизистых появляются петехии и различного размера экхимозы, что характеризует полиморфизм сыпи. Кроме того сыпь полихромна. Различный цвет экхимозов – от красновато-синего до желтого – обусловлен различной давностью возникновения элементов сыпи. Сыпь асимметрична, элементы располагаются поверхностно и поэтому безболезненны. Кровоизлияния возникают спонтанно, достаточно часто ночью. При наличии в анамнезе травмы отмечается несоответствие геморрагического синдрома травме. Кровоизлияния во внутренние органы, в мозг отмечаются достаточно редко.

При влажной пурпуре возникают кровотечения – носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные, почечные. При травме, экстракции зуба кровотечения возникают сразу же. При общем обследовании изменений со стороны внутренних органов, как правило, нет. Спленомегалия для первичной ТПП не характерна. Увеличение селезенки, как правило, говорит о симптоматической тромбоцитопении. Выявляются положительные эндотелиальные пробы.

Лабораторные данные. В анализе крови определяется выраженная тромбоцитопения до единичных ´10⁹/л клеток. При кровотечении возможна постгеморрагическая анемия. Увеличена длительность кровотечения, снижена ретракция кровяного сгустка. Время свертывания не изменено. Для дифференциальной диагностики с гипопластической анемией, лейкозом проводят исследование костного мозга. Количество мегакариоцитов в костном мозге обычно нормальное или увеличено, что свидетельствует о раздражении данного ростка гемопоэза. Их количество может быть снижено при выработке антител именно против мегакариоцитов.

Рисунок №6. Геморрагическая сыпь при тромбоцитопении.

Для гетероиммунной ТПП характерно спонтанное купирование геморрагического синдрома и восстановление количества тромбоцитов в сроки от нескольких дней до 2-3 месяцев.

Осложнения – постгеморрагическая анемия, кровоизлияния в мозг.

Лечение. Длительность постельного режима у детей с ТПП обусловлена выраженностью геморрагического синдрома. Специальной диеты не требуется. В основном при гетероиммунной ТПП используются гемостатики.

Ангиопротекторы – этамзилат натрия (дицинон) 0,25-0,5´3 раза в день, витамин С, аскорутин в дозах, в 2-4 раза превышающих физиологическую потребность.

Ингибиторы фибринолиза – S-АКК (суточная доза 0,1-0,2 г/кг за 3-4 приема), ПАМБА (амбен). Препараты этой группы противопоказаны при гематурии!

Другие гемостатики – адроксон, лагохилус (таблетки с экстрактом растения зайцегуб). Фитотерапия – тысячелистник, крапива, шиповник.

Гормональная терапия. Преднизолон назначают только при глубокой тромбоцитопении, влажной форме пурпуры, при выраженном геморрагическом синдроме; сыпи в области грудной клетки, шеи, лица, кровоизлиянии в сетчатку (опасность кровоизлияния в мозг). Доза 3-5 мг/кг на 3-5 дней с отменой еще за 3-5 дней.

Аутоиммунная ТПП у детей в последние годы стала встречаться значительно чаще. Имеет обычно хроническое течение. Одним из основных препаратов в лечении является преднизолон (в суточной дозе 2 мг/кг и более с постепенной отменой при достижении эффекта). Реже используются иммунодепрессанты, в т.ч. препараты рекомбинантного интерферона. У гормонорезистентных больных эффект дают внутривенные введения высокодозного иммуноглобулина G (за счет образование антиантител). Спленэктомия производится по жизненным показаниям. Трансфузии тромбомассы не используются, т.к. повышают уровень тромбоцитов лишь на несколько часов, оказывают иммунизирующее действие и ухудшают дальнейшее течение заболевания.

Для местной остановки кровотечения используются: тиссукол, гемостатическая губка, целлюлоза, тромбин, S-АКК, гемофобин, перекись водорода и др.

При ТПП противопоказаны аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатии – группа заболеваний, при которых кровоточивость обусловлена качественной неполноценностью тромбоцитов при их нормальном или субнормальном количестве. Тип кровоточивости при тромбоцитопатиях петехиально-пятнистый. Качественные аномалии тромбоцитов связаны чаще с нарушением их агрегации, только при двух редких заболеваниях – болезни Виллебранда и тромбоцитодистрофии Бернара-Сулье – нарушена адгезия тромбоцитов к стеклу и коллагену.

Все тромбоцитопатии делятся на врожденные и приобретенные. Среди наследственных дизагрегационных тромбоцитопатий выделяют формы с сохраненной реакцией высвобождения (тромбастения Гланцмана, эссенциальная атромбия, аномалия Мея-Хеглина) и с ее нарушениями. Ряд тромбоцитопатий характеризуется дефицитом в тромбоцитах гранул и их компонентов – болезни недостаточного пула хранения (синдром серых тромбоцитов, TAR-синдром) или нарушением их высвобождения, что приводит к отсутствию второй волны агрегации (аспириноподобный синдром). Некоторые тромбоцитопатии связаны с мембранными аномалиями (тромбастения Гланцмана, эссенциальная атромбия, аномалия Бернара-Сулье).

Выявление кровоточивости у родственников, появление геморрагического синдрома в раннем возрасте указывают на наследственный характер тромбоцитопатии. При приобретенных формах в анамнезе имеется связь с каким-либо заболеванием (гемобластозы, В₁₂-дефицитная анемия, уремия) или с приемом лекарств, влияющих на агрегацию тромбоцитов (аспирин, карбенициллин).

Клиника практически не отличается от тромбоцитопении: на коже периодически появляются петехии и экхимозы, положительны пробы на ломкость сосудов. Кровотечения чаще носовые, маточные.

Лабораторные данные. В анализе крови нормальное количество тромбоцитов, увеличена длительность кровотечения. Следует помнить, что возможно сочетание тромбоцитопении и тромбоцитопатии, когда кровоточивость возникает при умеренном снижении уровня тромбоцитов. Снижена ретракция кровяного сгустка. Увеличено время ГАТ.

Лечение. Режим – в зависимости от тяжести состояния. Диета с исключением уксуса и консервов с использованием салицилатов. Гемостатики – S-аминокапроновая кислота, ПАМБА, дицинон, адроксон.

Тромбастения Гланцмана. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Характерно отсутствие обеих волн агрегации тромбоцитов при воздействии АДФ, адреналина, тромбина, резкое ослабление реакции на коллаген (хотя адгезивность к коллагену сохранена, но она не подкрепляется дальнейшей агрегацией). Содержание в тромбоцитах АДФ, АТФ, серотонина, адреналина, фактора 3 нормальное. Количество тромбоцитов нормальное или субнормальное. Ретракция кровяного сгустка снижена.

Эссенциальная атромбия. По типу наследования, клинике, основным параметрам дисфункции тромбоцитов практически не отличается от тромбастении Гланцмана. Основное различие в том, что при тромбастении тромбоциты полностью нечувствительны к АДФ, а при эссенциальной атромбии чувствительность снижена. В отличие от тромбастении тромбоциты при эссенциальной атромбии хорошо закрепляются на волокнах фибрина и всегда дают нормальную ретракцию сгустка.

Аномалия Мея-Хеглина.Тип наследования аутосомно-доминантный. Характерно нарушение созревания и аномалия мегакариоцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Тромбоциты резко увеличены в размерах (более 7 мкм в диаметре), число их чаще всего снижено. Тромбоцитопения обусловлена недостаточной продукцией их в костном мозге. Для болезни патогномоничен наследственный дефект нейтрофилов, маркером которого являются тельца Деле (специфические включения в цитоплазму). Геморрагический синдром выражен слабо и обычно коррелирует с тромбоцитопенией, а не с нарушением функции тромбоцитов. Нарушение функции может проявляться снижением коллаген-агрегации (не у всех больных).

Болезнь Виллебранда. Тип наследования аутосомно-доминантный. Дисфункция тромбоцитов носит вторичный характер и обусловлена плазменным дефектом – дефицитом фактора Виллебранда (VIII:ФВ). Снижена адгезия тромбоцитов к стеклу и коллагену, нарушена ристоцетин-агрегация. Реакция высвобождения не нарушена.

Тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье. Тип наследования аутосомно-рецессивный. В крови обнаруживаются мегатромбоциты. Резко снижена адгезия тромбоцитов к стеклу и соединительной ткани при нормальной реакции высвобождения, резко снижена ристоцетин-агрегация. Тяжесть геморрагического синдрома не зависит от степени тромбоцитопении (она обычно не выражена), а связана с процентным содержанием аномальных (гигантских) тромбоцитов.

Синдром Вискотта-Олдрича. Тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Болеют только мальчики. Заболевание характеризуется сочетанием геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией и тромбоцитопатией, повышенной восприимчивостью к инфекциям за счет иммунной неполноценности, ранним возникновением экземы. Тромбоцитопения связана с недостаточной продукцией клеток в костном мозге. Количество мегакариоцитов снижено, диаметр тромбоцитов уменьшен. Нарушена адгезия к коллагену, АДФ-, адреналин-, коллаген-агрегация. Снижен пул хранения, нарушена реакция высвобождения. Снижена ретракция кровяного сгустка. Прогноз неблагоприятен, чаще дети погибают до 3 лет.