Система гемостаза у новорожденных

В раннем неонатальном периоде система гемостаза претерпевает быстрые и значительные изменения, которые признаны физиологическими, так как встречаются у всех новорожденных. Однако, на фоне различной патологии, свойственной этому периоду жизни детей, названные сдвиги легко могут усугубляться и становиться важным патогенетическим звеном геморрагических и тромботических осложнений.

Количество тромбоцитов в крови у доношенных новорожденных не отличается от содержания у детей в более старшем возрасте и составляет 150-400х10⁹/л. Резистентность капилляров у здоровых доношенных детей остается нормальной, в то время как у недоношенных при ряде патологических состояний определяется ее функциональное снижение, что связано с гипоксией, гиперкапнией, ацидозом и нарушениями гемостаза. Длительность кровотечения и ретракция кровяного сгустка у новорожденных не отличаются от нормальных показателей взрослых. В то же время агрегационная способность тромбоцитов у детей в раннем неонатальном периоде снижена. Эту особенность следует учитывать, так как порог критического снижения этих клеток, при котором возможно развитие геморрагий у новорожденных, намного выше, чем у детей более старшего возраста, особенно при развитии ДВС-синдрома. Кроме того, эту особенность надо иметь ввиду и при назначении препаратов витамина К, которые снижают функциональную активность тромбоцитов.

В плазме крови у новорожденных детей обнаруживается выраженная гипокоагуляция, обусловленная дефицитом ряда плазменных факторов свертывания. В цельной крови у тех же детей сразу после рождения выявляется нормо- и даже гиперкоагуляция. Этот феномен образно назван “парадоксальной гиперкоагуляцией” и связан со снижением уровня антитромбина III у детей этого возраста. По мнению Л.З.Баркагана это несоответствие говорит о том, что в гемостатическом балансе новорожденных особенно важна роль клеток крови, в частности физиологического гемолиза.

В раннем неонатальном периоде выявляется глубокий дефицит некоторых плазменных факторов свертывания: уровень ХI фактора составляет 20-50% от нормы взрослого, а ХII фактора – 20-70%. По данным литературы содержание в плазме факторов VI и V не отличается от их уровня у детей старшего возраста и взрослых. Содержание фактора I (фибриногена) в крови доношенных и недоношенных детей нормально или субнормально. В 1 сутки активность факторов противосвертывающей системы также может быть снижен. У здоровых новорожденных детей уровень антитромбина III в плазме снижен до 50-60% и возвращается к норме взрослых к 6-месячному возрасту. Существенно снижен (до 40-50%) и уровень протеинов С и S. Эти данные свидетельствуют о склонности новорожденных к тромбозам.

Фибринолитическая система в периоде новорожденности также имеет свои особенности. Содержание плазминогена снижено до 40-50%. Уровень активаторов плазминогена у детей первой недели жизни повышен, содержание антиплазминов нормально. Активация фибринолиза особенно выражена в первые минуты после рождения, что возможно связано с поступлением в кровоток из легких значительных количеств плазминогена и его активаторов. Выраженное влияние на активацию фибринолитической системы влияет время перевязки пуповины. При отсроченной перевязке пуповины через 3-5 минут после рождения, активация фибринолиза обнаруживается у 81% новорожденных, тогда как при ранней перевязке – лишь у 3%.

Наиболее изучена и характерна для периода новорожденности депрессия К- витаминзависимых факторов - II, V, Х и IХ, синтезирующихся в нормальных условиях гепатоцитами. С этим связано удлинение протромбинового времени, отражающее суммарно степень дефицита факторов VII, Х и V, а также коагуляционных показателей (ТВ и МКТ). Наиболее выражен этот сдвиг на 3-6 день после рождения – в 1,5-2 раза. Содержание фактора II (протромбина) в плазме крови к моменту рождения составляет 30-70%, фактора VII –35-85%, фактора Х –30-50%, фактора IХ не более 20-40%. В последующие 5 дней концентрация этих факторов еще больше снижается с достижением минимума на 3-5 день. К 8-му дню жизни новорожденных содержание факторов протромбинового комплекса достигает уровня 1-го дня, а повышение до принятых нормальных показателей происходит к 2- месячному возрасту.

У недоношенных новорожденных описанные особенности гемостаза еще более выражены, чем у детей, рожденных в срок. Эти сдвиги обусловливают меньшую устойчивость системы гемостаза, значительно большую частоту развития как кровоточивости, так и внутрисосудистого свертывания крови в этой группе новорожденных детей. Практически любая патология, наблюдающаяся у недоношенных, может осложниться кровоточивостью или ДВС-синдромом. К таким нарушениям могут привести сама глубокая недоношенность, гипоксия, ацидоз, сепсис, тяжелый резус-конфликт, РДС и др.

Дети, родившиеся от матерей с сахарным диабетом, тяжелыми гестозами, в асфиксии, с полицитемией, особенно если им поставлены сосудистые катетеры, имеют тенденцию к развитию микросгустков, тромбозов из-за сгущения крови, ее гипервязкости и гиперкоагуляции, повышенной агрегационной активности тромбоцитов и нарушения свойств эндотелия сосудов.

Таким образом, в раннем неонатальном периоде дети склонны как к тромботическим, так и геморрагическим осложнениям. Сочетание тромбозов и кровоточивости типично для синдрома диссеминированого внутрисосудистого свертывания (ДВС), к которому и предрасположены новорожденные вследствие упомянутых выше особенностей системы гемостаза.