Основные принципы этики в паллиативной медицине

Биоэтика даёт медикам ключ к решению специфических вопросов медицинской этики с позиции системного анализа в междисциплинарном и социокультурном контексте; способствует развитию воображения, практических навыков и моральной ответственности за принимаемые этические решения, а также чувства эмпатии и сострадания к людям, животным, природе.

По мнению ряда исследователей, в паллиативной медицине этические аспекты складываются из двух процессов — определения главных ценностей среди всех ценностей и принятия решений в соответствии с выбранной ценностью. В паллиативной помощи часто наблюдаются противоречия между выбранной ценностью и принимаемым решением, а также существенные сложности в определении самой значимой ценности. Полагают, что наиболее сложным является реализация принятого решения на практике, поскольку паллиативная помощь — это практика, основанная на этике, в каждом текущем мгновении.

В последнее время среди зарубежных и отечественных ученых завоевали признание принципы медицинской биоэтики, сформулированные американскими исследователями Beauchamp T. I. и Childress J. F. в 1994 году

• автономии и уважения человеческого достоинства (autonomy and dignity respect);
• «недеяния зла», или «не навреди» (non-maleficence);
• благодеяния (beneficence);
• справедливости (justice).

Из названных принципов вытекают и следующие требования: правдивость (veracity), приватность (privacy), конфиденциальность (confidentiality), верность (fidelity) и информированное согласие (informed consent).
И хотя сегодня все еще не утихают дискуссии об универсальности «системы четырех принципов» медицинской биоэтики Beauchamp T. I. и Childress J. F., правомерности ее широкого распространения и практического использования в международных документах и кодексах, названные принципы вполне применимы и к практике паллиативной помощи. .

Е.С. Введенская и другие исследователи рассматривают фундаментальные принципы биоэтики применительно к паллиативной помощи следующим образом.

Принцип уважения автономии пациента. Для осуществления этого принципа на практике специалистам по паллиативной помощи необходимо:

• согласовывать приоритеты и цели помощи с пациентами и их родными (в первую очередь с пациентами, а потом с родными или близкими людьми, так как здесь действует принцип автономии);
• обсуждать возможные варианты обследования и лечения с пациентами и совместно составлять планы лечения и помощи;
• не отказывать в предоставлении информации, которую пациент желает получить, в том числе информации об обследовании и его результатах, разнообразных видах лечения и их последствиях, прогнозе;
• уважать желание пациента отказаться от того или иного вида обследования и/или лечения.

Принцип уважения человеческого достоинства пациента - основополагающий принцип медицинской биоэтики, незримо присутствующий и в других принципах, однако его трактовка в контексте паллиативной помощи имеет свои особенности.

Принцип уважения человеческого достоинства пациента иногда отождествляется с принципом уважения его автономии (независимости в принятии собственных решений и их реализации). Инкурабельные больные, как и другие больные, могут иметь свои предпочтения в выборе лечения. Необходимость уважения этих желаний определяет поведение врача. Так, врач не должен настаивать на проведении определенного вида лечения, от которого информированный больной отказывается. Например, если компетентный больной отказывается от поддерживающей жизнь терапии, врач не должен проводить такую терапию, даже если сам верит в то, что на данном этапе жизнь больного еще может быть продлена с помощью вспомогательных средств. С другой стороны, врач должен предоставить пациенту в доступной для его понимания форме достаточную информацию о его болезни, состоянии, прогнозе и лечении.

В обязанности врача входит также необходимость обсудить с больным его пожелания относительно тактики лечения и поддерживающей жизнедеятельность терапии в будущем, если при ухудшении самочувствия он будет не в состоянии принимать решения самостоятельно.
В некоторых западных странах это обычно сопровождается тем, что больному предлагают составить «директиву» или распоряжение, в котором он выражает свое решение о характере предпочитаемом лечения на перспективу, то есть на тот случай, если он будет не в состоянии выразить его сам, или указывается имя и адрес человека, которому он доверяет принимать решения относительно тактики дальнейшего лечения за себя. Заблаговременное планирование тактики лечения и помощи приобретает особое значение в том случае, если человек боится быть отвергнутым обществом или не имеет доверительных отношений с родными и друзьями. Некоторые пациенты сохраняют в тайне от близких правду о своем диагнозе и прогнозе. Врач должен иметь это в виду и обеспечить необходимую больному поддержку.

Принцип уважения автономии больного - важная, но не единственная составляющая принципа уважения достоинства пациента как личности. Врачи не должны бездумно следовать желаниям своих больных. Это очевидно в тех случаях, когда пациенты просят назначить им лечение или манипуляции, которые определенно не имеют медицинских показаний. Особенно важно иметь это в виду, когда речь идет о пациенте в конце его жизни. Такие больные могут просить врача ускорить наступление смерти, поскольку они считают, что продолжающаяся жизнь более не благо, а бремя. Отказ выполнить просьбу больного в подобных случаях свидетельствует как раз об уважении его человеческого достоинства.

Врач должен обладать достаточной этической рассудительностью и опытом, чтобы решить, как и когда он должен реагировать на желания больного. Важно подчеркнуть то, что уважение человеческого достоинства не может быть сведено лишь к необходимости уважения автономии пациента.

Принципы благодеяния и «недеяния зла» («не навреди»). Реализация этих принципов подразумевает, что специалисты паллиативной помощи должны:

• тщательно оценить все преимущества и побочные явления, которые могут возникнуть в результате планируемого лечения, прежде чем его назначить (благодеяние),
• тщательно взвесить вероятность развития осложнений и достижения положительных результатов при проведении того или иного диагностического или лечебного мероприятия («не навреди»),
• реализовать право каждого больного на получение самого высокого качества помощи в пределах имеющихся ресурсов, а также сделать все возможное для организации необходимого лечения за счет перераспределения имеющихся средств и привлечения дополнительных возможностей. Реализация этого принципа особенно актуальна в настоящее время, когда все реже и реже больного направляют на консультацию к более опытному специалисту, врачам смежных специальностей, для получения в трудных ситуациях второго (и третьего) независимого мнения (нарушается принцип честности!). Часто врач скрывает тот факт, что его компетенции недостаточно для решения клинического или этического вопроса.

Обеспечение благополучия пациента (благодеяние) в конце его жизни (до самого момента смерти) достигается удовлетворением интересов больного. Но каковы эти интересы?

Интересным представляется позиция ученых Jansen L. A., Johnston B. E. и Sulmasy D. P., которые подразделяют интересы больного, нуждающегося в паллиативной помощи в конце жизни, на две основные категории:

• феноменологические интересы (напрямую связанные с жалобами и фактическими переживаниями больного);
• нефеноменологические интересы (не связанные с фактическими переживаниями больного).

К первой категории относятся интересы больного, который находится в состоянии физического дискомфорта, то есть его беспокоят боль, одышка и другие тягостные физические симптомы. Первостепенная задача паллиативной медицины - избавить пациента от боли и купировать другие проявления болезни. Хотя эти болезненные ощущения и субъективны, даже при отсутствии активных жалоб хорошие специалисты паллиативной помощи должны выявить, оценить их, принять необходимые меры.
Например, пациентам, которым необходимо обезболивание, предлагается оценить уровень боли по специальной градуированной шкале (от 0 до 10 баллов). Это мероприятие является руководством для клинициста, который проводит обезболивание для обеспечения комфорта больного.
Чтобы удовлетворить нефеноменологические интересы больного в конце жизни, медики должны не только избавить больного от боли, но и предпринять попытку облегчить его страдание. Только интуиция врача, и только доверительный психологический контакт с больным, создают условия для полноценного контакта, при котором можно оценить степень страдания и эффективность предпринятых мероприятий. Поэтому так важен психологический контакт врача и больного, стремление и способность врача понять и помочь.

Принципы справедливости и верности. В сфере паллиативной помощи, как нигде в медицине, приобретает жизненную важность соблюдение одного из основных принципов биоэтики - принципа справедливости. Особую актуальность для медико-социальной помощи умирающему больному имеют три основные его составляющие:

• доступность помощи для категории населения, не способной на активную защиту своих прав;
• обеспечение бесплатности этой помощи, которая предоставляется одной из самых социально незащищенных групп населения (уходящие из жизни больные), особенно в условиях затянувшихся и часто рецидивирующих реформ в России;
• тщательный подбор медицинского персонала, начиная с руководителя учреждения, который способен не только на выполнение служебных обязанностей, но и на проявление милосердия к умирающим больным и безусловное соблюдение этических норм и принципов, среди которых на первом месте - честность и верность медицинскому и человеческому долгу.