ОБСЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО И УМСТВЕННО ОТСТАЛОГО

Г л а в а XII

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Конечной целью всякого исследования является объяснение, из­менение или преобразование изучаемого явления. Такая же цель стоит перед психиатром и дефектологом, когда они пытаются вы­яснить причину и объяснить сущность психического расстройства, установить диагноз, истолковать природу стойкого дефекта и раз­работать на их основе план лечебных н пснхолого-педагогических коррекционных мероприятий.

Диагнозом называется медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся у него заболевании, выра­женное в терминах, обозначающих название болезни, ее формы, варианта течения. Процесс распознавания болезни, или диагности­ка, включает обследование больного, анализ полученных результа­тов и их обобщение в виде диагноза. В процессе диагностики созда­ется гипотеза, опровергающая или подтверждающая наличие пси­хического расстройства.

Обследование больного проводят по определенной схеме. Оно включает собирание анамнеза, соматическое, неврологическое, пси­хологическое, психопатологическое, лабораторное исследование и применение специальных методов, требующих использования раз­личной аппаратуры. Полученные при исследовании клинико-психо- патологические данные следует дополнять педагогическими харак­теристиками об особенностях развития ребенка и эксперименталь­но-психологическими пробами, помогающими анализировать со­стояние ребенка. Таким образом, при постановке диагноза психи­ческого заболевания или умственного недоразвития необходимо содружество психоневролога, дефектолога и психолога.

Выясшггь сущность патологического состояния — это значит установить причины и патогенез его развития, определить прису­щие ему черты и закономерности, т. е. ответить на вопрос, почему возникло данное явление, почему оно развивается именно так, в такой последовательности. Диагноз считается правильным в том случае, когда он опирается на внутренние связи существующих факторов, вытекает из них. Но даже если какой-либо один из при­знаков противоречит сущности данного диагноза, то это свидетель­ствует о его ошибочности.

АНАМНЕЗ

Анамнез — это сведения о жизни обследуемого, которые полу­чают во время собеседования с ним или с знающими его лицами (родными и близкими, педагогами и воспитателями), а также при ознакомлении с различными медицинскими заключениями, харак­теристиками. Данные анамнеза не только помогают раскрыть субъ­ективный мир исследуемого, но и характеризуют особенности его развития, потребности, переживания, отношение к себе и окружа­ющему.

Прежде чем приступить к исследованию, нужно определить сте­пень ясности сознания — способность ребенка ориентироваться в собственной личности и в окружающей обстановке. Выясняют, зна­ет ли обследуемый, кто он такой, разбирается ли он в собствен­ных ощущениях, понимает ли свое состояние, пе дезориентирован ли. Затем проверяют аллопсихм'юскую ориентировку ребенка: пом­нит ли он различные события из своей жизни, знает ли, где оп нахо­дится, где бывал; выясняют время поступления в детский сад, место жительства и его расположение по отношению к настоящему мес­ту пребывания ребенка, к школе, а также то, знает ли он располо­жение улиц, и т. д. Определив степень ясности сознания, приступа­ют к сбору анамнеза.

Обследование ребенка или подростка с аномалией психики тре­бует продолжительного времени, настойчивости, внимательности и наблюдательности, умения сопоставлять факты и определять их психологическую и патопсихологическую сущность. Предлагаемые вопросы должны соответствовать возрасту и опыту ребенка. Рас­спрашивать ребенка следует при отсутствии родных или знакомых, ибо то, что он скрывает от них, в их присутствии утаит и от нас. Не всегда ребенок может сообщить о себе необходимые сведения. Поэтому очень важно уметь наблюдать и делать выводы не толь­ко на основании данных, сообщаемых обследуемым, но и на осно­вании его поведения. Если ребенок не отвечает па вопросы, обсле­дующий должен выяснить причину молчания, ибо такое состояние также имеет диагностическое значение.

Задавать обследуемому вопросы нужно в таком порядке, чтобы ответы на них давали возможность судить о кривой его работоспо­собности, об особенностях влечений, темперамента и характера, о его интересах, потребностях и мотивации, о наиболее острых пе­реживаниях и отношении к ним. Следует избегать вопросов в без­апелляционной форме, не обманывать обследуемого, внимательно выслушивать его ответы и на их основании делать выводы, направ­лять беседу таким образом, чтобы она раскрывала различные сто­роны его личности. При этом важно внимательно наблюдать за поведением обследуемого: внешним видом, осанкой, мимикой, по­зами, жестами, реакцией на вопросы и т. д. Собирание анамнеза требует определенных навыков, поэтому заниматься этим может лишь специалист, вооруженный знаниями закономерностей психи­ческого развития ребенка в норме и патологии.

Различают субъективный и объективный анамнез. В первом слу­чае сведения получают от самого обследуемого, во втором — от лиц, знающих его, из медицинских заключений, различных справок и характеристик. Ссылка на то, что высказывания обследуемого субъ­ективны и не могут идти ни в какое сравнение с данными объектив­ного исследования, ошибочна, поскольку субъективные сведения

отражают внешний и внутренний мир больного, т. е. объективную реальность. Противопоставлять субъективное объективному нельзя, ибо речь идет о двух сторонах одного и того же явления. Субъек­тивный анамнез дает возможность получить ценные сведения, ино­гда даже решающие. Но бывает, что исследуемый непроизвольно, неумышленно или неосознанно сообщает неправильные сведения.

Данные анамнеза позволяют до некоторой степени определить тип психической деятельности обследуемого. При этом важно вы­яснить, как вел и ведет себя обследуемый в тех или иных жизнен­ных ситуациях — характер и способ реагирования, глубину и дли­тельность переживаний, настойчивость, импульсивность, решитель­ность и активность, чувствительность, сдержанность, настроение, контакт, откровенность, чувство собственной полноценности, склон­ность к упрекам совести, оптимистичность или пессимистичность и пр. При выяснении субъективного и объективного анамнеза мы рекомендуем придерживаться следующей схемы.

При собирании семейного анамнеза нужно получить сведения о родителях и родственниках, братьях и сестрах: живы ли они, воз­раст родителей при рождении обследуемого, какими болезнями они страдали, нет ли между ними кровного родства. Уточняют сведения, связанные с интимными сторонами жизни родителей обследуемого или самого обследуемого, которые они иногда умышленно скрыва­ют. Беседу можно проводить и в несколько приемов. Нужно выя­вить, не отягощена ли наследственность, нет ли патологической наследственности, для этого выясняют наличие в роду психических заболеваний, умственной отсталости, алкоголизма и других нарко­маний, а также сифилиса, судорожных припадков, случаев само­убийства, странностей в поведении, профессиональных интоксика­ций, которые могут обусловить неполноценность потомства.

При собирании личного анамнеза уточняют, не было ли у матери во время беременности токсикоза, истощения организма, отравле­ний, инфекций, механических и психических травм, каких-либо за­болеваний, а также неудачных попыток прервать беременность. Различные нарушения нормального течения родов (течение и дли­тельность, акушерско-хирургические вмешательства, асфиксия, не­доношенность плода, применение методов его оживления и др.) могут оказать патогенное влияние на новорожденного. Изучая ин­дивидуальное развитие детей грудного возраста, нужно проанали­зировать показатели физического развития, уточнить, какие болез­ни были перенесены в этот период, в каком возрасте ребенок начал ходить, говорить. Оценивать динамику психического развития де­тей дошкольного и младшего школьного возраста следует осторож­но, так как существует множество вариантов интеллектуального развития, в том числе его временные задержки, критерием которых служит время. Нужно узнать, в какой среде воспитывался и вос­питывается обследуемый и каким нравственным влияниям он под­вергался, выяснить образ жизни родителей, изучить данные педаго­гических характеристик, определить эмоциональность ребенка (под­ростка) , особенности его поведения и т. д.

При собирании анамнеза заболевания следует попытаться выяс­нить, как оно начиналось, уточнить обстоятельства, предшество­вавшие его развитию и способствующие его возникновению; узнать, кто заметил первые признаки болезни, дефекта — обследуемый или окружающие его лица, с какими из внешних или внутренних фак­торов можно их связать; выяснить, как развивалось заболевание: внезапно, остро или постепенно, какова продолжительность острого периода, в чем заключаются основные проявления патологии и ре­акции обследуемого, не было ли подобных состояний прежде, а если были, то когда. Кроме того, выясняют, находился ли обследу­емый в лечебном учреждении и какому вмешательству подвергался, в каких условиях он находится в данный момент, имеются ли си­туационные, травмирующие психику факторы, какие именно и како­ва реакция на них обследуемого, критически ли относится он к своему состоянию.

При собирании анамнеза нужно руководить беседой с обследу­емым или с его родителями, родственниками и знакомыми, ибо нередко вместо проявлений психического дефекта у исследуемого они пытаются излагать свои переживания и догадки.

СОМАТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Соматическое обследование является обязательным этапом диа­гностики психических дефектов, так как все они сопровождаются изменениями в различных органах и системах организма. Иногда они настолько своеобразны, что дают возможность судить о тя­жести психического дефекта, например у лиц, страдающих бо­лезнью Дауна, паркисонизмом, гипотиреозом, микроцефалией, мак­роцефалией, адипозогенитальной дистрофией, болезнью Литтла, долихоцефалией и др.

Аномалии соматического развития, особенно при олигофрении, могут проявляться в виде асимметрии глазных щелей, различных видов косоглазия, выпячивания (одно-, двухстороннего) глазных яблок, опущения век, деформации зрачков, изменения формы уш­ных раковин, тугоухости и глухоты, нарушений строения и распо­ложения зубов, расчленения небного язычка, расщелина губы (за­ячья губа), асимметрии и чрезмерного утолщения половины языка. Кроме того, наблюдается асимметрия лицевого отдела черепа, мно­жественные родимые пятна, ихтиоз, альбинизм, нарушения разви­тия мышц, плоскостопие, аномалии пальцев рук и ног — синдак­тилия (сращение пальцев), полидактилия (многопалость), арах- нодактилия (удлинение и утончение пальцев, паучья кисть), деформация грудной клетки и позвоночного столба, изменения фор­мы черепа и нарушения роста.

Соматическое обследование должно сопровождаться детальным изучением состояния внутренней среды организма, поскольку ее нарушения могут быть причиной расстройства психики, так как дезорганизующая информация, поступающая из внутренней среды, способна привести к нарушению корковых процессов.

Соматическое обследование начинается с осмотра, выяснения наличия нарушений развития органов или тканей (дисплазии). Не­обходимо определение антропометрических данных: средних по­казателей роста, массы тела, окружности грудной клетки, головы, показателей спирометрии, а также исследование состояния костно­связочного аппарата, функции вегетативной нервной системы, эн­докринных желез, выявление нарушения строения и положения зубов, изменений кожи и моторики органов пищеварения. Измене­ние массы тела, например, характерно для некоторых форм слабо­умия. Интеллектуальный дефект, сопровождающийся врожденным или приобретенным гипертиреозом, несмотря на полноценное пита­ние проявляется похуданием, недостаточной выраженностью под­кожной жировой клетчатки к дряблостью кожи. У олигофренов, страдающих эпилептическим слабоумием или адипозогениталыюй дистрофией, наоборот, наблюдается нарушение обмена веществ и резкое усиление влечения к пище, доходящее до прожорливости.

Исследуют также состояние органов дыхания, кровообращения,, пищеварения, лимфатических желез, белковый, углеводный и ли- поидный обмен, температуру тела и сравнивают эти данные со сред- ними стандартными возрастными показателями. Соматические на­рушения даже у интеллектуально полноценного ребенка могут быть причиной школьной неуспеваемости, дезорганизаторских тенденций и утраты интереса к учебе.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ

И ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Психические заболевания, особенно различные варианты слабо­умия, характеризуются определенной неврологической симптомати­кой. Дефектолог должен владеть элементарными навыками нев­рологического обследования, помня, что важнейшим критерием неврологической патологии, имеющим диагностическое и прогнос­тическое значение, являются признаки поражения черепных нервов, расстройства чувствительности и движений, нарушения рефлексов, моторики, мышечного тонуса, координации движений, походки и мимики, речи, зрения и слуха.

В первую очередь проверяют функцию черепных нервов, осо­бенно участвующих в осуществлении обоняния, зрения, слуха, речи, мимики, обеспечивающих иннервацию глазных мышц (I, II, III, IV, VII, VIII, IX, X, XII пар), так как их нарушения указывают на анатомические изменения в лобных, затылочных и височных долях полушарий большого мозга, продолговатом мозге, мосту и среднем мозге. Кроме того, нарушения функции указанных нервов проявля­ются в виде расстройств обоняния, нарушения остроты и сужения поля зрения, амимии, изменения формы и величины зрачков, вя­лости зрачковых реакций на свет, различных видов косоглазия, опущения верхнего века, нарушения движения глазных яблок, же­вания, глотания, речи и др.

Остроту зрения и цветоощущение проверяют с помощью специ­альных буквенных и цветных таблиц. Нередко у слабоумных об­наруживают оптическую агнозию, при которой, несмотря на нор­мальную остроту зрения, обследуемые не узнают предметы, что свидетельствует о нарушении процессов анализа и синтеза раздра­жений в зрительной области коры большого мозга. Исследуя остро­ту слуха, определяют расстояние, с которого обследуемый воспри­нимает шепотную и разговорную речь; можно также исследовать слух с помощью специального прибора (аудиометра). При наличии головокружения, сопровождающегося тошнотой п нистагмом, сви­детельствующего о нарушении вестибулярного аппарата, необхо­димо заключение отоларинголога.

При исследовании функции лицевого нерва, иннервирующего мышцы лица, проверяют способность наморщить лоб, нахмуриться, зажмурить глаза, надуть щеки, оскалить зубы, свистнуть, улыбнуть­ся. Поскольку в состав лицевого нерва входят секреторные и вку­совые волокна, то при его поражении отмечается нарушение вкуса и слюноотделения. Обследуя больного, нужно следить за тем, пони­мает ли он, что от него требуется.

При исследовании двигательной сферы необходимо уточнить состояние мышечного тонуса, т. е. минимальное напряжение мыш­цы, находящейся в состоянии покоя. Далее исследуют объем и силу движений, координацию, объем и характер непроизвольных и на­сильственных движений. Расстройства двигательной функции про­являются в виде паретических поз или пареза, т. е. более или менее выраженным уменьшением силы и амплитуды движений, либо в виде паралича, характеризующегося полным отсутствием произ­вольных движений из-за нарушения иннервации соответствующих мышц. При этом надо учитывать, что ограничение и невозможность движений могут быть обусловлены и заболеваниями костей или суставов.

Координация, согласованность движений, в которых участвуют мышцы — синергпсты и антагонисты, обеспечивается согласован­ной деятельностью коры большого мозга и подкорковых образова­ний. Расстройства координации (атаксия динамическая, статичес­кая, спинная, мозжечковая) сопровождаются нарушением походки, равновесия, неустойчивостью и пошатыванием, особенно при стоя­нии с закрытыми глазами (симптом Ромберга), утратой способнос­ти (при сохранной мышечной силе) выполнять привычные и слож­ные действия. При этом ребенок (подросток) не может зашнуровать ботинки, застегнуть пальто, завязать галстук, не в состоянии со­вершить какое-либо сложное действие, то или иное движение (если его предлагают выполнить словесно, а не путем подражания). При­чиной этих изменений является распад динамического стереотипа, диссоциация взаимосвязей между соответствующими ядрами сред­него мозга, мозжечка, продолговатого мозга (вестибулярных) и корой большого мозга.

Непроизвольные насильственные движения, лишенные физио­логического смысла (судороги, тики, дрожание, атетоз, спазм, гиперкинезы и др.), как и нарушения пространственной координа­ции, гипомимия, скованность, бедность движений и диффузные из­менения мышечного тонуса, в большинстве случаев являются след­ствием перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, менинго- энцефалита, интоксикаций.

Исследование чувствительности. Расстройства чувствительности, особенно при олигофрении и деменции, характеризуются большим полиморфизмом. Сфера чувствительности делится на экстероцеп- тивную, или поверхностную, проприоцептивную, или глубокую, и интероцептивную (к раздражениям, исходящим из внутренних сред, тканей и органов).

Исследуют простые и сложные виды чувствительности, в част­ности стереогпоз, нарушение которого — астереогноз обусловлен выпадением различных видов чувствительности и поражением коры в области теменной доли полушария большого мозга. Стереогноз проверяют следующим образом: исследуемому предлагают закрыть глаза и узнать на ощупь какой-либо предмет (ключ, карандаш, часы, очки, спичку, ложку). При астереогнозе обследуемый не мо­жет определить форму предмета, а только в состоянии описать его отдельные свойства (твердое, шероховатое, холодное, острое, длинное, короткое), т. е. он не в состоянии составить представление о предмете в целом. Все виды чувствительности, в том числе глу­бокую, исследуют с помощью специальных приемов.

Исследование рефлексов имеет большое диагностическое значе­ние, так как их нарушение или извращение обычно наблюдается даже при незначительных изменениях в нервной системе, в то вре­мя как расстройство других функций еще заметно не выражено.

Различают сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек. Органическое поражение голов­ного и спинного мозга сопровождается появлением патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева (пяточного), Россолимо (паль­цевого). Для детей грудного возраста этн рефлексы являются фи­зиологическими. Они представляют собой рудимент хватательных рефлексов, указывающий на филогенетическое прошлое человека. Наиболее важным патологическим рефлексом, свидетельствующим о поражении пирамидного пути, является рефлекс Бабинского. Он заключается в том, что при раздражении рукояткой молоточка, спичкой или карандашом наружного края подошвы стопы вместо нормального подошвенного рефлекса (сгибания пальцев стопы) отмечается резкое разгибание большого пальца стопы и веерооб­разное расхождение остальных пальцев.

Исследование речи. Речь психически больных отличается опре­деленными особенностями, поэтому необходимо проводить у них логопедическое обследование. Несмотря на взаимосвязь речи и мы­шления, отождествлять их нельзя. Например, при моторной афазии или сурдомутизме мышление сохранно, а речь может исчезнуть, и, наоборот, при имбецильности может отмечаться многоречивость при расстройстве мышления. Речь осуществляется с помощью ап­паратов дыхания, жевания и глотания, обеспечивающих процессы голосообразования и артикуляции. Органы, принимающие участие в осуществлении звуковой речи, иннервируются языкоглоточным, блуждающим, подъязычным и частично лицевым нервами (VII, IX, X, XII пары). Нарушение функции этих нервов приводит к возник­новению дизартрии, анартрии и псевдобульбарного паралича.

Расстройства речи, обусловленные поражением коры большого мозга и называемые афазией (моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая), почти всегда сопровождаются расстройством чте­ния и письма, так как при этом больные полностью или частично утрачивают способность понимать свою речь и пользоваться слова­ми и фразами для выражения собственных мыслей.

При обследовании психически больных и слабоумных нужно выяснить, понимают ли они исходную речь и более сложные ее формы, проверить у них грамматический строй речи, словарь, про­изношение и темп речи, навыки чтения и письма, выяснить, отме­чаются ли у них нарушения, связанные со снижением слуха, кос­ноязычие, дислалия, дизартрия, различные виды заикания и др.

Глубокие нарушения речи типа алалии, дизартрии и афазии не­благоприятно сказываются на умственном развитии ребенка, так как приводят к задержке и извращению формирования словаря и грамматического строя речи. Так, нарушения артикуляции наблю­даются как у дебила, страдающего дислалией, так и у ребенка с сохранным интеллектом при псевдобульбарных расстройствах речи вследствие поражения путей, соединяющих ядра IX, X, XII пар че­репных нервов с корой большого мозга. Поэтому исследование рас­стройств речи и их коррекция требуют большого терпения как со стороны врача и логопеда, так и со стороны ребенка.

Исследование моторной речи проводится путем повторения трудных для произношения слов, коротких и длинных фраз. При исследовании сенсорной речи нужно проверить, понимает ли ребе­нок смысл слов и фраз (какого цвета снег, чем запирают двери), может ли выполнять простые и сложные инструкции (поставить на стол стакан, открыть шкаф, подать карандаш, показать, как пьют из стакана воду), как понимает рассказ в целом, метафоры, посло­вицы и др.

Расстройства моторной и сенсорной речи обусловлены пораже­нием как периферического (перечисленные выше черепные нервы), так и центрального аппарата речи (речеслуховая зона коры веду­щего полушария большого мозга).

Кроме органического поражения речевых функций у детей встречается и психогенное расстройство речи в виде заикания, вызванное неврозом,— л о г о и с в р о з. Он обусловлен функцио­нальной незрелостью, несовершенством процесса активного тормо­жения и повышенной иррадацией процессов возбуждения и тормо­жения. Логоневроз, или психогенное заикание, представляет собой разновидность апраксии — это нарушение артикуляции при полной сохранности функции обеспечивающих ее мышц, утрата умения производить привычные действия при полной сохранности мышеч­ной силы.

Кора в области теменной доли левого полушария большого моз­га является зоной, регулирующей содружество движений (прак- сис). Под влиянием чрезмерного раздражения, действующего на особенно хрупкую и незрелую речеслуховую зону, у ребенка может возникнуть торможение в коре большого мозга различной интен­сивности — от психогенного заикания (логоневроза) до психоген­ной глухонемоты. Торможению чаще и быстрее подвергаются более молодые системы и функции, в данном случае — моторная функ­ция речи. Развитие сенсорной речи начинается раньше, чем мотор­ной, т. е. понимание слов предшествует способности произносить их.

У детей с аномалиями психики часто наблюдаются дефекты про­изношения. Нарушения устной речи отражаются на письме, поэто­му важно проверить умение анализировать воспринимаемую фразу на слух, делить слова на слоги, способность к фонематическому анализу и т. д. Для исследования особенностей письменной речи, чтения и счета исследуемому предлагают скопировать шрифт, пра­вильно списать текст, написать под диктовку, самостоятельно про­читать вслух какой-то отрывок, прочитать слова с пропущенными буквами, короткие, длинные, правильно и неправильно построен­ные фразы, произвести сложение и вычитание чисел.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ

Это исследование можно начинать только после подробного изу­чения данных анамнеза, установления тесного контакта с ребенком или подростком, создания атмосферы теплоты и доверия. При этом надо помочь обследуемому преодолеть чувство неловкости и стес­нительности, чтобы он мог откровенно раскрыть свой внутренний мир, изложить свое миропонимание и рассказать о своих пережива­ниях. Нужно всегда помнить, что психология больного сложна и своеобразна, что каждый человек, в том числе с расстройствами псиящки, имеет свои личностные особенности.

Дефектолог и психиатр не должны забывать, что имеют дело с личностью, которой свойственны определенные переживания, мо­тивы и потребности, интересы и мысли. Поэтому при обследовании этого контингента больных необходимо проявлять по отношению к ним сочувствие, теплоту и сердечность, внимательность и заботли­вость.

Исследование психической сферы заключается, во-первых, в не­посредственном и тщательном наблюдении за поведением обследуе­мого, во-вторых, в продуманной беседе с ним и, в-третьих, в приме­нении специального опроса и эксперимента. Внешний вид обследуе­мого, его осанка, мимика и реакции на задаваемые вопросы дают возможность судить о его настроении.

Исследование восприятия. Восприятие у психически больных характеризуется слабой дифференцированностью воспринимаемо­го, поэтому окружающий мир кажется им однообразным и застыв­шим, им трудно объединить отдельные воспринимаемые явления в целостный образ. Качественные расстройства ощущений приводят к иррадиации возбуждения с одного анализатора на другой, напри­мер, слуховые ощущения сопровождаются зрительными, т. е. вос­приятие звука сопровождается видением цвета — синестезия. К ка­чественным расстройствам ощущений относится и сенестопатия — неприятное, тягостное ощущение, исходящее из внутренних органов или какого-то участка поверхности тела.

Для того чтобы выявить нарушения чувственного познания, у обследуемого выясняют, не испытывает ли он каких-либо необыч­ных ощущений, запахов, видений, не слышит ли каких-нибудь голо­сов. Нарушения чувственного познания можно обнаружить и путем пристального наблюдения за обследуемым (настроение, выраже­ние лица, подозрительное прислушивание, зажимание носа, затыка­ние ушей).

Чтобы уточнить сохранность восприятия, нужно исследовать остроту зрения, поле зрения, цветоощущение, адаптацию к темно­те, узнавание изображений отдельных предметов, копий сюжетных картин, действительных и нарисованных предметов, их назначение и т. д., а также выяснить, нет ли у обследуемого двоения в глазах, оптической агнозии.

Исследование сферы восприятия должно проводиться с приме­нением специальных атласов, приборов и эксперимента. Психичес­кое расстройство может сопровождаться нарушением восприятия даже собственного тела и его частей, так называемым расстройст­вом схемы тела, а также дереализацией, заключающейся в том, что аномальный воспринимает окружающий мир как чуждый, нереаль­ный, и деперсонализацией — нарушением восприятия своей лично­сти, утратой единства «я».

Исследование памяти. Нарушение памяти — важнейший диаг­ностический признак олигофрении и деменции. Память — это запо­минание, сохранение и последующее воспроизведение индивидом его опыта, т. е. способность отражать прошлое. Учащимся вспомо­гательных школ свойственно неумение целенаправленно запечатле­вать и воспроизводить полученные сведения.

Процесс воспроизведения тесно связан с процессом понимания, то есть то, что понято и усвоено, воспроизводится легче, чем то, что заучено механически. У умственно отсталого ребенка воспроиз­ведение неполноценное и недостаточно адекватное учебному мате­риалу. Такие дети не умеют управлять своей памятью, с трудом сочетают заучивание материала с его пониманием — отсюда до­словное и механическое заучивание.

Некоторое представление о памяти ребенка можно получить в процессе собирания анамнеза. При этом следует обратить внимание на то, правильно ли он воспроизводит события личной, обществен­ной жизни.

Предлагая обследуемому цифры, тексты, стихи или специаль­ные таблицы, можно определить состояние функции запоминания. Память исследуют с помощью следующей методики: ребенку пока­зывают картинки одного и того же размера, которые он должен рассмотреть и запомнить, затем их перемешивают и добавляют до­

полнительные картинки, после чего исследуемый должен найти те из них, которые он видел раньше.

Функцию сохранения и воспроизведения можно проверять, ис­пользуя методику А. Н. Бернштейна: обследуемому показывают деревянную рамку, в которую вставлено 9 изображений простых и комбинированных фигур, и предлагают запомнить их очертания. Затем обследуемого просят найти виденные им фигуры на табли­це, где они разбросаны среди 25 аналогичных фигур. Результаты исследования выражают специальной формулой. Кроме того, мож­но руководствоваться методом опосредованного запоминания Л. С. Выготского и А. Н. Леонтьева.

Целесообразно исследование памяти по типу запоминания и по­вторения 7—10 раз не связанных между собой по смыслу слов или

4— 6 двузначных чисел.

Исследование мышления. Состояние мышления у обследуемого имеет наиболее важное диагностическое значение. Поскольку у ум­ственно отсталых временные связи нервной системы формируются с трудом, развитие связей второй сигнальной системы запаздывает, а их генерализация и дифференциация, обеспечивающие умозаклю­чение, несовершенны, то слабость мышления является главным де­фектом познавательной деятельности учащихся вспомогательной школы. Как известно, слово, являющееся выражением мысли и средством общения, содержит элемент абстракции. Позднее и мед­ленное развитие речи у олигофрена, ограничивающее образование условно-рефлекторных связей, тоже обусловливает слабость поня­тийных суждений, что, собственно, и отражает сущность интеллек­туальной ущербности.

В процессе исследования мышления важно уточнить, может ли ребенок или подросток пользоваться понятиями и обобщениями, понимает ли значение общественных норм поведения, абстрактный смысл пословиц, поговорок, метафор.

Ущербность понятийного суждения выявляют при проверке до­школьных и школьных навыков. При этом используют метод пере­сказа, предлагают обследуемому найти разницу между двумя пред­метами или, наоборот, обнаружить сходство между ними. Можно использовать и другие приемы: установление причины и следст­вия, письменные и устные действия с числами, заполнение пропус­ков и лабиринтов, метод силлогизмов, когда из двух суждений нужно вывести третье и др.

Состояние опосредованного, обобщенного познания можно вы­явить, предложив обследуемому описать сюжетную картину. На­пример, «Опять двойка», «Прибыл на каникулы» Ф. П. Решетни­кова, «По грязной дороге» И. Е. Репина, «Прием в комсомол» С. А. Григорьева и др. Умственно отсталые не обнаруживают в сю­жете картины существенных связей и отношений, а обращают вни­мание на детали картины.

Толя К., 12 лет, содержание картины Ф. П. Решетникова «Прибыл на кани­кулы» передает следующим образом: «В комнате елка, это смешной дедушка в очках (пауза), не смешной, а страшный, это (потирает лицо и оглядывается) мальчик, как солдат, а это стол, а это коврик, а это тетя».

В приведенном примере ученик не только не улавливает дейст­вительных отношений между персонажами весьма наглядной кар­тины, но даже недостаточно анализирует ее отдельные детали.

При исследовании внимания можно пользоваться коррекцион­ной методикой В. Бурдопа и Ф. Е. Рыбакова, когда исследуемому предлагают в заранее заготовленном тексте вычеркнуть или под­черкнуть определенную букву или несколько букв. Учитывается ко­личество знаков, которые нужно зачеркнуть, характер, размер тек­ста и продолжительность опыта.

Методика исследования внимания А. Н. Бернштейна заключает­ся в следующем: картон или обычную бумагу делят на несколько квадратов и рисуют в каждом из них скученные разноцветные ша­рики, количество которых возрастает (5, 10, 16, 23, 25 и т. д.). В одних квадратах шарики расположены последовательно, в дру­гих— беспорядочно. Исследуемому предлагают сосчитать шарики в каждом квадрате только с помощью зрения. Так как количество шариков в квадрате возрастает и они зачастую расположены беспо­рядочно, счет требует большого внимания. Больному досчитать до конца не удается, у здорового человека сила внимания колеблется между пятью и шестью квадратами.

Кроме того, для исследования внимания можно использовать методику Крепелина, вычитая от 20 по 3, от 100 по 7, а также дру­гие математические операции. Слабость активного внимания прояв­ляется в неспособности к длительному напряжению и сосредоточе­нию. Пассивное внимание, отвлекаемость — состояние, когда чело­век находится во власти многих раздражителей.

Исследование эмоциональной сферы. Эмоции неотделимы от познавательной деятельности, т. е. мышления, поэтому для умст­венно отсталых характерно недостаточное дифференцирование эмо­ций, позднее их развитие и извращение, неадекватность, трудность их коррекции и другие расстройства вплоть до эмоциональной ту­пости. Для исследования этой сферы прежде всего используют наблюдение и беседу, во время которых выясняют фон настроения и поведения (благодушие, улыбка, смех, слезы, лицевая психомото­рика, застывание, депрессия).

Для выявления расстройств эмоций можно использовать кожно- гальванический метод, а также регистрацию частоты пульса и ды­хания во время ассоциативного эксперимента. Сопряженная мето­дика, предложенная А. Р. Лурия, позволяет выявить эмоциональ­ную реакцию на слово — раздражитель. Прожсктивные методики, одна из которых получила название тематического апперацепцион- ного теста (ТАТ), дают возможность уточнить, как относится исследуемый к ситуации. Ограниченность эмоциональных реакций и неадекватность самооценки умственно отсталого можно выявить с помощью методики исследования уровня притязаний.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При постановке диагноза психического заболевания данные до­полнительных методов исследования используются в совокупности с результатами клинического обследования больного. К дополни­тельным методам исследования относятся следующие: 1) лабора­торное исследование психической деятельности; 2) исследование спинно-мозговой жидкости; 3) рентгенография; 4) электроэнцефа­лография и др. Для проведения этих исследований необходимо определенное медико-техническое оснащение.

При исследовании психической деятельности уточняют характер нарушений основных корковых процессов, взаимосвязей сигналь­ных систем, коры, подкорки, анализаторов. Оно включает следую­щие отдельные методики: двигательную с речевым подкреплением, секреторно-двигательную, платизмографическую, охранительную с использованием рефлекса мигания, дыхательную, кожно-галь­ваническую, глазо-сердечную и др. Двигательная методика с речевым подкреплением предусматривает выработку, например, условной реакции, дифференцировок, возникновение внешнего тор­можения, силовых отношений между раздражителями, отрицатель­ной индукции, растормаживания дифференцировок, переделку по­ложительного условного рефлекса в отрицательный (тормозной) и, наоборот, обобщение условной реакции на раздражители и др.

Исследование спинно-мозговой жидкости позволяет выявить ее изменения, возникающие при психических заболеваниях, особен­но инфекционной природы. Для получения спинно-мозговой жидко­сти с диагностической или лечебной целью производится пункция: иглу шприца вводят в подпаутинное пространство спинного мозга между III и IV поясничными позвонками. В норме спинно-мозговая жидкость прозрачная, бесцветная, со щелочной реакцией, относи­тельной плотностью 1,002—1,007, содержит в 1 мл от 1 до 5 клеточ­ных элементов, 0,2—0,3 мг белка. Давление спинно-мозговой жид­кости при вертикальном положении больного 195—2,35 кПа (200— 240 мм вод. ст.). При воспалительных процессах в мозговых оболочках количество клеточных элементов в 1 мл увеличивается до 100 и более, значительно возрастает и соотношение белка. По­этому большое диагностическое значение имеет проведение различ­ных реакций со спинно-мозговой жидкостью — Панди, Ланге, Вас­сермана, Вейхбродта, Нонне — Апельта и др.

Рентгенография черепа также является дополнительным мето­дом исследования, позволяющим установить анатомо-топографиче- ские особенности костей черепа, черепных швов, сосудистых борозд, а также внутричерепное давление. Изменение турецкого седла, на­пример, свидетельствует о поражении гипофиза.

При пневмоэнцефалографии — сочетании рентгенографии с предварительным введением в полость черепа (желудочки, цистер­ны и подпаутинное пространство) воздуха определяют положение, величину и форму ликворных пространств. С помощью артериогра-

фпп мозга, представляющей собой рентгенологическое исследова­ние артерий после введения в их просвет контрастного вещества, можно обнаружить аневризмы сосудов и опухоли головного мозга. У детей, страдающих остаточными явлениями перенесенного менин­гита, энцефалита, черепно-мозговой травмы, эпилепсии пневмоэн­цефалография может оказать лечебное действие.

Электроэнцефалография — метод функционального исследова­ния головного мозга, основанный на регистрации его биопотенциа­лов; широко применяется в психопатологии. Исследование произво­дят с помощью электроэнцефалографа, который дает возможность улавливать и записывать биотоки одновременно с различных обла­стей головного мозга. В норме регистрируют два вида волн —■ аль­фа и бета. При поражении мозга появляются нерегулярные коле­бания, пароксизмальные разряды, возможно снижение амплитуды колебании или их временное исчезновение и др. Особенно ценными в диагностическом отношении являются изменения па энцефало­грамме при атипичных формах эпилепсии, состояниях после пере­несенной закрытой травмы черепа, при дебильности, шизофрении, опухолях мозга и др.

Сопоставив данные анамнеза с результатами соматического и неврологического обследования и специальных методов исследова­ния, устанавливают диагноз и намечают необходимые лечебные мероприятия и объем психолого-педагогического вмешательства.

Глава XIII РОЛЬ КРИТИЧЕСКИХ ПЕРИОДОВ РАЗВИТИЯ