ЭКСТИРПАЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ПОД АНЕСТЕЗИЕЙ

Цель занятия: Научиться проводить экстирпационный метод лечения пульпита под анестезией.

План занятия:

1. Сущность метода, показания и противопоказания

к экстирпациошгому методу лечения пульпита под анестезией.

2. Методики проведения экстирпации.

3. Выбор корневого пломбировочного материала.

Метод экстирпации пульпы под анестезией предусматривает полное удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией с применением диатермокоагуляции или без нее с последующим пломбированием корне­вого канала.

Метод показан при всех необратимых формах пульпита (острый гнойно-некротический, хронический язвенно-некротический или гангре­нозный пульпит, хронический гипертрофический, обострение хроничес­кого пульпита) в зубах с хорошо проходимыми корневыми каналами. При обратимых формах пульпита (острый серозно-гнойный, хронический фиброзный), а также при травматическом пульпите метод применяется при наличии противопоказаний к сохранению жизнеспособности пульпы.

Экстирпация под анестезией не может применяться при наличии противопоказаний к проведению анестезии: у пациентов, перенесших ин­фаркт миокарда или инсульт в первые 6 месяцев от начала заболевания; у больных со стенокардией и гипертонической болезнью 1I-III степени; у ослабленных больных с тяжелыми общесоматическими заболеваниями; у беременных женщин в первую и последнюю триады беременности; у неадекватных пациентов с психическими расстройствами; при аллерги­ческой реакции на анестетики.

Методика проведения экстирпации пульпы зуба под анестезией

После наступления обезболивания и оценки рентгенограммы при­ступаем к механической обработке кариозной полости с соблюдением всех этапов. На этапе формирования необходимо вывести кариозную по­лость на окклюзионную поверхность в область проекции устьев корне­вых каналов для создания прямого доступа к ним. Если кариозная по­лость располагается в пришеечной области, ее обрабатывают и пломби­руют самостоятельно, а доступ к корневым каналам создают через трепанационное отверстие к окклюзионой поверхности. Также поступают, если кариозная полость отсутствует (травматические пульпиты, ретро­градный пульпит и т.д.).

При проведении трепанации коронки зуба требуется хорошее зна­ние анатомии полости зуба. Значительные трудности на этапе создания доступа к корневым канала могут встретиться, если зуб покрыт искусст­венной коронкой, а также при плохом раскрытии рта пациентом (тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, привычный вывих сус­тава). После проведения пяти этапов механической обработки кариозной полости проводят ее медикаментозную обработку. Дальнейшая обработка должна проводиться в условиях максимальной сухости обрабатываемого зуба для исключения проникновения микроорганизмов полости рта в по­лость зуба. Абсолютная сухость операционного поля достигается приме­нением коффердама.

Следующий этап - раскрытие полости зуба проводится стерильным цилиндрическим бором, особое внимание следует обратить на раскрытие всех рогов пульпы данного зуба и создание хорошего обзора дна полости зуба. Затем экскаватором или шаровидным бором проводится ампутация коронковой пульпы. Медикаментозная обработка растворами слабых ан­тисептиков. С помощью шаровидного бора производят расширение устьев корневых каналов, можно использовать специальный инструмент - бор Gates Glidden.

Возможно для профилактики кровотечения перед экстирпацией пульпы применение диатермокоагуляции (ЦК) у молодых пациентов с анатомически широкими корневыми каналами. При диатермокоагуляции (ЦК) пульпы зуба достигается температура нагрева тканей 60-80°С, что приводит к свертыванию белков. Коагуляция происходит непосредствен­но в месте контакта и вокруг него на 0,5 диаметра электрода.

Клиническим критерием коагуляции является побеление тканей. Под действием тока внутренняя оболочка сосудов подворачивается внутрь; кровь свертывается. Просвет сосуда закрывается, что предотвра­щает кровотечение, всасывание продуктов тканевого распада и попада­ние микроорганизмов в сосудистое русло.

Противопоказанием для ДК служит недостаточность сердечно-сосу­дистой системы и индивидуальная непереносимость электрического тока. Для полноценной ДК важно соблюдать следующие условия:

1) во избежание утечки электрического тока хорошо изолировать
зуб от слюны и высушить;

2) если коронка зуба сильно разрушена и утечки электрического
тока избежать трудно, то необходимо восстановить стенки зуба липким
воском или композитом;

3) не проводить ДК при наличии остатков металлической пломбы,
имеющей контакт с десной;

4) корневую иглу-электрод подбирать в соответствии с диаметром
канала зуба;

5) не коагулировать кровоточащую пульпу, так как это приведет к
образованию пленки коагулированной крови на игле, которая будет препятствовать коагуляции пульпы; вначале надо остановить кровотечение
и высушить операционное поле;

6) иглу-электрод вводить и выводить из канала только при замкну­той цепи;

7) время коагуляции в одном канале не должно превышать 4-6 сек.
Прибор ДКС-2, градуированный в единицах мощности, должен быть

настроен до 5 Ватт, что соответствует температуре на кончике иглы 70-80°С. Далее возможно использование пульпэкстрактора для удаления пульпы. Пользоваться им лучше только в относительно широких каналах (например, в резцах верхней челюсти, у моляров в небном и дистальном канале). В узких и искривленных каналах пульпэкстрактор можно не применять, так как дрильбор (ример) и напильник (файл) во время про­хождения и расширения канала одновременно и отрезают пульпу.

Следующий этап эндодонтической работы - определение рабочей длины канала. Рабочая длина - это расстояние от наружного края зуба до апикального отверстия. Определение рабочей длины проводится с по­мощью рентгеновского снимка, апекслокатора или таблицы. При опреде­лении длины передней группы зубов используется режущий край, для жевательных - щечные бугры зубов.

После изучения предварительного рентгеновского снимка подбира­ется файл (или глубиномер), в зависимости от предполагаемой ширины и длины канала. С насаженным отметчиком он вводится в канал (каналы) до момента ощущения сопротивления в апикальной части, выбирается корональная верхняя точка отсчета. Затем проводится рентгеновский снимок.

Рабочей длиной является расстояние, которое на 1 мм короче рент­генологической верхушки. Рабочая длина определяется измерительной линейкой и записывается. Для более точного определения верхушечного отверстия разработан прибор апекслокатор. Прибор основан на принци­пе регистрации резкого увеличения электропроводности на границе меж­ду мягкой и твердой тканью зуба. Точкой конца измерения является дос­тижение апикального сужения.

После определения рабочей длины осуществляется подготовка кана­ла (каналов) к расширению. Для проведения этого этапа необходимо зна­ние эндодонтических инструментов, последовательность их использова­ния, а также используемых медикаментов. Для расширения корневого канала и придания ему формы, удобной для пломбирования, используют­ся стандартные методики. При лечении гангренозного пульпита также необходимо удалить инфицированный дентин со стенок корневого кана­ла и провести дополнительную антисептическую обработку с помощью турунд, пропитанных антисептиками или заполнением канала специально предназначенными для этого пастами сроком от 2 до 5 дней.

С учетом современных требований препараты, применяемые с этой целью, должны отвечать следующим требованиям:

1) оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в корневом канале;

2) не раздражать ткани периодонта;

3) не оказывать сенсибилизирующего действия;

4) обладать способностью к глубокой диффузии в дентинные канальцы;

5) быть химически стойкими и сохранять свою активность при длительном хранении.

Препараты, которыми пользуются в стоматологии в настоящее вре­мя, нами были разделены в зависимости от их назначения.

1. Препараты для обработки корневых каналов перед пломбирова­нием. Это 2,5-3% раствор гипохлорида натрия (то же Паркан), 0,01-0,03% раствор хлоргексидипа, 3% раствор перекиси водорода. Камфара-фенол «РД», Крезофен (Септодонт) используют для обработки корневых каналов при гангренозном пульпите. Эвгенол может использоваться при инфицированных корневых каналах и при реактивном воспалении периодонта при пульпите.

2. Препараты для расширения корневых каналов (содержат ЭДТА).
Это Ларгал ультра (Септодонт), Канал плюс (Септодонт), Верификс
(СПАД), РЦ-препарат.

3. Препараты для временного пломбирования корневых каналов
при гангренозном пульпите и периодонтите. Это Септомиксин, Пульпомиксин (Септодонт) (содержат антибиотики и дексаметазон), Гриназоль
(Септодонт) (содержит метронидазол), Роклъ (Септодонт) (фенол, формальдегид, дексаметазоп), Периокур (VOCO) (сульфаниламиды, экстракты трав с антисептическим и противовоспалительным действием), Тимоформ (Альфа-Бета) (тимол, параформальдегид), Абсцесс Ремеди Паста
«РД» (параформальдегид, крезол). В настоящее время отдается предпочтение препаратам, не содержащим фенол, формальдегид, так как они в
большей степени способны вызвать раздражение периодонта, аллергичес­кие и нейротоксические реакции.

4. Для высушивания корневых каналов наиболее целесообразно использование бумажных штифтов (Absorbent papers points) соответственно размеру корневого канала. Можно использовать жидкость для высушива­ния, например Сико (VOCO), Гидроль (Септодонт), Ангидрон (VOCO).

Лечение заканчивается постоянным пломбированием корневого ка­нала. Предпочтение отдается корневым пломбированиям материалом с гидроксидом кальция в сочетании с гуттаперчей.