Медико-психолого-педагогичесический подход к проблеме общего недоразвития речи у детей

Прежде, чем приступить к рассмотрению проблемы общего недоразвития речи, необходимо дифференцировать само понятие «ОНР». Вопросы отграничения общего речевого недоразвития от временных обратимых состояний, трактуемых обычно как задержки речевого развития, неодинаково разреша­ются различными исследователями. Некоторые авторы, понимая под общим недоразвитием речи недостаточную сформированность всех языковых систем, включают в это понятие и более обратимые состояния. Однако диа­лектический подход к проблеме речевых нарушений у детей делает необходимым разграничение различных на­рушений речевого развития прежде всего в зависимости от динамики их проявления и преодоления. Наблюдения показывают, что часть детей, имеющих на определенном возрастном этапе несформированность всех сторон речи, при проведении систематических логопедических заня­тий могут полностью преодолеть свой речевой дефект и в дальнейшем успешно обучаться в массовой школе. Дру­гая же часть детей, имевших в дошкольном возрасте сход­ные речевые нарушения, даже после систематических ло­гопедических занятий в ряде случаев оказываются не в состоянии полностью преодолеть свою речевую недоста­точность и в дальнейшем, обучаясь в условиях специаль­ной школы для детей с речевыми расстройствами, про­должают иметь в течение ряда лет выраженные речевые нарушения. Вероятно, механизмы возникновения и структура речевой недостаточности не одинаковы у детей, имевших в младшем дошкольном возрасте внешне сходные речевые дефекты, но различную динамику пос­ледующего формирования речи. Из этого следует, что как в практическом, так и в теоретическом отношении целесообразно выделение более обратимых состояний в особую группу речевых расстройств^[36].

Прежде всего необходимо отграничивать общее не­доразвитие речи от задержки темпа ее формирования. Такая необходимость обычно возникает в младшем до­школьном возрасте, когда отмечаются позднее начало речи и замедленный темп ее развития. Наиболее точное разграничение этих состояний возможно в процессе обучающего логопедического воздействия. Одним из важных диагностических критериев является возмож­ность усвоения ребенком грамматических норм родного языка. Как уже отмечалось выше, на первом уровне ре­чевого развития ребенок с общим недоразвитием речи почти полностью не понимает грамматических измене­ний слов. При задержке темпа речевого развития ре­бенок часто достаточно хорошо понимает обращенную речь, в том числе и значение грамматических изменений слов; у него отсутствуют смешения в понимании зна­чений слов, имеющих сходное звучание. В ходе станов­ления речи при задержке темпа речевого развития от­сутствуют нарушения структуры слов и аграмматизм, столь характерные и стойкие для детей с общим недо­развитием речи.

Таким образом, развитие речи ребенка при задержке речевого развития отличается от нормального только сво­ими темпами, закономерности же формирования лексико-грамматических структур в импрессивной и экспрессивной речи соответствуют нормальному онтогенезу.

С медицинской точки зрения можно выделить следующие причины речевой патологии.

1. Внутриутробная патология (тяжелый токсикоз при беременности, вирусные и эндокринные заболевания матери, интоксикации, травмы, несовместимость крови по резус-фактору). На поздних стадиях беременности патологические воздействия ведут не к пороку развития, а к задержке созревания нервной системы.

2. Патология во время родов (родовая травма, асфиксия), которые приводят к внутричерепным кровоизлияниям. Эти кровоизлияния могут захватывать речевые зоны коры головного мозга обширно (тогда возникает системное недоразвитие речи) или локально, что приводит к нарушению одной из сторон речи.

3. Различные заболевания в первые годы жизни ребенка – вирусные, инфекционные, соматические, что приводит к ослаблению или замедлению деятельности процессов коры головного мозга; травмы головного мозга.

4. Наследственные факторы имеют определенное значение, но значительно меньшее, чем при других нарушениях. Часто они являются предрасполагающими и реализуются в речевую патологию в сочетании с другими, даже незначительными факторами.

5. Различные неблагоприятные влияния окружающей среды: отсутствие, недостаточность или дефектность речевого окружения, общения, эмоционального контакта в период созревания речевой системы ребенка (нарушения речи у родителей, глухие родители у слышащих детей; острые или длительные психотравмирующие ситуации; частые длительные госпитализации детей).

Каждая из названных причин, а нередко и их сочетание могут вызвать нарушения различных сторон речи.

Специальные исследования детей с ОНР^[37] показали клиническое разнообразие проявлений общего недораз­вития речи. Схематично их можно разделить на три ос­новные группы.

У детей первой группыимеют место признаки лишь общего недоразвития речи, без других выраженных нарушений нервно-психической деятельности. Это неосложненный вариант общего недоразвития речи. У этих детей отсутствуют локальные поражения центральной нервной системы. В их анамнезе нет четких указаний на выраженные отклонения в протекании беременности и родов. Лишь у одной трети обследуемых при подробной беседе с матерью выявляются факты нерезко выражен­ного токсикоза второй половины беременности или не­длительной асфиксии в родах. В этих случаях часто можно отметить недоношенность или незрелость ребенка при рождении, его соматическую ослабленность в первые месяцы и годы жизни, подверженность детским и про­студным заболеваниям.

В психическом облике этих детей отмечаются отдель­ные черты общей эмоционально-волевой незрелости, сла­бая регуляция произвольной деятельности.

Отсутствие парезов и параличей, выраженных под­корковых и мозжечковых нарушений свидетельствует о сохранности у них первичных (ядерных) зон речедвигательного анализатора. Отмечаемые же малые невроло­гические дисфункции в основном ограничиваются нару­шениями регуляции мышечного тонуса, недостаточно­стью тонких дифференцированных движений пальцев рук, несформированностью кинестетического и динами­ческого праксиса. Это преимущественно дизонтогенетический вариант общего недоразвития речи.

Несмотря на отсутствие выраженных нервно-психи­ческих нарушений в дошкольном возрасте, дети этой группы нуждаются в длительной логопедической коррекционной работе, а в дальнейшем – в особых условиях обучения. Практика показывает, что направление детей с нерезко выраженными речевыми нарушениями в мас­совую школу может привести к возникновению вторич­ных невротических и неврозоподобных расстройств.

У детей второй группыобщее недоразвитие речи со­четается с рядом неврологических и психопатологичес­ких синдромов. Это – осложненный вариант общего не­доразвития речи церебрально-органического генеза, при котором имеет место дизонтогенетически-энцефалопатический симптомокомплекс нарушений.

При тщательном неврологическом обследовании детей второй группы выявляется ярко выраженная нев­рологическая симптоматика, свидетельствующая не только о задержке созревания центральной нервной сис­темы, но и о негрубом повреждении отдельных мозговых структур. Среди неврологических синдромов у детей вто­рой группы наиболее частыми являются следующие.

1. Гипертензионно-гидроцефалъный синдром - син­дром повышенного внутричерепного давления, при ко­тором имеют место увеличение размеров головы, высту­пающие лобные бугры, расширение венозной сети в об­ласти висков. Гипертензионно-гидроцефальныйсиндром проявляется прежде всего в нарушениях умственной ра­ботоспособности, произвольной деятельности и поведе­ния детей, а также в быстрой истощаемости и пресыщаемости любым видом деятельности, повышенной возбу­димости, раздражительности, двигательной расторможенности. В некоторых случаях при гидроцефальном и гипертензионном синдромах может отмечаться приподнято-эйфорический фон настроения с явлениями дураш­ливости и благодушия. Эти дети плохо переносят жару, духоту, езду на транспорте, иногда жалуются на голов­ные боли и головокружения.

2. Церебрастенический синдром проявляется в виде повышенной нервно-психической истощаемости, эмоци­ональной неустойчивости, в виде нарушений функций ак­тивного внимания, памяти. В одних случаях синдром со­четается с проявлениями гипервозбудимости – призна­ками общего эмоционального и двигательного беспокой­ства; в других – с преобладанием заторможенности, вя­лости, пассивности.

3. Синдромы двигательных расстройств характери­зуются изменениями мышечного тонуса, легкими монопарезами, нерезко выраженными нарушениями равновесия и координации движений, недостаточностью дифференцированной моторики пальцев рук, несформи­рованностью общего и орального праксиса. Часто у этих детей выявляются нарушения артикуляционной мотори­ки в виде легких парезов, тремора и насильственных дви­жений отдельных мышц языка, обусловливающие также неврозоподобные синдро­мы в виде тиков мышц лица, преходящего или более стой­кого энуреза, а также субклинические эпилептические проявления (судорожные реакции на высоте температу­ры, вязкость и инертность эмоциональных реакций и по­ведения, характерные изменения на ЭЭГ).

Клиническое и психолого-педагогическое обследова­ние детей второй группы выявляет наличие у них харак­терных нарушений познавательной деятельности, обу­словленных как самим речевым дефектом, так и низкой умственной работоспособностью. Исследование высших психических функций этих детей показывает локальную недостаточность отдельных видов гнозиса, праксиса, что подтверждается данными нейропсихологического и электроэнцефалографического обследования. Так, спе­цифические затруднения в копировании геометрических фигур, в рисовании могут указывать на несформированность зрительно-пространственного гнозиса^[38].

Многие дети этой группы отличаются общей моторной неловкостью, они с трудом переключаются с одного вида движений на другой. Автоматизированное выполнение тех или иных двигательных заданий и воспроизведение даже простых ритмов оказываются невозможными. Для многих из них характерны нарушения общего и ораль­ного праксиса.

Указанные нарушения обычно сочетаются с недоста­точностью фонематического восприятия.

Незрелость эмоционально-волевой сферы у этих детей сочетается с низкой умственной работоспособностью, эмоциональной лабильностью, иногда – двигательной расторможенностью, повышенной аффективной возбу­димостью, нередко с чертами дурашливости и преобла­данием повышенного фона настроения по типу эйфории.

Для некоторых из них, напротив, характерны повы­шенная тормозимость, неуверенность, медлительность, несамостоятельность. Эти дети обычно вялы и безыници­ативны. Их деятельность носит непродуктивный характер^[39].

Дети этой группы обычно испытывают выраженные затруднения при обучении их пониманию количествен­ных отношений, представлений о числе и о натуральном ряде чисел. Катамнестическое изучение этих детей в процессе их обучения в специальной школе выявляет у них выраженные и стойкие затруднения в усвоении матема­тики.

У детей третьей группыимеет место наиболее стойкое и специфическое речевое недоразвитие, которое клини­чески обозначается как моторная алалия.По термино­логии ряда зарубежных авторов эта форма речевой па­тологии обозначается как «афазия развития» или «врож­денная афазия». Эти термины возникли по аналогии с моторной афазией взрослых на основе предположения, что при этой форме речевой патологии у детей, так же как и при моторной афазии у взрослых, имеется пора­жение (или недоразвитие) корковых речевых зон голов­ного мозга, и в первую очередь зоны Брока. В отличие от афазии взрослых, когда имеет место распад сформи­рованной речи, при алалии речь недоразвивается в ре­зультате раннего поражения (в доречевом периоде) ре­чевых зон мозга. Проблема локализации поражения мозга при моторной алалии широко обсуждается в ли­тературе. В последнее время высказываются предполо­жения о возможности поражения при моторной алалии корковых отделов как левого (доминантного для речи), так и правого полушарий головного мозга. Одновремен­ность поражения обоих полушарий, даже слабой степени выраженности, может объяснить одну из характерных осо­бенностей моторной алалии: слабость, а часто и полное от­сутствие спонтанной компенсации речевого дефекта.

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ НАРУШЕНИЯ СЛОВООБРАЗОВАНИЯ ПРИЛАГАТЕЛЬНЫХ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ОНР