ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НЕЙРОИНФЕКЦИЕЙ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Под термином «менингит» подразумевают большую группу ин­фекционных заболеваний, характеризующихся воспалением оболо­чек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки носит название пахименингита, мягкой и паутинной — лептоменингита. Течение менингита может быть острым, подострым и хроническим.

Понятие «энцефалит» также объединяет группу остро возникаю­щих инфекционных заболеваний, но поражающих не оболочки, а вещество головного мозга. Острая нейроинфекция, особенно энце­фалит, у детей наблюдается чаще, чем у взрослых. Объясняется это тем, что п детском возрасте повышена проницаемость гематоэнце- фалическосо барьера для различных токсических факторов и ин­фекционных агентов.

Менингит вызывается различными бактериями, чаще всего ме­нингококками, стрептококками, стрептококками пневмонии, а так­же фильтрующимися вирусами. Менингит негнойного характера (вторичны^ может быть результатом черепно-мозговой травмы, интоксикации, заболевания ушей, носовой части глотки, охлажде­ния и других неблагоприятных факторов среды. Совокупность симп­томов, указывающих па поражепне мозговых оболочек, называется менипгоальпым синдромом. К ним относятся головная боль, часто сопровождаемая тошнотой и рвотой, ригидность затылочных мышц, гиперестезия кожи и повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям, симптомы Кернига и Брудзинского.

По динамике развития и течению различают острый и хрони­ческий энцефалит. Этиология некоторых видов энцефалита еще не­достаточно выяснена. За последние десятилетия заболеваемость эпидемическим энцефалитом у детей снизилась примерно в три ра­за, но чаще стал регистрироваться вторичный (коревой, гриппоз­ный, поствакцинальный, обусловленный краснухой) энцефалит, со­провождаемый как общемозговыми, так и очаговыми резидуальны­ми явлениями.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ПЕРВИЧНОМ МЕНИНГИТЕ

В прошлом прогноз эпидемического цереброспинального менин­гита был весьма неблагоприятным. Смертность среди детей состав­ляла от 30 до 40 % (Д. С. Футер, 1958), часто возникали тяжелые необратимые п./меиеи»я нервной системы и психики. В связи с от­крытием и применением эффективных химиопрепаратов и анти­биотиков смертность от эпидемического цереброспинального ме­нингита снизилась до 4% (Л. О. Бадалян, 1982), а осложнения стали наблюдаться реже.

Источником инфекции является больной человек или бактерио­носитель. Заболевание чаще возникает весной (март-апрель); спорадические случаи и даже небольшие вспышки могут наблюда,- ться и в зимние месяцы. Возникновению их способствуют неблаго­приятные санитарно-гигиенические условия окружающей среды, скученность населения, охлаждение, травма, истощение.

В остром периоде заболевание (за исключением молниеносных форм) клинически проявляется той или иной степенью оглушенно­сти, онейроидным синдромом (сновидным изменением сознания) с фантастическими переживаниями, массовыми зрительными, ино­гда слуховыми галлюцинациями. Реже отмечается делириозное состояние с чувством страха и психомоторным возбуждением. Та-

кое острое течение заболевания обычно продолжается одну-две не­дели, после чего наступает выздоровление. При более тяжело протекающих формах менингита заболевание в дальнейшем при­обретает хроническое течение, сопровождаясь аментивным синд­ромом со спутанностью сознания и психосенсорными нарушениями с метаморфопсиями и нарушениями схемы тела.

Сравнительно частыми осложнениями эпидемического церебро­спинального менингита являются поражения слуха, реже — зрения, которые приводят к глухоте или тугоухости, слепоте или снижению зрения. За последнее время полная глухота и слепота наблюдают­ся реже, чем тугоухость и снижение зрения.

Для дефектолога важное значение имеют изменения психики, которые наступают в стадии резидуальных, или остаточных прояв­лений. Тяжелым осложнением эпидемического цереброспинального менингита является гидроцефалия (водянка головного мозга) — избыточное накопление сниино-мозговой жидкости в подоболочеч- ных пространствах (наружная гидроцефалия) и в желудочках моз­га (внутренняя гидроцефалия). Нередко наружная и внутренняя гидроцефалия наблюдаются одновременно. Нарушения интеллекта при гидроцефалии могут быть различными — от легкой степени умственной отсталости до выраженной ущербности. При этом иног­да отдельные способности (механическая память, слух, механичес­кий счет) приобретают изощренный характер.

В большинстве случаев эпидемический цереброспинальный ме­нингит не приводит к каким-либо болезненным изменениям, но если они все же наблюдаются, то у детей дошкольного возраста интеллектуальный дефект сближается с различными вариантами дебильности, а школьников — с атипичными формами деменции. Все же такие осложнения менингита, как тяжелые формы олиго­френии и деменции, встречаются сравнительно редко. В ряде слу­чаев отмечаются задержка психического развития, расстройство эмоционально-волевой сферы, дисгармония характера, а также своеобразные психические изменения, приближающиеся по своим проявлениям к психопатиям. Отмечаются также судорожные при­падки, характеризующиеся потерей сознания, локальными или диффузными тоническими и клоническими судорогами, особенно у детей дошкольного возраста, ингода трансформирующиеся в эпилепсию со всеми вытекающими последствиями.

Возникновение гнойного менингита, не имеющего эпидемическо­го характера, обусловлено распространением инфекции в головной мозг контактным, метастатическим, гематогенным путями. У детей встречаются преимущественно метастатические формы гнойного менингита (в результате распространения инфекции из среднего уха, полости носа, полости черепа и др.), которые протекают весь­ма тяжело.

Гнойный менингит характеризуется высокой температурой тела, сальной головной болью, неукротимой рвотой, резким повышением болевой чувствительности, выраженными делирием или аменцией, чувством страха, галлюцинациями, психомоторным возбуждением.

Своевременное' лечение aimi</,..v_t,_r.

ствует значительному увеличению количества Ола1иш«_м ------

ходов. Остаточными явлениями перенесенного гнойного менингита могут быть стойкие очаговые и общемозговые нарушения.

Туберкулезный менингит вызывается туберкулезной палочкой; обусловлен наличием в организме туберкулезного очага в лимфа­тических узлах, легких, костях и др. Наблюдается преимуществен­но в детском возрасте. Первичный очаг иногда не удается обнару­жить даже при тщательном обследовании. В прошлом, как правило, туберкулезный менингит приводил к летальному исходу, и лишь с применением антибиотиков, особенно стрептомицина, прогноз этого заболевания значительно улучшился.

При туберкулезном менингите изменения психики наблюдаются уже н продромальном периоде болезни, длительность которого в среднем 3—4 месяца: дети вялые, апатичные, легко раздражаются, жалуются на головную боль и бессонницу, испытывают немотивиро­ванное чувство страха. В дальнейшем симптоматология заболевания определяется характером его течения (острое, хроническое) и ос­ложнениями. Важным является и возраст ребенка в момент забо­левания: чем он моложе, тем более тяжелое течение имеет забо­левания. Одновременно с очаговыми неврологическими симптома­ми наблюдаются психические расстройства в виде адинамии, поте­ри интереса к окружающему и неадекватных реакций. Затем к ним присоединяется делирий, вначале носящий эпизодический характер с онейроидным фантастическим переживанием, а затем достигаю­щий максимального развития с глубокой спутанностью сознания, яркими галлюцинациями и бредовым истолкованием окружаю­щего.

При своевременном лечении (не позже 4—5 дней от начала болезни) тяжесть течения процесса уменьшается и через 3—4 ме­сяца обычно наступает выздоровление. Однако к прогнозу необхо­димо относиться осторожно, ибо вследствие диффузного характера патологического процесса примерно у 8—10 % больных наблю­даются стойкие остаточные неврологические и психические изме­нения.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ПЕРВИЧНОМ ЭНЦЕФАЛИТЕ

Прежде чем описать наблюдаемые у детей и подростков стойкие резидуальные явления вследствие перенесенного первичного энце­фалита, кратко проанализируем его клиническую симптоматику.

Эпидемический энцефалит—заболевание, наблюдающееся ча­ще в детском возрасте. Воротами для инфекции служит слизистая оболочка носовой части глотки и зева. Исследования показывают, что у многих людей вирус постоянно находится в носовой части глотки, а внедряется в мозг вследствие изменений реактивности организма. На внедрившуюся инфекцию головной мозг реагирует набуханием, нарушением кровообращения в виде гиперемии, по­явлением в мелких сосудах тромбов с дальнейшим размягчением мозговой ткани и различными воспалительно-деструктивными изменениями. В процесс вовлекается не только вещество проме­жуточного и среднего мозга, но и кора большого мозга, чем обу­словлена полиморфность симптоматики.

Клинически различают острый и хронический энцефалит. Пос­ле инкубационного периода, который длится от 15 дней до 3 меся­цев и характеризуется быстрой утомляемостью, общей слабостью,, болью в мышцах и головокружением, начинается острый период, заболевания, в котором помимо неврологических симптомов (ги­персаливация, парез или паралич глазных мышц, гнпсркипезы,. нарушение тонуса мышц, парастезии и боль) наблюдаются депрес­сивное или гипоманиакальное состояние, оглушенность, делири- озное состояние сознания с психомоторным возбуждением и судо­рожными припадками. К типичным проявлениям энцефалита отно­сятся нарушение ритма сна и бодрствования. Продолжительность острой стадии заболевания от 2 недель до 2 месяце».

После острого периода наступает улучшение, клинически напо­минающее полное выздоровление. Лишь иногда у ребенка отмеча­ются явления постинфекционной астении. Но затем энцефалитиче ■ ский процесс переходит в хронический период, который наступает непосредственно после острого или, что бывает чаще, спустя не­сколько месяцев либо лет после него.

Симптоматика хронического периода энцефалита еще более раз­нообразна, чем острого. При этом часто наблюдаются застывшее выражение лица, заторможенность и скованность движений, не­внятная и монотонная речь, лишенная модуляции, мелкое дро­жание рук и ног, шаркающая походка, отсутствие содружественных движений. Для хронической стадии энцефалита характерны рез­кое снижение активности, замедление всех психических процессов, нарушение влечений. Различают адинамическую, гипердипамиче- кую, галлюцинаторную и другие формы заболевания.

Прогноз эпидемического энцефалита довольно неблагоприят­ный, так как случаи, когда интеллект остается совершенно неиз­менным, сравнительно редки. Пели заболевание возникает у ребен­ка в первом критическом возрастном периоде развития, то наибо­лее типичными остаточным!! изменениями являются различные степени слабоумия — от незначительного до весьма глубокого. Прогноз тем неблагоприятнее, чем в более раннем возрасте нача­лось заболевание. У детей, заболевших в старшем возрасте, нару­шения интеллекта значительно менее выражены. В этих случаях отмечается ущербность одних интеллектуальных функций при со­хранности других, что больше напоминает атипичную деменцию взрослых, чем олигофрению. При этом на фоне общей гипомнезии особенно нарушается воспроизведение текущих событий, у больного уменьшается способность к длительному напряжению в одном на­правлении, отмечаются трудность сосредоточения, легкая и быст­рая истощаемость.

К резидуальным явлениям перенесенного энцефалита относят­ся своеобразные изменения психики (при формально сохранном интеллекте), которые близки по своей симптоматике к психопатиям. При этом в одних случаях у лиц, перенесших хроническую форму эпидемического энцефалита, наблюдаются резкое обострение, уси­ление полового влечения —■ безудержный и беззастенчивый она­низм, попытки к изнасилованию, распевание циничных песен — и влечения к пшце (вплоть до прожорливости с последующим разви­тием адппозогенитальной дистрофии). В других случаях гиперди- намическая расторможенность проявляется злобностью, жестоко­стью с выраженной агрессивностью и импульсивностью, когда у подростка при незначительном усложнении жизненной ситуации либо даже на фоне полного внешнего благополучия возникают аффекты гнева с агрессивными разрушительными действиями (вплоть до убийства).

Реже наблюдаются подавленность настроения, апатичность, вя­лость, угрюмость и молчаливость, трудность контактов со свер­стниками и взрослыми. Еще реже возникает неадекватное, эйфори­ческое состояние со склонностью к дурашливости, безудержному веселью с беспорядочной психомоторной суетливостью, кривлянием с клоунадой и различными проделками, свойственными маленьким детям. Таким образом, прогноз заболевания серьезен и в значи­тельной мере неблагоприятен. Острый энцефалит заканчивается благополучно, при хроническом — полного выздоровления не на­блюдается даже после длительной ремиссии.

Сенсорная форма энцефалита у детей вызывается нейротроп- ным вирусом, однако из-за недостаточно выясненной природы этой инфекций и путей ее распространения возникают известные труд­ности как в отношении лечения, так и прогноза заболевания.

Острый период заболевания характеризуется повышением тем­пературы тела, болью в животе и суставах, тошнотой и рвотой, изредка дслириозным состоянием сознания и длится от 5 до 15 дней. Он сменяется хроническим периодом, при котором ведущим признаком являются сенсорные расстройства на фоне приступооб­разной головной боли с головокружением. У детей и подростков нарушается зрительное и пространственное, реже звуковое воспри­ятие, наблюдаются нарушения письма и речи, восприятия собст­венного тела, интенсивности и тональности человеческого голоса, вкусовой и тактильной чувствительности, иногда элементарные галлюцинации с критическим отношением к ним. Хотя прогноз в основном благоприятный (выраженных резидуальных нарушений интеллекта не наблюдается), по длительность течения, рецидивы заболевания, наблюдаемые после выздоровления, головная боль, неспособность к длительному целенаправленному напряжению, преобладание пассивного внимания над активным, периодические ухудшения общего состояния усложняют процесс обучения и вос­питания ребенка.

Вирусный энцефалит (клещевой, комариный) детально изучен советскими учеными. Клещевой энцефалит вызывается вирусом, который передается человеку с укусом клеща. Вссеппе-летиип кле­щевой энцефалит носит сезонный характер (май-июнь). Комариный

энцефалит вызывается вирусом, переносчиками которого служат определенные виды комаров.

Симптоматика клещевого вирусного энцефалита, при котором воспалительный процесс локализуется преимущественно в стволо­вой части головного мозга и в шейном отделе спинного мозга, ха­рактеризуется прежде всего неврологическими расстройствами (парез черепных нервов, бульбарный паралич, нарушения речи, глотания и др.). В острой стадии вирусного клещевого энцефалита отмечаются психические расстройства в виде делириозно-аментив- ного состояния с галлюцинациями и спутанностью сознания.

Вирусный комариный энцефалит протекает еще тяжелее, чем клещевой. В острой стадии заболевания на фоне высокой темпе­ратуры тела возникают расстройство сознания, психомоторное воз­буждение с менингиальными явлениями.

Резидуальными явлениями клещевого энцефалита могут быть энцефалопатия с эпилептиформпыми реакциями, стойкие вялые параличи, полиморфные психические явления с астенизацией, различными вариантами слабоумия.

Комариный энцефалит часто приводит к летальному исходу. К стойким последствиям этого заболевания относятся гемипарезы с мышечной слабостью, иараличи и слабоумие.

ЛЕЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Поскольку антибактериальные препараты обладают определен­ным спектром действия, то необходимо по возможности в ранние сроки выяснить, каким возбудителем вызвано данное заболевание. При цереброспинальном менингите лечение включает субарахно- идальное и внутримышечное введение пенициллина, применение сульфаниламидных препаратов, дегидрационной терапии (внутри­венное введение глюкозы и внутримышечное — магния сульфата) и др. При своевременном правильном лечении уже через 5 дней наступает улучшение.

Лечение больных психозом, обусловленным острой непроинфек- цией, в первую очередь зависит от характера основного заболе­вания. Так, при клещевом энцефалите эффективно применение сыворотки реконвалесцентов, т. е. переболевших клещевым энце­фалитом, подкожное введение кислорода, назначение же антибио­тиков — нерезультативно.

В остром периоде энцефалита применяют внутривенные влива- ин уротропина, глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, 1долк)мбальиые введения сыворотки реконвалесцентов, назна-

I to г нро.чорин, ионогальванизацию и др. Применение дезинтокси- щшитых лекарственных средств и разнообразных психотропных ропаратом нейролептического действия способствует профилакти- ‘ нснропсихнческпх нарушений.

Дот м подростки с последствиями перенесенного менингита и ■ '('фалпта обучаются в специальных и вспомогательных школах дефектологического профиля. Те из них, которые страдают парк­инсонизмом, адипозогенитальной дистрофией, гиперкинезами, пси­хомоторной расторможенностью, получают симптоматическое ле­чение. При паркинсонизме, например, применяют протацин, диа­термию на область головы, лекарственный электрофорез, эритем- ные дозы кварца, рентгеновское облучение и др. Обучение и воспи­тание этих детей представляет известные трудности, ибо нарушение интеллекта у них сочетается с различными очаговыми неврологи­ческими расстройствами (апраксия, дисграфия, дислексия, акаль- кулия, дизартрия, алалия) и характерологическими изменениями. Процесс приспособлении этих детей к условиям окружающей среды происходит нелегко.

Интеллектуальная ущербность у детей и подростков (различные варианты олигофрении и деменции), перенесших первичную ней­роинфекцию, обычно сопровождается значительными нарушениями в эмоционально-волевой сфере (импульсивность, усиление влече­ний). Эго создает значительные трудности в обучении и воспита­нии таких детей, в их приспособлении к трудовой деятельности. Аффективные гипердинамические расстройства с импульсивностью поступков и безудержностью действий, с одной стороны, апатико- абулнческая психическая адинамия, примитивизм со своеобразным сглаживанием личностных особенностей и общей двигательной за­торможенностью, с другой, накладывают отпечаток на их поведе­ние и обусловливают трудности проведения лечебно-педагогических коррекционных мероприятий.

Педагогическая и клиническая практика показывают, что при осуществлении специальных лечебно-педагогических мероприятий резидуальные явления перенесенной нейроинфекции у таких уча­щихся и значительной мере компенсируются. Разумеется, полного излечения не происходит, но коррекционные мероприятия способ­ствуют приобретению несложных профессиональных навыков, учасиио и общественно полезных трудовых процессах. Необходи­мым условием коррекции такого дефекта является рационально оргапп юмлпиый режим с определенной дозировкой учебных заня­тий, лечебных мероприятий (гидротерапии, применения глутамино­вой кислоты, бромидов, фитина, препаратов кальция, железа и др), отдых.I, сна, лечебной физкультуры, развлечений и др. Перевод аномального ребенка в специальную школу уже в значительной степени сглаживает трудности его поведения.

Учншые и воспитательные мероприятия должны быть четко согласованы между собой; при распределении учебного материала необходимо сочетать постепенность в нарастании его сложности с выр'I/!.е11ной наглядностью и неоднократным повторением с по­мощью специально подобранных игр и активных занятии в трудо­вых мастерских. В случаях аффективной импульсивности учащего­ся следует госпитализировать в детское психиатрическое лечебное учреждение для активного лечения. Благодаря биологическому росту детского организма, его компенсаторным возможностям даже тяжелые последствия перенесенных пейроинфекций при сиециаль-

ных систематических лечебно-педагогических воздействиях, как правило, сглаживаются, а нерезко выраженные резидуальные яв­ления в значительной степени компенсируются.