Контроль усвоения материала.

Методическая разработка № 1-2.

Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).

На тему: Анатомия, гистология и физиология пульпы. Топография пульповой камеры и системы корневых каналов.

Воронеж 2005

1. Продолжительность занятия - 3 часа.

2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры.

3. Цель занятия - Ознакомить студентов с анатомией, физиологией и гистологией

пульпы. Ознакомить студентов с топографией пульповой камеры и корневых каналов постоянных зубов.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ.

Контроль уровня исходных знаний:

1. Анатомия пульповой камеры различных групп зубов на верхней и нижней челюсти.

2. Гистологическое строение пульпы.

3. Кровоснабжение и иннервация пульпы различных групп зубов.

4. Функции пульпы зуба.

1. Каковы топографические особенности расположения пульповой камеры и корневых каналов в зубах верхней и нижней челюстей?
2. Назовите индивидуальные особенности пульповой камеры зубов верхней челюсти?
3. Назовите индивидуальные особенности пульповой камеры зубов нижней челюсти?

Ожидаемые ответы.

Пульпа зуба. Пульпа заполняет полость зуба и подразделяется на пульпу коронки, пульпу корня и устьевую. Пульпа коронки (коронковая пульпа) представлена рыхлой соединительной тканью с нежной сетью коллагеновых и проколлагеновых волокон с большим количеством разнообразных клеточных элементов. Эластические волокна в пульпе не найдены. Устьевая пульпа - место, где осуществляется переход одной ткани в другую, имеющих разное гистологическое строение.

В пульпе корня (корневая пульпа) коллагеновые структуры более плотные, толще, ориентированы продольно, преимущественно по ходу сосудисто-нервного пучка. В периферических участках корневой пульпы преобладают преколлагеновые (аргирофильные) волокна, преимущественно радиальното направления.

Пульпа бедна клетками, с возрастом становится более плотной.

По клеточному составу в пульпе зуба различают периферический, субодонтобластический и центральный слой.

Периферический слой пульпы состоит из специализированных клеток-одонтобластов, принимающих участие в обменных процессах дентина и эмали, расположенных в несколько рядов.

Одонтобласт имеет вытянутую грушевидную форму. Периферический протоплазматический его отросток (дентинный отросток одонтобласта) окружен нежной органической оболочкой и проходит в дентинной трубочке до дентиноэмалевого соединения. Кроме периферического отростка, на ранних стадиях дифференцирования одонтобласт имеет короткие боковые ответвления, анастомозирующие с соседними клетками.

Субодонтобластический и центральный слои состоят из мелких, малодифференцированных звезчатых или веретенообразных клеток, соединенных между собой короткими отростками. Эти клетки могут трансформироваться в преодонтобласты и поэтому называются камбиальными элементами пульпы.

Самой многочисленной группой клеток пульпы являются фибробласты. Это отросчатые веретенообразные клетки с базофильной протоплазмой, овальным ядром, содержащим глыбки хроматина. Фибробласты имеют многочисленные отростки, которые соединяются друг с другом и образуют фиброзный синцитий. При воспалительных процессах (пульпит) фибробласты участвуют в образовании фиброзной капсулы, ограничивающей очаг воспаления.

В центральных слоях коронковой и корневой пульпы выделяются клетки с крупным ядром и узким ободком цитоплазмы- гистиоциты. При воспалении пульпы они приобретают способность передвигаться и фагоцитировать и носят макрофаги. Кроме того, при развитии воспаления гистиоциты могут трансформироваться из фибробластов, эндотелиальных и адвентициальных клеток, которые относятся к ретикулоэндотелиальной системе (система макрофагов), выполняющей защитную функцию.

Кровоснабжение пульпы обеспечивают кровеносные сосуды, проникающие в неё через отверстие верхушки корня зуба и систему многочисленных дополнительных каналов корня зуба. Таким образом, в полость зуба входят дополнительные сосуды из периодонта в обход магистральных сосудов, проникающих через отверстие верхушки корня зуба.

Артериальные стволы сопровождают вены. Сосуды пульпы зуба имеют многочисленные анастомозы.

В составе нервного пучка, проходящего через отверстие верхушки корня, содержатся чувствительные мякотные и безмякотные волокна тройничного нерва, которые в коронковой части зуба формируют над- и пододонтобластические нервные сплетения.

Установлена тесная связь пульпы зуба с симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системой.

Лимфатическая система в пульпе зуба представлена в виде щелей, капилляров, сосудов, стенки которых выстланы одним слоем эндотелиальных клеток. Отток лимфы от пульпы происходит в поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы. В связи с тем, что лимфатическая сеть пульпы плохо развита - даже мельчайшие признаки воспаления резко ощущаются пациентом.

Общими признаками, присущими всем соединительнотканым образованиям в том числе пульпе зуба, являются:

1. Сходство анатомо-гистоморфологического строения (наличие клеточных элементов и внеклеточного вещества;

2. Сходство функциональных особенностей, выражающихся в барьерных свойствах.

Функции пульпы.

1. Защитная:

А) явление фагоцитоза, свойственное гистиоцитам и макрофагам;

Б) способность одонтобластов к продукции дентина, который сохраняется в течении всей жизни зуба- пластическая функция.

1. Участие в обменных процессах, наличие тесной связи эмали, дентина с пульпой.
2. Адаптационная функция-полноценность функции зубов во многом зависит от жизнеспособности пульпы. Нередко даже в пожилом возрасте пульпа сохраняет все элементы строения.
3. Всасывательная функция (связана с состоянием организма).
4. Поглотительная способность: клетки пульпы способны поглощать ряд веществ.
5. Иммунные свойства - участие в образовании антител.
6. Реактивные свойства пульпы обусловлены тем, что она является чувствительной тканью, быстро реагирующей на воздействие разнообразных факторов.

Существует концепция обратимости и необратимости изменений пульпы, основанная на определении степени жизнеспособности пульпы. Для этого проводятся визуальное и тактильное исследование пульпы.

Теоретическим обоснованием лечения пульпита биологическим методом является щадящее отношение к пульпе. При комплексном воздействии различных лекарственных средств, в пульпе проявляется не только свойство ограничивать воспалительный очаг, но и способность ликвидировать воспалительный процесс.

Топография пульповой камеры и корневых каналов:

Топографию пульповой камеры и корневых каналов постоянных зубов изучают на распилах (шлифах) зубов, по результатам рентгенологического исследования с введением корневых игл или ренгеноконтрастных веществ, а также путем приготовления коррозийных, декальцинированных препаратов и другими методами.

Пульповая камера (полость) каждого зуба имеет своеобразную форму. По сходству форм выделяют 4 основные группы: полости резцов, клыков, премоляров и моляров. Коронковая полость резцов, клыков и большинства премоляров, имеющих один корень, не имеет дна и поэтому продолжается непосредственно в канал корня зуба. У премоляров, имеющих два корня, дно полости также может отсутствовать, если разделение на два канала происходит вблизи верхушки корня зуба.

Свод над коронковой полостью зуба повторяет форму его жевательной поверхности: зубы с режущим краем имеет линейный свод, размеры которого меньше, чем ширина режущего края коронки зуба, свод у премоляров и моляров имеет углубления, где число углублений соответствует числу бугорков на жевательной поверхности. Наиболее доступны для обработки те корневые каналы, направление которых совпадает с направлением и формой самого корня.

Каналы у верхушки корня зуба часто разветвляются и образуют ряд несквозных каналов в толще дентина, заполненных пульпой. Дельтовидные разветвления встречаются во всех зубах, где процент корней с подобными разветвлениями колеблется от 50% (задние корни вторых моляров нижней челюсти), до 90% (передние корни тех же моляров).

Полость центрального резца верхней челюсти по форме соответствует внешним очертаниям зуба. В своде полости два небольших углубления, соответствующие углам коронки, а между ними ещё 1-2 углубления, соответствующие бугоркам режущего края. Язычному бугорку со стороны полости соответствует небольшая впадина коронки. Коронковая полость, постепенно суживаясь без резкой границы, переходит в прямой, широкий, хорошо проходимый корневой канал, который в 100% случаев бывает только один. См. Рис.1.

Редко в верхней трети корня имеются дополнительные отверстия канала.

Коронковая полость бокового резца сжата в губо-язычном направлении и имеет вид щели. В её своде три углубления, соответствующие бугоркам режущего края, из которых медиальное углубление, как и в центральном резце, более глубокое. Коронковая полость постепенно переходит в корневой канал, который в 100% случаев бывает только один. См. Рис.2. Корневой канал заканчивается чаще одним, реже несколькими отверстиями, расположенными в верхней трети корня.

Полость клыка веретенообразная с наибольшим диаметром в области шейки зуба. Соответственно бугорку коронки в полости клыка имеется углубление для рога пульпы. Это следует учитывать при трепанации коронки с целью удаления пульпы или её распада.

Корневой канал широкий, постепенно суживающийся в направлении верхушечного отверстия. Корневой канал в 100% случаев один, а присутствие двух каналов скорее атипичный случай. Верхушечное отверстие одно, довольно широкое. См. Рис.3.

Коронковая полость первого премоляра верхней челюсти соответствует контурам зуба, сжата в переднезаднем направлении. В своде полости два углубления, из которых щечное значительно глубже небного. Дно полости расположено ниже шейки зуба, на нем видны два устья корневых каналов. Небный канал шире и короче чем щечный канал, который более узкий и нередко изогнутый. Расщепление канала возможно как в верхушечной части корня, так и в средней. Раздвоенные корни могут сливаться и вновь разделяться. Подобно этому корневые каналы сливаются и вновь раздваиваются. См. Рис.4. Хотя в научной литературе имеют место указания на наличие трех корневых каналов в первом премоляре верхней челюсти, но это скорее атипичный вариант внутренней анатомии постоянных зубов.

Полость второго премоляра верхней челюсти так же как и у первого премоляра имеет вид узкой щели и соответствует внешним контурам коронки зуба. В своде полости два углубления для рогов пульпы, из которых щечное выражено лучше. Наибольшая ширина полости в области шейки зуба, где на коротком участке отмечается небольшое сужение, без резкой границы переходящее в один прямой корневой канал с одним или несколькими отверстиями. Нередко в 35% случаев зуб имеет два самостоятельных корневых канала-щечный и язычный. См. рис.5.

Коронковая полость первого моляра верхней челюсти имеет форму неправильного четырехугольника. Свод полости проецируется близко к шейке зуба. Имеющиеся в своде 4 углубления для рогов пульпы соответствуют бугоркам на жевательной поверхности. Форма дна полости приближается к треугольнику, в углах которого расположены устья корневых каналов. На дне полости, в межустьевой зоне, определяется выпуклость. Небный корневой канал широкий, прямой, слегка отклонен в сторону неба, на поперечном распиле круглый или овальный, заканчивается одним или несколькими верхушечными отверстиями. В щечных корнях каналы сужены, искривлены, часто имеют многочисленные боковые ответвления и несколько отверстий, что обосновывает трудности их обработки и пломбирования. В 60% случаев в мезиобуккальном корне имеется два канала, см. рис.6.

Коронковая полость второго моляра верхней челюсти кубовидной формы, на поперечном распиле приближается к очертаниям неправильного четырехугольника. В своде полости 4 углубления, из которых наиболее выражено то, которое соответствует переднещечному бугорку. Свод полости проецируется на уровне шейки зуба. По мере отложения заместительного дентина коронковая полость превращается в узкую щель. На дне полости в 91% случаев определяются 3 устья корневых каналов, между которыми отмечается возвышение. Дно полости распологается выше шейки зуба. Небный корневой канал относительно широкий, на поперечном распиле овальный, хорошо доступный и проходим. Щечные каналы-передний и задний-могут иметь несколько узких ответвлений и по 2-3 отверстия. В 21% случаев в мезиобуккальном корне имеется два канала, которые в пульповой камере начинаются двумя самостоятельными устьями либо одним, см. рис.7. В клинической практике встречаются двухкорневые вторые моляры, имеющие три или два корневых канала, а также однокорневые вторые моляры, имеющие одну широкую полость зуба, переходящую в корневой канал.

Коронковая полость третьего моляра верхней челюсти ввиду значительных индивидуальных особенностей строения зуба может иметь разнообразную форму, а корневых каналов может быть несколько (более трех). Полость коронки и каналы корней могут не соответствовать внешнему виду коронки и корня.

При лечении пульпита и периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти необходимо учитывать длину корневых каналов, их проходимость, степень сформированности и др. ввиду близкого расположения верхушек корней по отношению к верхнечелюстной пазухе. Особенно осторожно следует производить лечебные манипуляции при хроническом верхушечном периодонтите, когда костная перегородка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от альвеолы зуба, может оказаться разрушенной патологическим процессом.

Коронковая полость центрального резца нижней челюсти на поперечном распиле имеет вид щели, в своде небольшие углубления соответственно бугоркам режущего края, из которых более выражено медиальное. Коронковая полость постепенно переходит в корневой канал, который имеет овальную форму соответственно сдавленности корня в медиолатеральном направлении, прямой, узкий, труднопроходимый, в 70% случаев. Иногда наблюдается раздвоение корня в верхушечной трети. В 25% случаев имеет место раздвоение корневого канала, а в 5% случаев имеется два корневых канала, см. рис.8.

Коронковая полость бокового резца нижней челюсти в целом повторяет контуры коронки и корня, она даже более обширна, чем у центрального резца. Свод её заканчивается узким клином, на вершине которого имеется три углубления, соответствующие бугоркам режущего края. Единственный корневой канал встречается в 55% случаев, где верхушка корня отклонена латерально. В 30% случаев корневой канал раздвоен, а в 15% случаев имеется два корневых канала. Иногда наблюдается раздвоение корня в верхушечной трети, см. рис.8.

Четкой границы между коронковой полостью и каналом у клыка нижней челюсти не определяется. Веретенообразная полость на поперечном распиле овальной формы. В области режущего бугорка имеется углубление для рога пульпы, а соответственно язычному валику также есть небольшое углубление. В 70% случаев корневой канал один, хотя в 20% случаев имеет место раздвоение корневого канала, а в 10% случаев имеется два корневых канала. Верхушечная часть корневого канала может быть отклонена латерально, см. рис.9.

Коронковая полость первого премоляра нижней челюсти на поперечном распиле округлой формы. В своде хорошо выражено углубление для щечного рога пульпы. Постепенно сужаясь, полость коронки переходит в один хорошо проходимый канал, заканчивающийся одним верхушечным отверстием в 70% случаев, хотя имеют место раздвоения корневого канала, а в 25% случаев имеется два корня, см. рис.10.

Коронковая полость второго премоляра нижней челюсти на поперечном распиле округлой или слегка овальной формы. Соответственно расположению бугорков на жевательной поверхности в своде полости имеются два почти одинаковых углубления. Коронковая полость, сужаясь в области шейки, переходит в 85% случаев в один сравнительно широкий корневой канал, заканчивающийся одним верхушечным отверстием. Верхушка корня зуба отклонена кзади и близко прилежит к каналу нижней челюсти. Иногда канал раздваивается, а в 12% случаев имеют место два корневых канала. См. рис.11.

Полость первого моляра нижней челюсти имеет дно в 70% случаев напоминающее очертания прямоугольника с тремя устьями корневых каналов, из которых два расположены в переднем корне, а один в заднем. В 30% случаев в заднем корне имеется два канала, причем имеющих как одно общее апикальное отверстие в 20%, так и два самостоятельных апикальных отверстия. Между устьями каналов определяется выпуклость. Каждому бугорку на жевательной поверхности в своде соответствует углубление, причем заднеязычное выражено наиболее хорошо. В переднем корне два канала иногда имеют общее устье, а в 40% случаев и общее апикальное отверстие. Апикальное отверстие верхушек зуба часто расположены в непосредственной близости к каналу нижней челюсти, см. рис.12.

Коронковая полость второго моляра нижней челюсти на поперечном распиле имеет форму прямоугольника. В своде полости имеются углубления, соответствующие бугоркам на жевательной поверхности. Дно коронковой полости выпуклое, в большинстве случаев с тремя устьями корневых каналов, хотя два самостоятельных корневых канала встречаются в медиальном корне в 75% случаев, иногда же корневые каналы сливаются в один и имеют одно апикальное отверстие, либо в медиальном корне имеется только один широкий канал. В 92% случаев в заднем корне имеется один корневой канал, доступный для инструментальной обработки, хотя возможно расщепление корневого канала и наличие двух самостоятельных корневых каналов, см. рис.13.

Коронковая полость третьего моляра нижней челюсти (зуба мудрости) имеет индивидуальные особенности строения соответственно форме коронке и корней. Коронковая полость по строению иногда похожа на такую же полость второго моляра. На дне полости три устья корневых каналов. В переднем корне два изогнутых узких канала с общим апикальным отверстием или отдельными отверстиями. В заднем корне один канал. Возможны и другие разнообразные варианты.

Учебные ситуационные задачи:

1. Коронка имеет кубическую форму, на жевательной поверхности 5 бугров. Определить анатомическую принадлежность зуба. Указать количество корней и корневых каналов.
2. Зуб имеет коронку в виде широкого долота. Определите анатомическую принадлежность зуба. Указать количество корней и корневых каналов.

Ответы на задачи:

1.Такую анатомическую форму имеет первый моляр нижней челюсти. Коронку

кубической формы, на жевательной поверхности имеется 5 бугров: 3 щечных и 2

более развитых язычных. Бугорки разделены Ж-образной фиссурой, продольная

часть которой доходит до эмалевых валиков краев коронки, а поперечные части

переходят на пологую вестибулярную поверхность и заканчиваются небольшими

углублениями (слепые ямки). Зуб имеет 2 корня - передний и задний (медиальный

и дистальный). Задний корень крупный, прямой, имеет один корневой канал –

дистальный. Передний корень сплющен в передне – заднем направлении, имеет два

корневых канала: медиально- щечный, медиально – язычный.

2. Долотообразную форму коронки, уплощенную в вестибулярно-оральном направлении имеет центральный резец верхней челюсти. Контактная поверхность- медиальная и латеральная- имеют вид треугольника с основанием в области шейки и вершиной у режущего края. Корень один, прямой, отклонен латерально от вертикальной оси, на поперечном распиле овальной формы. Имеет один корневой канал.

Контроль усвоения материала.

1.Самостоятельно заполнить таблицу:

Ответы на таблицу:

1. Самостоятельно ответить на вопросы:

А) Пульпа представляет собой рыхлую соединительную ткань, состоящую

1) из основного вещества, сосудов и нервов

2) из клеточных, волокнистых элементов, основного вещества, сосудов и нервов

3) из сосудов и нервов, клеточных и волокнистых элементов.

Б) Периферический слой пульпы содержит клетки

1) одонтобласты

2) пульпоциты звездчатой формы

3) фибробласты

4) гистиоциты

5) плазматические клетки

6) лимфоциты и моноциты.

В) Субодонтобластический слой пульпы содержит клетки

1) одонтобласты

2) пульпоциты звездчатой формы

3) фибробласты

4) гистиоциты

5) плазматические клетки

6) лимфоциты и моноциты.

Г) Центральный слой пульпы содержит клетки

1) одонтобласты

2) пульпоциты звездчатой формы

3) фибробласты

4) гистиоциты

5) плазматические клетки

6) лимфоциты и моноциты.

Д) В коронковой пульпе преобладают нервные волокна

1) миелиновые

2) безмиелиновые.

Ответы на вопросы: А-2; Б-1; В-2; Г-3,4,5,6; Д-1.

3. Демонстрация больных по теме занятия.