Принципы лечения гиповолемического шока

Напомним основные патофизиологические механизмы шока:

1. Абсолютный или относительный дефицит ОЦК.

2. Расстройство насосной функции сердца.

3. Симпатоадреналовая реакция.

4. Гипоксия клеток в сочетании с ацидозом.

В аспекте этих положений, лечение шоковых состояний долж­но включать оказание помощи по жизненным показаниям и целе­направленное воздействие на основные патогенетические звенья:

• немедленная остановка кровотечения, при необходимости аде­кватное обезболивание;

• катетеризация подключичной вены и адекватная инфузионная терапия;

• купирование признаков острой дыхательной недостаточности;

• постоянная подача кислорода во вдыхаемой смеси в количестве 35-45% ( 3-5 л/мин.);

• купирование признаков острой сердечной недостаточности;

• катетеризация мочевого пузыря.

1. Абсолютный или относительный дефицит ОЦК устраняется мощной инфузионной терапией, направленной на устранение гиповолемии, под контролем ЦВД и почасового диуреза.

Это достигает­ся комбинацией трех методов: трансфузией крови, плазмозаменителей и декстранов.

Объемы инфузионных средств и их взаимосочета­ние во многом зависят от этапа оказания медицинской помощи и глубины шокового состояния (см. табл. 19).

Восполнение ОЦК при­водит к увеличению венозного обратного кровотока к правому серд­цу, с последующим увеличением давления наполнения (ДН), АД, увеличением МОС, что, в свою очередь, благоприятно сказывается на снабжении клеток кислородом.

Кровь следует переливать при гематокрите 30% и менее.

Всегда нужно помнить, что при шоковых состояниях возможна рефлекторная остановка сердца — «синдром пустого сердца», поэтому с первых этапов лечения необходимо на­ладить струйное переливание жидкостей.

Можно использовать фи­зиологический раствор, 5% р-р глюкозы.

Хотя известно, что данные растворы держатся в сосудистом русле не более 3 часов, на первона­чальном этапе лечения они прекрасно восполняют объем циркули­рующей крови, что и требуется сделать для предупреждения возник­новения вышеуказанного синдрома.

Кроме этого, используют сте­роидные препараты и средства, улучшающие реологические свойст­ва крови (трентал, гепарин, курантил).

Параллельно проводимому лечению производится регистрация исходных параметров: измерение ЦВД, АД, ЧСС, определение гематокрита, газов крови, электролитов, общего анализа крови и т. д.

2. Расстройства насосной функции сердца устраняются назна­чением сердечных гликозидов, гормонов, метаболитов (рибоксин, цитохром С), антигипоксантов (ГОМК).

3. Симпатоадреналовая реакция купируется адекватным обез­боливанием, инфузионной терапией, стабилизаторами клеточных мембран, целенаправленным улучшением реологических свойств крови и т. д.

4. Гипоксия ликвидируется дачей кислорода в объеме не ме­нее 30-40% (3-5 л/мин.) во вдыхаемом воздухе, ацидоз устраня­ется по правилам, изложенным в главе 4. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧ­НОЕ СОСТОЯНИЕ; неизбежные сопутствующие нарушения вод­но-электролитного баланса корригируются методами, приведен­ными в главе 3. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН.

Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию (за 40— 60 мин., под контролем ЦВД, перелито 1,0-1,5 л), отсутствует подъ­ем артериального давления, можно думать об острой сосудистой недостаточности и в комплекс лечебных мероприятий следует вклю­чать назначение биологических аминов (адреналина, норадреналина, допмина и других препаратов).

Препаратом выбора является допмин (Dopamin; методика его использования изложена ниже).

После ликвидации геморрагического шока и устранения не­посредственной угрозы для жизни больного начинается этап лече­ния, направленный на коррекцию нарушений отдельных звеньев гемостаза.

Задачи этого этапа определяют преимущественно в за­висимости от данных лабораторной диагностики: корригируют из­быточную гемодилюцию, КЩС, систему гемостаза ит. д.