Геморрагическая болезнь новорожденных

Геморрагическая болезнь новорожденных ( ГрБН ) связана с глубокой депрессией К-витаминзависимых факторов II, VII, Х и IХ, возникает, как правило, на 2-й - 4-й день жизни, проявляясь генерализованной кровоточивостью. Частота встречаемости геморрагической болезни новорожденных составляет 0,25-0,5% среди вcех новорожденных детей. За рубежом после повсеместного введения в клиническую практику витамина К сразу после рождения частота ее снизилась до 0,01% и менее. Различают три формы настоящего заболевания: раннюю (в первые 24 часа жизни), классическую (1-7 день) и позднюю (2-8 недели жизни). Первое описание ГрБН принадлежит C. W. Towsent (1891). Этиология болезни оставалась неизвестной до 1937 г., когда K.Brinkhouse с соавт. впервые установили, что при ГрБН имеется гипопротромбинемия. H. Dam и соавт. (1962) связали ГрБН с дефицитом витамина К.

Патогенез. Установлено, что витамин К участвует лишь в конечном этапе синтеза факторов II, VII, X, и IX – карбоксилировании остатков глутаминовой кислоты в молекулах этих факторов. Эти карбоксилированные факторы способны взаимодействовать с кальцием и участвовать в свертывании крови. В литературе незавершенные предшественники факторов получили название PIVKA.

К-витаминная недостаточность у новорожденных связывается с низким трансплацентарным транспортом этого витамина, малым содержанием его в грудном молоке, а также с отсутствием микрофлоры в кишечнике. Значительное влияние на содержание в крови витамин К-зависимых факторов оказывают, по мнению Л.З. Баркагана, сроки перевязки пуповины и время первого прикладывания ребенка к груди. Известно, что к гиповитаминозу К у новорожденных приводит назначение беременной антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумарина), противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин и др.), больших доз антибиотиков широкого спектра действия, а также гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов, гепатопатии и энтеропатии у матери и недоношенность ребенка. В то же время у ряда доношенных новорожденных выявить провоцирующие факторы не удается. Поэтому Американская академия педиатрии в 1960 году рекомендовала сразу после рождения всем детям вводить витамин К. Парентеральное введение витамина К в дозе 1 мг уже через несколько часов приводит к резкому повышению витамин К-зависимых факторов свертывания крови.

Ранняя форма геморрагической болезни новорожденных обычно связана с лекарственной терапией матери. Вместе с тем, геморрагический синдром в первые сутки жизни может быть обусловлен не только дефицитом витамина К. Ацетилсалициловая кислота или индометацин, получаемые матерью непосредственно перед родами, также могут вызвать кровоточивость у новорожденного. Этот эффект обусловлен ингибирующим влиянием названных препаратов на функциональную активность тромбоцитов плода.

Поздняя ГрБН была впервые идентифицирована в 70-х годах, когда было обращено внимание, что у детей ( до 2-х месяцев жизни), находящихся на естественном вскармливании, различные болезни чаще осложняются внутричерепными геморрагиями и другими проявлениями повышенной кровоточивости, чем у искусственников. Обращено внимание на то, что большинство детей с поздней геморрагической болезнью не получали витамина К в роддоме. Частота поздней ГрБН составляет 1: 1200 и 1: 1700 по данным зарубежных авторов. Провоцирующими факторами для клинического развития этой формы ГрБН могут быть: длительная диарея, атрезия желчевыводящих путей, гепатит и другие виды холестатических желтух, кистофиброз поджелудочной железы, массивная антибиотикотерапия, дефицит альфа-1-антитрипсина, абеталипопротеинемия, целиакия.

Клиника.

Ранняя ГрБН может начаться уже внутриутробно. При рождении у ребенка обнаруживаются кожные геморрагии, кефалогематома или внутричерепные кровоизлияния. В переходе К-витаминдефицита в геморрагический синдром провоцирующую роль играют тяжелая гипоксия и родовой травматизм. Как проявления ранней ГрБН возможны и легочные кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы и мелена.

Классическая ГрБН. Проявляется генерализованной кровоточивостью, возникающей на 2-5 день жизни. Характерен смешанный микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости. Наиболее патогномоничны желудочно-кишечные кровотечения – кровавая рвота и мелена, которые в ряде случаев могут приводить к тяжелой анемии, гиповолемии, коматозному состоянию, шоку. Мелена – кишечное кровотечение, диагностируется по обнаружению на пеленке вокруг каловых масс розового ободка крови. Причина мелены – множество мелких язвочек на слизистой оболочке желудка и тонкой кишки, в генезе которых ведущую роль играет избыток у новорожденного глюкокортикоидов как результат родового стресса, ишемия желудка и кишки. Определенную роль в генезе мелены и кровавой рвоты играют повышенная кислотность желудочного сока и рефлюкс-эзофагит.

Наиболее опасны кровоизлияния в мозг и надпочечники с развитием неврологической симптоматики и симптомов острой надпочечниковой недостаточности. Возможно развитие пупочных и носовых кровотечений. Множественных кровоизлияний в кожу и подкожную клетчатку разной локализации и величины, геморрагии во внутренние органы.

Поздняя ГрБН. Клиническими проявлениями поздней ГрБН могут быть обширные кожные экхимозы, внутричерепные кровоизлияния, мелена, метроррагии.

Диагностика. Геморрагическая болезнь новорожденных развивается при отсутствии других фоновых заболеваний; у детей, не вызывающих тревоги у неонатологов. Следует отметить, что при глубокой недоношенности, инфекции, респираторном дистресс-синдроме проявления кровоточивости связаны с ДВС-синдромом, сочетающимся с гипопродукцией К-зависимых факторов, а не с собственно с ГрБН. Обращают внимание на отсутствие кровоточивости у других членов семьи. Важно различать синдром заглоченной крови в родах и при сосании от ГрБН. При прохождении через родовые пути может произойти заглатывание материнской крови, которая попадает затем в рвотные массы и стул ребенка. При сосании из трещин сосков молочной железы так же может попасть кровь матери в рвотные массы ребенка. Поэтому важно тщательно собрать анамнез: были ли разрывы у матери, эпизиотомия и осмотреть ее молочные железы. Различать кровь ребенка и матери помогает и тест Апта: рвотные массы и выделения из кишечника разводят водой до образования розового цвета раствора, затем центрифугируют. 5 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора едкого натрия. Если цвет не меняется, это говорит о наличии в исследуемой жидкости крови ребенка, содержащий фетальный, резистентный к щелочам, гемоглобин. Гемоглобин взрослого меняет цвет раствора на коричнево-желтый. Лабораторное распознавание ГрБН базируется на выявлении у больных комплексного дефицита факторов II, VII, IX и X без каких-либо других нарушений гемостаза. Чаще всего показания протромбинового теста бывают ниже 10%, а протромбиновый индес ниже 40%

Дифференцировать ГрБН следует в первую очередь с ДВС-синдромом и тромбоцитопеническими геморрагиями. Эти различия базируются на критериях, представленных в таблице.

Таблица №3. Дифференциальная диагностика трех видов кровоточивости у новорожденных

От наследственного дефицита факторов VIII, IX ( гемофилии А и В) ГрБН отличается нарушением показаний как протромбинового, так и микрокоагуляционного тестов, тогда как при гемофилиях значительно удлиняется время свертывания только в микротестах, а протромбиновый тест остается таким же, как и у здоровых новорожденных, т.е. имеет место изолированный дефект лишь внутреннего звена коагуляции.

Лечение. Лечение геморрагической болезни у новорожденных требует, как правило, неотложных мероприятий. Если у ребенка отсутствует рвота, то возможно кормление сцеженным молоком матери в возрастных дозировках. Необходимо выявить и оценить степень нарушений со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушения микроциркуляции. Ребенка обязательно надо согреть грелками или поместить в кувез, подать увлажненный и подогретый кислород. При наличии симптомов гиповолемии и для обеспечения немедленного гемостатического эффекта необходимо наладить инфузию свежезамороженной плазмы и одновременно ввести в вену 3-5 мг викасола (водорастворимый витамин К). Введение плазмы необходимо, так как действие препаратов витамина К начинает проявлятся только через 6-8 часов после введения и достигает достаточной выраженности через 18-24 часа. Викасол следует вводить дважды с интервалом 12 часов. Доза для доношенных детей – 5 мг, а для недоношенных – 2-3 мг. Высокие дозировки викасола (более 10 мг) или длительное его назначение опасны из-за возможности образования в эритроцитах телец Гейнца, развития гипербилирубинемии. Даже в упомянутых дозах викасол может увеличить интенсивность желтухи за счет усиления гемолиза. Витамин К₁ таких осложнений не вызывает.

Местная терапия заключается в применении per os 0,5% раствора натрия гидрокарбоната по 1-ой чайной ложке 3 раза в день и раствора тромбина в эпсилон-аминокапроновой кислоте также внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день. Для этого ампулу сухого тромбина растворяют в 50 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты и добавляют 1 мл 0,025% раствора адроксона. Запрещается проводить промывание желудка или делать клизмы, так как при этом может произойти отмывание тромбоцитарных тромбов со слизистой оболочки.

При обильном или повторном кровотечении с явлениями постгеморрагической анемии проводят заместительную терапию. В неонатологии используются малообъемные трансфузии эритроцитов (эритроцитная масса, отмытые эритроциты). Наиболее значимым лабораторным показателем, определяющим необходимость заместительной гемотрансфузии, является гематокрит (а не уровень гемоглобина и количество эритроцитов). Этот показатель максимально коррелирует с объемом циркулирующих эритроцитов. Гемотрансфузия показана при показателе гематокрита менее 0,4, кровопотере более 10% объема циркулирующей крови или при наличии клинически выраженных признаков тяжелой анемии. Расчет объема эритроцитарной массы для гемотрансфузии в мл производится по следующей формуле:

V = (Hb₁ – Hb₂) x 0,6 x m : 2, где

Hb₁ – желаемый уровень гемоглобина (г/л),

Hb₂ – уровень гемоглобина больного (г/л),

m – масса тела (кг).

Рекомендуемая литература:

1. Баркаган Л.З. Нарушение гемостаза у детей.- М.: Медицина, 1993.- 176 с.

2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы.- М.: Медицина, 1988.- 526 с.

3. Гематология детского возраста/ под ред. Н.А.Алексеева.- С.-Пб.:Гиппократ, 1998.- 544 с.