Глава XX. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных пси­хических заболеваний у детей п подростков

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных пси­хических заболеваний у детей п подростков. По данным совет­ских психиатров Д. Д. Федотова, А. 11. Плотпчсра, Ф. И. Бродско­го (1957) и др., у 13 % больных эпилепсия начинается в раннем дошкольном возрасте и у 40 % в возрасте до 10 лет. Заболевание известно с глубокой древности. Характеризуется судорожными при­падками с потерей сознания, периодическими острыми психически­ми расстройствами, а также постепенно наступающими хрониче­скими изменениями психики, обусловленными морфологическими изменениями в ткани головного мозга. Течение заболевания дли­тельное, прогрессирующее. Прогноз неблагоприятны», выздоровле­ние наблюдается в среднем в 5—10 % случаев.

Вследствие таких особенностей эпилепсии, как внезапность су­дорожного припадка с топическими и клоническими судорогами, оказывающего сильное впечатление на окружающих, потеря созна­ния, острые психические расстройства, она в прошлом была окру­жена ореолом таинственности, что находило отражение в ее назва­нии.

Отечественный психиатр П. И. Ковалевский приводит до 40 наз­ваний эпилепсий, зависящих от уровня знаний той или иной эпохи (болезнь Геркулеса, священная болезнь, падучая, болезнь святого Витта и др.). Термин «эпилепсия» (от греч. epilepsia — схватыва­ние) был предложен Авиценной. Первое естественнонаучное опи­сание эпилепсии было дано еще Гиппократом в книге «О священ­ной болезни».

На ранних этапах общественного развития человек, страдающий эпилепсией, пользовался особым вниманием и снисхождением ок­ружающих. В средине века взгляды на эпилепсию были связаны с различными суевериями. По по мере развития науки точка зрения на это заболевание пересматривалась и уже в конце XIX в. было доказано, что эпилепсия является органическим заболеванием го­ловного мозга.

Раньше считали, что эпилепсия проявляется исключительно судорожными припадками с потерей сознания. Но как оказалось в дальнейшем, эпилепсия может протекать без судорожных при­падков. Эта форма эпилепсии (бессудорожная) впервые была описана А. И. Плотичером (1935).

Возникновение эпилепсии может быть обусловлено множеством этиологических факторов, преимущественно экзогенного характера. Среди них наиболее важную роль играют алкоголизм родителей, повреждения мозга во внутриутробном периоде или в раннем детстве (интоксикации, детские и общие инфекции, черепно-мозго­вая травмы, аутоинтоксикация, эндокринные расстройства и др.).

Определенное значение в этиологии эпилепсии имеет наслед- :тпенное отягощение, которое также способствует возникновению лого заболевания. В прямом смысле слова эпилепсия не является наследственной болезнью, ибо специфической предрасположен­ности к эпилепсии пет.

Опираясь на экспериментальные исследования И. П. Павлова (1892) по созданию на собаках моделей судорожных припадков путем наложения экковского свища, харьковский психиатр Н. В. Краинский обосновал гуморальную теорию патогенеза эпи­лепсии. Согласно этой теории, в основе патогенеза эпилепсии ле­жит нарушение белкового обмена с последующим накоплением в крови токсического вещества — карбаминовокислого аммония. Судо­рожный припадок, острое психическое расстройство при эпилепсии являются актом самозащиты организма, в результате которого ней­трализуются токсические аммиачные соединения. За эти исследова­ния II. В. Крапнскпй в 1901 г. был удостоен премии Бельгийской академии наук, а в 1902 г.— Нью-Йоркского общества по изучению эпилепсии.

Теорию патогенеза эпилепсии углубляли и разрабатывали из­вестные советские психиатры И. Ф. Случевский, А. И. Плотичер, В. И. Серейский, Л. Л. Рохлин и др.

Поскольку из учебного курса невропатологии студенты-дефекто­логи уже знакомы с сущностью, закономерностями судорожных при­падков и соматических изменений при эпилепсии, то ниже речь по­йдет об острых и хронических психических расстройствах, наблю­дающихся при эпилепсии.

ОСТРЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

От судорожного эпилептического припадка отличаются перио­дически повторяющиеся состояния острых психических расстройств, заменяющие собой судорожный припадок. Поэтому эти состояния носят название психических эквивалентов эпилептического судо­рожного припадка (от лат. aemiivaleniis — равносильный, равноцен­ный, равнозначный). Эти эквиваленты могут предшествовать при­падку или непосредственно следовать за ним, либо быть не связа­ны с ним, т. е. возникать в отдаленном после судорожного припад­ка периоде. Клинические проявления психических расстройств весь­ма разнообразны и могут быть сведены к следующим психическим состояниям.

Дисфория представляет собой острое расстройство настроения, возникающее внезапно без видимого внешнего повода и проявляю­щееся злобно-тоскливой раздражительностью, сужением сознания и склонностью к разрушительным действиям. Это один из наиболее распространенных у детей и подростков психических эквивалентов эпилептического припадка. У детей дошкольного возраста дисфо­рия характеризуется чередованием «хороших» и «плохих» дней: дети то беспричинно экзальтационно восторженны, многоречивы, хвастливы, раздражительно-возбуждены на фоне приподнятого на­строения, то слезливы, ничем не могут заняться, без причины при­дираются, вступают в пререкания, жалуются на недомогание, болез­ненные ощущения в различных частях тела.

У подростков дисфория обычно более выражена. Они становят­ся злобно-тоскливыми, предъявляют всевозможные требования, обвиняют окружающих в несправедливом к ним отношении, при­поминая все случаи такого рода в прошлом, ввязываются в конфлик­ты, становятся агрессивными, с ожесточением набрасываются на младших и беззащитных. Вольной и таком состоянии напряжен, по­дозрителен, нередко испытывает беспричинный страх, а его агрес­сивные выпады характеризуются жестокостью, сопровождаются высказыванием бредовых идей и галлюцинаторными переживания­ми. Продолжительность дисфории колеблется от нескольких часов до нескольких дней, реже она наблюдается в течение нескольких недель.

Сумеречное состояние проявляется утратой способности ориенти­роваться, правильно воспринимать и оценивать окружающее: боль­ной не находит на улице своего дома, нередко забывает название знакомых ему предметов, путает события во времени, знакомых лиц принимает за других. Связанность мышления нарушается, вследствие чего поступки больного становятся неправильными, не­редко опасными для него и для окружающих. Поведение больных в этом состоянии определяется бредом и галлюцинациями. В одних случаях больной, охваченный ужасом (страшные чудовища, выст­релы, огонь с ярким пламенем, подземелье, угрожающие крики, истязания), пытается спастись бегством, выбрасывается из окна, баррикадирует двери, чтобы воспрепятствовать нападению на него, сам совершает разрушения, нападения, вплоть до убийства. В дру­гих случаях он как бы оглушен происходящим, застывает в состоя­нии экстаза с устремленным взглядом, движения его скованы, ли­цо выражает блаженство, на вопросы отвечает невпопад. Сумереч­ное состояние начинается внезапно, без видимых внешних причин и так же внезапно (спустя несколько часов, дней, несколько не­дель) заканчивается. Для этого состояния характерна амнезия: больной не помнит, что с ним происходило.

Возможны различные формы сумеречного состояния сознания. Простейшей из них является амбулаторный автоматизм, когда спу­танное состояние находит свое отражение в автоматически выпол­няемых несложных двигательных актах больного.

Усложнение двигательного автоматизма с передвижением с мес­та на место, длительным путешествием, которое не фиксируется памятью, получило название амбулаторного психического автома­тизма, или транса. При этом больной, не привлекая внимания окру­жающих необычайностью своего поведения, может уходить далеко от дома. Например, школьник, страдающий эпилепсией, выйдя из школы домой, оказывается в неизвестной местности и, придя в се­бя, не может вспомнить, как он там оказался. Для этого состояния характерна только некоторая оглушенность сознания, но автома­тические действия по виду целесообразны, поэтому на основании их поведения таких лиц иногда принимают за пьяных.

Разновидностью моторного автоматизма и, следовательно, суме­речного состояния сознания является сомнамбулизм (снохождение, лунатизм), чаще наблюдающийся у детей и подростков, чем у взрос­лых. Состояние выражается в том, что больной ночью во сне встает, совершает более или менее последовательные действия, бродит по комнате, передвигает мебель, выходит на улицу, а затем возвраща­ется в постель; сопровождается амнезией. Иногда сомнамбулизм проявляется в виде ночных страхов: ребенок просыпается с лицом, искаженным от страха, ужаса, пытается бежать куда-то в прост­ранство, а когда его удерживают, молча сопротивляется. В другом случае больной встает с постели и проделывает ряд разнообразных действий, упомянутых выше.

Особое состояние проявляется расстройством восприятия, мыш­ления и эмоций, не сопровождающимся амнезией и генерализован­ным нарушением сознания. При формально сохранной ориенти­ровке больной обнаруживает растерянность, ему кажется, что все кругом изменилось, он пытливо всматривается в окружающее, за­дает тревожные вопросы. Наиболее характерны для этого состоя­ния деперсонализация, нарушение схемы тела, дереализация окру­жающего, психосенсорные расстройства. Иногда появляются бре­довые идеи отношения н преследования с агрессивными, жестки­ми действиями.

Эпилептический ступор встречается редко, в большинстве слу­чаев возникает после судорожного припадка, но может наблюдать­ся и в промежутках между припадками. Больной при этом обез­движен, застывает в той позе, в которой наступил ступор, не реаги­рует на окружающее, не отвечает на вопросы,- Такое состояние может длиться от нескольких минут до нескольких дней, выход из ступора сопровождается амнезией. К острым психическим эквива­лентам эпилептического судорожного припадка относится также эпилептический параноид.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Хронические изменения психики типичны для эпилепсии. В зави­симости от характера течения заболевания, частоты возникнове­ния судорожных припадков и острых психических расстройств мо­гут отмечаться то более ,то менее выраженные хронические, стойкие изменения психики. Эти психические расстройства можно объеди­нить в две большие группы: изменения в виде формирования эпи­лептического характера и изменения мышления в виде эпилепти­ческого слабоумия.

Эпилептический характер формируется в результате длительно­го течения заболевания. Сначала психические процессы замедляют­ся, утрачивают свою пластичность, становятся инертными. В мыс­лительных операциях, понятиях, суждениях, умозаключениях появ­ляются характерная обстоятельность, склонность к детализации. В речи эта обстоятельность характеризуется симптомом топтания на месге. Рассказывая что-нибудь, страдающий эпилепсией перечисля­ет массу ненужных деталей, с большим трудом переходит к новой

теме разговора, топчется вокруг да около основной темы. Надо об­ладать терпением, чтобы выслушать такого больного.

По мере развития болезни интересы страдающего эпилепсией резко ограничиваются. Возникает эгоцентризм, что приводит к по­стоянным конфликтам больных с окружающими, агрессивности, злопамятности. Они становятся педантичными, аккуратными, ме­лочными, придирчивыми, раздражительными и гневливыми, всюду ищут «справедливость». Уже в дошкольном лечебном учреждении, в школе и в домашних условиях они постоянно проявляют упрям­ство, дезорганизаторские тенденции, против всего и всех протесту­ют. У подростков изменение ядра личности, характерологических особенностей еще более усиливается. Причем в ядре личности воз­никают два противоположных полюса: с одной стороны — слаща­вость, льстивость до приторности, угодливость, склонность к упо­треблению уменьшительных, ласковых слов, с другой — злопамят­ность, мстительность, бесконечные конфликты, которые кажутся больному борьбой за справедливость. Страдающий эпилепсией спо­собен унижаться из-за пустяка, но и из-за такого же пустяка, желая отомстить «обидчику», может его изувечить. В школе дети с эпилеп­тическим характером грубы, драчливы, не подчиняются педагогиче­скому авторитету. У подростков, юношей, равно как и у взрослых, расстройство эмоционально-волевой сферы еще более выражено —■ появляются эгоцентризм, сочетающийся с крайним эгоизмом (пре­увеличенной заботой о себе, своем благополучии, нетерпимостью к мнению окружающих), а также гневливость и эротичность. Эти характерологические изменения иногда еще больше усиливаются, проявляясь так называемой эпилептоидной психопатией. При этом подобный больной ни в чем не знает меры: вступает в конфликт с законом, становится нетерпимым тираном в семье и на службе. Для такого больного характерны односторонняя напряженная дея­тельность, стремление к сильным ощущениям, моральная нечисто­плотность с усилением низших инстинктов и примитивных влече­ний. В этом состоянии эпилептоидный психопат нередко совершает немотивированное насилие, характеризующееся внезапностью и от­сутствием элементарной предосторожности. Художественные обра­зы произведений Ф. М. Достоевского иллюстрируют эпилептическое изменение личности (Нелли в «Униженных и оскорбленных», князь Мышкин в «Идиоте», Смердяков — в «Братьях Карамазовых»),

Бывают случаи нередко выраженных эпилептических харак­терологических изменений. При этом страдающий эпилепсией сра­внительно легко адаптируется к условиям окружающей среды, а его педантичная аккуратность несколько маскирует аффективно­волевую ущербность.

Эпилептическое слабоумие иногда достигает очень выраженной степени, обусловливая совершенную беспомощность больного. Обычно оно развивается у лиц, заболевание которых началось на ранних этапах онтогенеза, в дошкольном или в младшем школьном возрасте и у которых наблюдаются частые судорожные припадки и острые психические эквиваленты.

Сначала мышление характеризуется медлительностью ассоциа­ций, тугоподвижностыо и вязкостью, интересы больного сосредо­точены на соматических ощущениях, состоянии своего здоровья. В дальнейшем снижается память, затрудняется сохранение, удер­жание и воспроизведение нового опыта, материала учебных занятий, текущих обыденных и общественных событий. Наряду с прогресси­рующим снижением памяти нарушаются комбинаторные и крити­ческие возможности в оценке окружающего и самого себя, что, собственно, и определяет расстройство способности к познанию.

Круг интересов все более суживается, интеллектуальная огра­ниченность нарастает; больной не может пользоваться обобщения­ми, запас слов у него резко уменьшается, он предпочитает шаблон, трафарет, избегает всяких новшеств, протестуя против приспособ­ления к новым требованиям, иной обстановке. Вместе с ослаблением интеллекта нарастает медлительность движений, усиливается вле­чение к пище, нередко обостряется и сексуальное влечение.

Таким образом, расстройства психической сферы у эпилептиков могут иметь злокачественный характер и приводить к неблагопри­ятному исходу (что наблюдается чаще) и более доброкачествен­ный характер с менее выраженными нарушениями мышления, в силу чего больные ведут себя сравнительно адекватно, обучаются в школе. Развитие слабоумия в результате эпилепсии не является обязательным.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ

И ЛЕЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Профилактика психических расстройств при эпилепсии вклю­чает мероприятия но охране здоровья детей и подростков, пропаган­де, популяризации среди населения сведении о последствиях для потомства алкоголизма родителей, внутриутробных инфекционных, травматических, интоксикационных и других повреждений плода. Важную роль играют диспансерное наблюдение за детьми с оста­точными изменениями в центральной нервной системе (особенно со стойким повышением внутричерепного давления) в результате различных перенесенных заболеваний и предупредительное лечение.

Поскольку эпилепсия — хроническое заболевание, то лечение должно быть систематическим, регулярным, длительным, строго индивидуальным, направленным на уравновешивание процессов возбуждения и торможения. Перерыв в лечении нередко приводит к ухудшению состояния больного, появлению эпилептического ста­туса. Предупреждение этого состояния и острых психических экви­валентов нередко достигается одновременным применением психо­тропных препаратов противоположного действия — стимулирующих нервную систему и тормозящих ее деятельность, что способствует уменьшению очага инертного возбуждения. В настоящее время ши­роко применяются такие методы лечения, как диетотерапия, обезво­живающая, неспецифическая, раздражающая, гормональная тера­пия, бессолевая диета, электро-, рентгено-, трудотерапия. Активно применяются противосудорожные, наркотические средства, слож­ные лекарственные смеси (фенобарбитал, бромиды, дифенин, три- метин, таблетки и смеси Е. И. Кармановой, М. Я. Серейского, А. И. Плотичера, Ф. И. Бродского).

Весьма важную роль играют педагогические мероприятия, нап­равленные на организацию среды и укрепление эмоционально-во­левой сферы ребенка, соблюдение режима замятий, отдыха и сна. Особое внимание педагогу следует обращать па специальные, об­условленные особенностями эпилепсии, корригирующие воздейст­вия для устранения медлительности, трудности переключения, ог­раниченности внимания, быстрой истощаемости, обстоятельности мышления, импульсивности, эгоцентризма.

Дети и подростки, страдающие эпилепсией без нарушений интел­лекта, обучаются в массовых школах, посещают дошкольные учре­ждения. При развившемся слабоумии типа олигофрении или демен- цпн легкой степени детей направляют но вспомогательные школы, при явлениях глубокого слабоумия — в специальные учреждения системы социального обеспечения. Уродство характера, сопровожда­емое инкриминируемыми правонарушениями (без частых судорож­ных припадков), является основанием для направления таких подростков в специальные школы особого режима для трудновос­питуемых.

При этом метод изложения учебного материала должен быть наиболее адекватным для личности, страдающей эпилепсией, с уче­том ее измененных мнестических, понятийных и характерологичес­ких особенностей. При изложении учебного материала необходимо соблюдать следующие требования: максимальную доступность, яркую наглядность, неоднократное повторение, посильность и заин­тересованность в нем учащегося. При занятиях в учебно-трудовых мастерских следует исключать работу с движущимися и режущими механизмами, а также пребывание у высоты, огня. Важной лечеб­но-педагогической задачей является решение вопроса о выборе про­фессии и трудоустройстве подростка, страдающего эпилепсией, с учетом его психического состояния и перспектив дальнейшего раз­вития заболевания. Не менее важное значение имеют психотерапев­тические мероприятия в форме бесед с учащимися, направленные на устранение депрессивного состояния, обусловленного сознанием своей неполноценности, патологической злобности, а также на по­вышение эмоционального тонуса, достижение устойчивости настро­ения, уверенности ребенка в возможности улучшения его состояния.