Глава XIX. Шизофрения — одно из наиболее распространенных психичес­ких заболеваний с недостаточно выясненной этиологией

ШИЗОФРЕНИЯ У ДЕТЕЙ II ПОДРОСТКОВ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Шизофрения — одно из наиболее распространенных психичес­ких заболеваний с недостаточно выясненной этиологией, имеет тен­денцию к хроническому течению и нередко ведет к значительному изменению личности, дефекту мышления, расстройству эмоциональ­но-волевой сферы, к так называемому апатическому слабоумию. Диагностировать шизофренический процесс у детей дошкольного возраста труднее, чем у взрослых, так как, во-первых, у детей не­которые характерные симптомы заболевания сглажены, во-вторых, процесс, начавшийся в первом критическом периоде, настолько за­держивает развитие ребенка, что иногда трудно отграничить шизо­френический дефект от олигофрении.

Клинически шизофрения у детей дошкольного и младшего школьного возраста, в связи с незакончившимся еще онтогенезом, менее выраженной дифференциацией личностных особенностей, недостаточностью условно-рефлекторных связей, характеризуется менее выраженной психотической симптоматикой. Проявления за­болевания у детей среднего и старшего школьного возраста не отли­чаются от таковых у взрослых. В предпубертатном и пубертат­ном периодах, в отличие от первого возрастного критического, за­болевание характеризуется более выраженными психическими рас­стройствами.

Дети и подростки, страдающие шизофренией без выраженных психических расстройств, не нуждаются в стационарном лечении.

Они состоят на учете в диспансере, получают амбулаторное лече­ние и обучаются в обычной или вспомогательной дефектологичес­кого профиля школе. Но даже при таком атипично вялом течении болезнь может привести к ущербности мышления, оскуднению ин­тересов и даже к апатичному слабоумию. Разумеется, это не озна­чает, что болезненный процесс пе может остановиться в своей ди­намике. При применении эффективных психотропных средств воз­можна компенсация и даже практическое выздоровление. Но в большинстве случаев заболевание прогрессирует, имеет наклон­ность к затяжному течению, нарастанию эмоциональной тупости и снижению интеллекта.

Шизофренический процесс в детском и подростковом возрасте тесно связан с критическими периодами, каждый из которых отли­чается своей спецификой, накладывает свой отпечаток на симпто­матику заболевания,его течение и прогноз.

Организм ребенка в момент заболевания шизофренией находит­ся в периоде формирования, поэтому в клинической картине пре­обладают симптомы нарушения психического и соматического раз­вития. Мозг ребенка из-за незавершенности онтогенеза часто отве­чает на воздействие вредных факторов более общими реакциями, чем мозг взрослого (подростка), что обусловливает значительную генерализацию шизофренического процесса. Этим объясняется бо­лее тяжелое течение шизофрении в раннем детском возрасте и меньшая эффективность лечения. Таким образом, начало заболе­вания в раннем детском возрасте неблагоприятно в прогностичес­ком отношении и приводит к возникновению тяжело протекающих форм шизофрении (Е. Г. Сухарева, 1955).

Дефектологу необходимо знать симптоматику и прогноз шизо­френии у детей, потому что ему приходится работать с учащимися вспомогательных школ, перенесшими шизофрению, и детьми, по­сещающими детские сады специального профиля. Необходимость этих знаний обусловлена еще и тем, что дефектологи сталкиваются с этим контингентом больных при работе в поликлиниках, психо­неврологических, нейрохирургических, лечебных учреждениях.

Социальное значение шизофрении определяется не только час­тотой этого заболевания, длительностью его течения, неблагопри­ятным, в ряде случаев, исходом, но и еще и тем, что болезнь пора­жает преимущественно молодое жизнеспособное население. Следу­ет отметить, что существующая точка зрения на шизофренический процесс у детей и подростков как на процесс, во всех случаях за­вершающийся неблагоприятным исходом, не соответствует данным клинической и педагогической практики.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Выделение шизофрении как самостоятельного заболевания под названием «раннее слабоумие» обычно связывают с именем извест­ного немецкого психиатра Э. Крепелина, описавшего в конце прош­лого столетия (1899) клинику, течение и исход этого заболевания.

Однако клинические проявления шизофрении были описаны оте­чественными и зарубежными психиатрами под различными назва­ниями намного раньше, чем это было сделано Э. Крепелином. Так, П. А. Бутковский описал это заболевание в 1834 г. под названием «суемудрие», II. П. Малиновский — в 1847 г. под названием «невро­жденное бессмыслие», В. X. Кандинский — в 1882 г. под названием «идиофрсния», а С. С. Корсаков — в 1891 г. под названием «ди- знойя». Швейцарский психиатр Э. Блейлер подробно описал кли­нику шизофрении в 1911 г. Патофизиологические механизмы ши­зофрении впервые обосновал И. П. Павлов. Приведенные факты свидетельствуют о том, что учение о шизофрении и ее выделение в самостоятельную болезнь в значительной мере является заслугой отечественных ученых.

Клинические проявления шизофрении характеризуются поли­морфизмом симптомов и синдромов; ей свойственны разнообразные варианты течения с наличием различных стадий и форм заболева­ния. Особенности течения шизофренического процесса у детей за­ключаются в том, что у них на первый план выступают двигатель­ные нарушения и катонические расстройства, нарастающий аутизм с деперсонализацией и своеобразными прожекторскими фантазия­ми, рудиментарными формами бреда с тревогой и страхом. Если для шизофрении взрослых характерны слуховые галлюцинации, то у детей дошкольного и младшего школьного возраста, наоборот, преобладают зрительные галлюцинации и больше выражены ги- бефренические симптомы.

Все разнообразные проявления шизофрении у детей и подрост­ков можно сгруппировать в четыре наиболее типичные психопато­логические состояния, свойственные в определенной мере для всех форм шизофрении.

Патологическое (бредоподобное) фантазирование наблюдается преимущественно у детей дошкольного возраста. Необходимо раз­личать бесплодную фантазию, основанную па извращенном пони­мании реальности, и полезную, опирающуюся на реальную дейст­вительность. Последняя является необходимым условием творче­ства.

Ребенок — не беспочвенный фантазер, он реалистичен, но его фантазия простая, примитивная. Незначительный практический опыт ребенка является причиной его своеобразного детского фан­тазирования. Но если оно базируется на нереальной почве, то суж­дения, которые отталкиваются от действительности, дают ребенку неправильное представление о мире, формируют бредоподобные фантазии.

Патологическое фантазирование вначале своего появления поч­ти не отличается от обычных фантазий ребенка. Но в дальнейшем оно приобретает совершенно оторванный от реальности характер и нередко связано с обманами чувств. Ребенок начинает уживаться с персонажами своего фантастического мира, в котором ему раз­решается все, что в обычной жизни не доступно. Он живет сте­реотипной жизнью игры, которая диаметрально противоположна

окружающей действительности. В фантазии ребенок пытается ре­ализовать неосуществимые стремления, мечтает о могуществе, от­крытии неведомых стран, увлекается изобретениями, вопросами философского характера, например: что такое жизнь, люди, время, почему сахар сладкий, зачем мы живем, нельзя ли иметь один глаз и три руки и т. д. Утверждая, сочиняя, что он заяц или лошад­ка, ребенок отказывается от обычной пищи, требует дать травы, ctiia, зерня.

Абулия у детей школьного возраста наблюдается в выраженной форме. При этом ребенок становится вялым и апатичным, переста­ет проявлять свойственную ему до этого активность, замыкается в себе, становится малодоступным и непонятным для окружающих. Склонность к длительному бездеятельному существованию, на­растающая вялость, снижение психической активности, резкое па­дение работоспособности, как бы хроническая усталость являются ранними характерными признаками шизофрении.

Как правило, родители и педагоги расценивают абулию как проявление лени. В действительности это и с лень, а начало шизо­френического процесса. С течением времени снижение активности проявляется все более резко. Ребенок перестает выполнять свои обязанности, ничем не интересуется, бесцельно бродит из угла в угол, часами, днями находится в постели, у него отсутствуют вле­чения и желания, он отказывается посещать детский сад или шко­лу, не общается с родными и друзьями, становится неряшливым. Снижение волевой активности приводит к тому, что ребенок пере­стает выполнять даже самые простые действия: если ему не пред­лагают пищи, то он, не принимая ее, целыми днями лежит в посте­ли. Наряду с указанными нарушениями волевой активности не­редко наблюдаются немотивированные, нелепые поступки типа импульсивности. Неожиданно на фоне спокойного состояния боль­ной может громко закричать, неожиданно ударить, поцеловать незнакомого человека, цинично выругаться, упорно добиваться реализации нелепого желания. К упомянутым явлениям нередко присоединяются ипохондрические, бредовые идеи воздействия и галлюцинации. В большинстве случаев они нестойкие, носят от­рывочный характер.

Эмоциональная тупость принадлежит к числу постоянных и на­иболее характерных проявлений шизофрении. Вследствие нараста­ющего угасания эмоций больной теряет контакт с окружающими, становится безразличным к тому, что в прошлом составляло осно­ву его интересов, проявляет равнодушие к родным и друзьям, к своей жизни. У больного утрачивается чувство такта, появляются грубость, беззастенчивость, по каждому ничтожному поводу воз­никает взрыв ярости, напротив, на воздействие сильного раздражи­теля он не проявляет никакой ответной реакции, у него нет взаимо­связи между аффектом и интеллектом (интрапсихическая атаксия).

В далеко зашедших затяжных случаях наблюдается резкое рас­стройство эмоций, аффективная амбивалентность трансформирует­ся в эмоциональную тупость. Больной теряет яркость и непосред- ственносгь переживаний, его ничто пс интересует, не радует и не печалит. Словом, по мере прогрессирования болезни эмоциональ­ные реакции приобретают характер полного равнодушия, нараста­ют оскудение чувств, эмоциональная тупость.

Расщепление (разорванность) мышления является признаком, типичным для любой формы шизофрении. При этом следует учи­тывать, что у подростков склонность к мудрствованию и резонер­ству может эмитировать шизофрению при наличии других психи­ческих заболеваний. Разорванности мышления, свидетельствующей о стадии расцвета шизофренической симптоматики, предшествуют болезненное резонерство и бесплодное мудрствование. У больного появляются многоречивость н манерность, изменяются целеустрем­ленность и целенаправленность, интересы и аффекты как бы сме­щаются, его интересуют вопросы, которые совершенно не заслужи­вают внимания, случайный факт или случайно услышанное слово становится поводом для непонятных и длительных размышлений,

В дальнейшем наблюдается нарушение единства психики, утра­чивается логическая связь мыслительных операций. Ассоциации носят самый причудливый характер, суждения неожиданны, неле­пы, противоречивы. Мышление больного то возвращается к прой­денному, то неожидан по обрывается, а затем продолжается в на­правлении, не имеющем ничего общего с первоначальным. Мышле­ние становится разорванным, игнорируются логические связи, больной наделяет слова новым смыслом и пользуется ими в необыч­ном значении. Речь малопонятна или бессмысленна, нарушаются внутренние связи и в письменной речи. Иногда речь настолько разо­рвана, что целиком состоит из обрывков не связанных между собой фраз. Нередко она имеет характер пространных, отвлеченных, часто малосодержательных или туманных рассуждений на общие темы.

Расщепление мышления может дать повод к ошибочному впе­чатлению о нарушении сознания. Больной отвечает невпопад, не по существу, говорит нелепости, неверно называет время дня, окру­жающих лиц, его мышление становится разорванным: он соединя­ет воедино не имеющие логической связи представления и понятия, а в грамматически правильно построенных фразах сочетаются не­совместимые представления: исчезает смысловая связь, в резуль­тате чего суждения превращаются в бессмысленный набор слов. Характерно переживание больным отчужденности его мыслей, он говорит о том, что у него появляются чужие мысли, течение которых не зависит от него и противоречит его стремлениям.

Таким образом, для расщепления мышления при шизофрении характерен отрыв мышления от реальности, склонность к бесплод­ному мудрствованию и символике. Одни больные очень много го­ворят, другие совсем перестают говорить или стереотипно повторя­ют отдельные слова, фразы, нанизывая в беспорядке одно на дру­гое. Речь изобилует новыми словами, не встречающимися в обиходе. В письменной речи преобладают вычурные буквы, завитушки, под­черкивание, обилие знаков препинания, символические обозначе­ния и др.

Приведенное выше описание основных психопатологических признаков шизофрении не исчерпывает всего разнообразия ее кли­нической симптоматики. Указанные характерные признаки шизо­френии самым различным образом сочетаются с другими психопа­тологическими проявлениями, поэтому распознавание этой болезни нередко представляет большие трудности. Форму шизофрении оп­ределяют на основании преобладающей психопатологической симп­томатики и закономерностей течения заболенания. Однако эта симптоматика не всегда устойчива в своем проявлении: по мере прогрессирования шизофренического процесса одни признаки мо­гут комбинироваться с другими, одна форма шизофрении может трансформироваться в другую, возможно возникновение смешан­ных состояний. Не всегда у детей психопатологическая симптома­тика достаточно выражена и ясно очерчена, как это бывает у взрос­лых. Ниже мы приводим характеристику основных форм шизофре­нии, наиболее часто встречающихся у детей и подростков.

Кататоническая форма в одних случаях характеризуется нарас­тающей замкнутостью, отрешенностью от окружающей действи­тельности и депрессией, но чаще отмечаются кататоническое возбу­ждение, переходящее в ступор, сильное напряжение мышц, засты­вание в причудливых позах, неподвижность, негативизм, отказ от еды и речевого контакта. Разумеется, кататонические проявления могут наблюдаться при других формах шизофрении, но при данной форме они образуют своеобразный комплекс симптомов — катато­нический синдром.

Кататоническая форма шизофрении часто проявляется остро, обычно на фоне нормального до этого развития психики. Больной находится в состоянии то полной обездвиженности, то резкого дви­гательного возбуждения с импульсивными и агрессивными поступ­ками. Сначала у ребенка появляются стереотипные движения, отмечаются однообразные манипуляции с игрушками, размахи­вание руками, потом наступает застывание в однообразных позах, ребенок забивается в угол, не реагирует на окружающее и не отвечает на вопросы. Для этого состояния характерны неодно­кратные чередования ступора с застывшими позами и возбуждения, прерываемые непродолжительными ремиссиями, причем этот пе­реход совершается внезапно. В случаях острого течения болезнь ограничивается несколькими приступами ступора и возбуждения и наступает выздоровление. При хроническом течении шизофрении у больного нарастают явления вялости и заторможенности с редки­ми продолжительными ремиссиями, наступают выраженные изме­нения психики в виде аффективного опустошения и нарастающего слабоумия. Таким образом, кататонической форме шизофрении характерны как длительные ремиссии, так и полное выздоровление.

Гебефреническая, или юношеская, форма шизофрении, характе­ризующаяся медленным течением, наблюдается в старшем школь­ном и юношеском возрасте. Заболевание начинается исподволь, с

появления жалоб на рассеянность, головную боль, бессонницу, про­текает месяцы и годы. Окружающие больного часто не могут уста­новить время начала болезни. Ведущим признаком заболевания является дурашливость с немотивированным весельем и двигатель­ным возбуждением. Переходы от депрессии к взрывам веселья крайне неожиданны. Э. Крепелин называет гебефреническую фор­му шизофрении «слабоумием с придурью, нелепым слабоумием с глупыми, дурашливыми выходками, чудачеством». Постоянными симптомами этой формы болезни являются нелепая веселость с манерностью, черты дурашливости, одни и те же нелепые выходки, склонность к чудачеству, гримасничанию и кривлянью, в которых нетрудно подметить черты пуэрилизма.

При этой форме нередко наблюдаются галлюцинации и бредо­вые идеи, которые обычно носят отрывочный, изменчивый харак­тер, придуманы как бы с целью повеселить собеседника. В одних случаях изменения психики неглубокие, трудоспособность сохране­на, но понижена. В большинстве случаев исходом болезни является слабоумие с характерной дурашливостью. По мнению психиатра И. Ф. Случевского, неблагоприятный прогноз этой формы шизо­френии объясняется ее возникновением в молодом возрасте, вслед­ствие чего клетки коры большого мозга легко погибают.

Простая форма шизофрении начинается в любом возрасте, но чаще встречается в детские годы, реже — в юношеские. Заболевание развивается постепенно, вначале незаметно для окружающих, не производя впечатления психического расстройства. Больной начи­нает плохо учиться, теряет интерес к школе, пропускает занятия. Некоторые больные пытаются трудности в обучении компенсировать усидчивостью, но терпят неудачу, бросают учебу, порывают дру­жеские связи с близкими и товарищами, интеллектуально опуска­ются.

Ведущими признаками болезни являются прогрессирующая ут­рата интересов, нарастающая вялость, эмоциональое безразличие, замкнутость и снижение интеллекта. Эпизодически возникают гал­люцинации и параноидное состояние, сопровождающиеся злобной агрессивностью по отношению к родным, которые настойчиво тре­буют, чтобы ребенок посещал школу. Больные уходят из дому, про­водят время в бесцельных скитаниях на улице, вовлекаются в ан­тиобщественные поступки. Близкие начинают отмечать болезнен­ное состояние только тогда, когда оно достигает значительного развития, проявляясь аффективной тупостью, немотивированным упрямством и нелепыми рассуждениями. Течение заболевания мо­жет быть различным, но чем моложе возраст, в котором начался шизофренический процесс, тем значительнее интеллектуальный дефект. В лучшем случае больной приспосабливается к несложным трудовым процессам, пользуясь репутацией неполноценного. В бо­льшинстве случаев болезнь прогрессирует, приводя в оскуднению психики, апатическому слабоумию.

Привитая форма шизофрении (пропфшизофрения) наблюдает­ся у детей и подростков, которые в прошлом перенесли какое-либо органическое поражение головного мозга, вызвавшее задержку психического развития, преимущественно олигофрению или демен- цию легкой степени. Данные анализа свидетельствуют о том, что до начала заболевания для личности ребенка характерны были следующие особенности: капризное упрямство, замкнутость, взры­вы раздражительности, перенесенные заболевания невыясненной этиологии, диатез, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др. Таким образом, шизофрения прививается уже на биологически измененную почву, что значительно усложняет течение патологи­ческого процесса и приводит, особенно при возникновении заболе­вания в раннем детском возрасте, к неблагоприятному исходу (остановка в умственном развитии).

Течение и исходы указанных форм шизофрении весьма различ­ны. Болезнь может закончиться выздоровлением, длительной ре­миссией, апатическим слабоумием. Общим для всех форм шизофре­нии является сравнительное единообразие исходных состояний. Даже при практическом выздоровлении у больного остается вы­раженная в той или иной степени интеллектуальная ущербность.

В течение шизофрении можно выделить три стадии —■ началь­ную, расцвета симптоматики и исходную. Начальная стадия забо­левания может иметь подострое или хроническое течение. Острое начало болезни наблюдается в подростковом периоде, что связано, по-видимому, с эндокринной перестройкой. Остро возникающая шизофрения, протекающая с бурной психотической симптоматикой, характеризуется бол.ее благоприятным исходом и прогнозом, чем хронически возника1Ьтций процесс с затяжным вялым течением, который часто приводит к слабоумию. Шизофреническое слабо­умие не следует отождествлять с другими видами слабоумия. Апа­тическое (шизофреническое) слабоумие характеризуется менее грубыми деструктивными изменениями в ткани головного мозга, чем слабоумие при исходных состояниях после перенесенного травматического (коммоционного), эпилептического и других ор­ганических психозов.

ЭИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПРОФИЛАКТИКА ШИЗОФРЕНИИ

Существует много различных гипотез и теорий возникновения шизофрении. До недавнего времени наиболее распространенной была теория наследственного происхождения. Между тем много­численные исследования показали, что наследственная отягощен- ность в семьях больных шизофренией не выше, чем в семьях здо­ровых людей. Не переоценивая роль наследственности в возник­новении шизофрении следует все же признать, что она, несомненно, создает благоприятную почву для развития этого заболевания. В се­мейном анамнезе больных шизофренией обнаруживается немало патогенных факторов, которые опосредованно понижают сопро­тивляемость ткани головного мозга у потомства. Неблагоприятные условия жизни, перенапряжение корковых процессов с последую­щим изменением ферментативного обмена в ткани мозга даже у будущих родителем могут наследоваться потомками, снижая за­щитные способноети их организма, т. е. создавая у них предрас­положенность к иозпикновению болезни.

Некоторые ученые придерживаются инфекционной теории ши­зофрении (иолиннфекционной, хрониосепсиса), другие считают ее вирусным заболеванием.

Наибольшее признание получила аутоинтоксикационная теория возникновения шизофрении. Согласно этой теории, шизофрения разминается на основе типологических, онтогенетических особен­ностей под влиянием неблагоприятных условий окружающей сре­ды. Возникновение ее обусловлено интоксикацией организма недо- окисленными, нерасщепленными продуктами белкового обмена (нитролы, аммиак, фенолкризолы и др.), которые угнетают, бло­кируют окислительно-ферментативные процессы в ткани мозга, вследствие чего мозг недостаточно усваивает кислород. Возникаю­щее при этом кислородное голодание —- гипоксия является причи­ной нейродинамических и морфологических изменений в централь­ной нервной системе, происходящих при шизофрении.

Известный советский психиатр В. П. Протопопов подтвердил и в дальнейшем развил концепцию И. П. Павлова о том, что патоге­нез шизофрении обусловлен наличием хронических гипнотических (фазовых) состояний, снижением силы основных корковых процес­сов, повышением их иррадации и патологической инертностью. В основе механизма развития шизофрении лежит запредельное (охранительное) торможение. Ряд шизофренических симптомов (мутизм, кататония, негативизм, восковая гибкость, гебефрениче- ские явления и др.) является следствием именно запредельного торможения в коре большого мозга, фазовых состояний и высво­бождения подкорковых структур из-под контроля коры. Разумеет­ся, механизм возникновения шизофренического процесса только запредельным торможением не исчерпывается. Вопросы этиологии и патогенеза шизофрении в настоящее время окончательно не ре­шены и требуют дальнейшего изучения и исследования.

Профилактика шизофрении аналогична профилактике психи­ческих заболеваний вообще. При наличии отягощенной наследст­венности и слабом типе психической деятельности необходимы мероприятия, направленные на укрепление нервной системы путем ее тренировки. Эти индивидуальные мероприятия предусматривают организацию лечебно-педагогического воздействия на соматически и психически ослабленных детей, установление определенного ре­жима, лечение хронических инфекций, направление детей в специ­альные школы санаторного типа. Большое значение имеют лечеб­ная физкультура, продолжительный сон, пребывание на свежем воздухе. Задачей медико-генетической консультации является пре­дупреждение браков между лицами с шизофренической отягощен- ностью. Детей замкнутых, ранимых следует привлекать к коллек­тивным занятиям, общественной работе. Не менее важным является предупреждение психической травматизации, особенно робких, пугливых детей со слабым типом психической деятельности.

Для лечения больных шизофренией широко применяются пси­хотропные лекарственные средства. Лечение должно быть макси­мально индивидуальным. При назначении медикаментозной тера­пии следует учитывать шизофреническую симптоматику, особеннос­ти соматического состояния больного. При шизофрении с выражен­ным токсикозом применяют дезинтоксикацгкшную терапию и сред­ства, повышающие реактивность организма (растворы — изотони­ческий натрия хлорида, глюкозы, натрия пшосульфата, магния сульфата, а также гормоны, антибиотики, снотворные средства и др.).

Если упомянутое лечение оказывается неэффективным, приме­няют методы, обусловливающие более глубокую перестройку в организме, например, инсулинотерапию. Лечение инсулином про­водят в сочетании с психотроипыми препаратами, терапией сном и противосудорожпыми средствами. Широко применяется лечение нейролептическими средствами (аминазин, или хлорпромазин), которые уменьшают двигательное возбуждение, эмоциональное напряжение, оказывая успокаивающее воздействие. Одним из ме­ханизмов действия нейролептических средств является усиление охранительного торможения.

Для лечения больных шизофренией детей и подростков широко применяют сульфозин, усиливающий окислительно-восстановитель­ные процессы в организме. Аналогичный эффект дает применение резерпина, стелазина, галоперидола и др. Прерывистый медика­ментозный сон и психотерапия также играют важную роль в лече­нии этого контингента больных.

В период восстановления и ликвидации охранительного тормо­жения в клетках коры большого мозга и в стадии резидуального дефекта большое значение имеет трудовая терапия, которая спо­собствует преодолению аутизма, восстановлению контакта с внеш­ним миром, выработке трудовых навыков и компенсации утрачен­ных функций, возвращению больного в реальную обстановку, препятствует уходу в болезненные переживания. Иногда сама боль­ничная обстановка, с се изоляцией от окружающей действительно­сти, способствует развитию у больного отчужденности, аутизма. Поэтому трудовая терапия, чтобы оказывать лечебно-педагогиче- ское воздействие, должна быть эмоционально насыщенной, т. е. включающей не только трудовые процессы в мастерской, но и школьные занятия, игровую деятельность.

Дети и подростки, страдающие атипичной, вялотекущей шизо­френией, обучаются в общеобразовательных школах, а страдающие апатическим слабоумием со сравнительно упорядоченным поведе­нием — во вспомогательных. Педагоги и врачи должны учитывать, что в организме учащегося, страдающего шизофренией или нахо­дящегося в ее исходном состоянии, наряду с патологическими из­менениями существуют физиологически сохранные компенсатор­ные механизмы, которые необходимо использовать в педагогичес-

кой практике, чтобы помочь больному приспособиться к условиям окружающей действительности. Эффективность лечебно-педагоги­ческого вмешательства определяется тем, насколько эти специа­листы (врач и педагог) владеют методами психотерапии, смогут ли они проникнуть во внутренний мир аномального.

При рациональном проведении лечебно-педагогической работы можно добиться значительных успехов. Вовлечение такого ребенка в жизнь коллектива, насыщение школьной жизни яркими, нагляд­ными, эмоциональными раздражителями, настойчивые разъясне­ния, убеждения, соблюдение режима, облегчающее привыкание к новым условиям, помогают устранить явления аутизма и сделать аномального учащегося приемлемым членом общества.

При неполном выздоровлении н наличии интеллектуального де­фекта педагог и врач прежде всего должны противодействовать аутистическим склонностям больного, активно поддерживать кон­такт учащегося с внешним миром, добиваться его расторможенно- сти и активности.

Если больной из-за низкой активности и снижения интересов не обучается в школе и не трудится дома, то усилия педагогическо­го и медицинского персонала должны быть направлены на то, чтобы он систематический ежедневно работал хотя бы 2—3 ч в день. Для больных шизофренией, находящихся в состоянии ремиссии, умст­венный и физический труд не противопоказаны, а, напротив, помо­гают им адаптироваться к условиям окружающей действительности, оказывают больному значительную помощь. Поэтому при обучении во вспомогательной школе важную роль играет развитие навыков самообслуживания, занятия учащегося трудовой деятельностью — какой-либо интересной работой, способствующей развитию соци­альных связей (занятия в классах, мастерских, спортивная и круж­ковая работа, художественная самодеятельность, участие в сани- тарно-просветительных беседах и др.).

Как уже указывалось, большое значение за последние годы приобрело лечение психотропными препаратами (транквилизато­рами, антидепрессантами, нейролептиками). Они имеют ряд пре­имуществ над лекарственными средствами других групп, поскольку характеризуются избирательностью действия на определенные системы мозга. Психотропные препараты (аминазин, трифтазин, левопромазин, галоперидол и др.) можно применять не только в стационарных, но и в амбулаторных, домашних условиях, в школе. Однако необходимо учитывать, что длительное применение этих препаратов может сказаться отрицательно.