Психогенные реакции больных на поздних, инкурабельных стадиях заболевания

Врач, медсестра, социальный работник должны быть готовы взаимодействовать с любой личностью. В этом состоит одно из главных профессиональных качеств. Характер мировоззрения формируется социальным окружением личности, ее воспитанием и самовоспитанием. У каждого человека в процессе формирования его личностных качеств складывается индивидуальное представление о здоровье, болезни и факторах, приводящих к ней. Весь персонал должен включиться в решение проблем пациента, так как большая часть пациентов не адаптирована к изменению состояния своего здоровья, а отношение их к собственному состоянию здоровья можно охарактеризовать как чисто эмоциональное.

Сегодня надо учитывать, что многие больные хотят получить более полные и детальные сведения о своем заболевании, пользуются специальной литературой, информацией из Интернета, критически оценивают все, что им сообщают лечащие врачи. Не говоря уже о том, что наиболее дотошные пытаются добыть всеми правдами и неправдами свою "историю болезни" и извлечь из нее необходимую информацию. Степень достоверности сообщения должна определяться спецификой и стадией заболевания, отношением больного к обследованию и лечению, типом характера и особенностями поведения больного, его жизненным опытом, образованностью, интеллектом, полом и возрастом.

Ввиду особого пути развития нашей страны, ментальности и условий жизни наших соотечественников российский врач вместо "лобового" сообщения больному жестокой истины должен взять на себя мучительную задачу сформулировать диагноз для каждого пациента таким образом, чтобы, не удаляясь от этой истины, сохранить для него надежду и мобилизовать его для радикального лечения.

До недавнего времени тема смерти в медицине была закрыта. Существовал запрет на сообщение больному смертельного диагноза. Смерть воспринималась как неестественное и пугающее событие. Люди, казалось, считали, что могут предотвратить смерть, если не будут о ней говорить. Не зная своего диагноза и не представляя, что ждет его впереди, больной оказывался в глухой психологической изоляции и не имел возможности активно участвовать в процессе лечения и принимать решения в таких важных для себя вопросах, как лечиться или нет, оперироваться или нет, умирать дома или в больнице и т.п. Ни медицинские работники, ни родственники смертельно больных людей не умели разговаривать с такими больными и не знали, о чем с ними говорить. В общении царили обман и неискренность. В силу неверного представления, что все больные могут быть вылечены современными методами лечения, умирающие люди часто рассматривались как результат медицинской неудачи. В результате этого умирающий человек испытывал неловкость при обсуждении с медицинскими работниками своих чувств о смерти и ее приближении. В настоящее время ситуация изменилась.

Пациент должен испытывать доверие к тому, кто вступает с ним в диалог, чтобы дать правдивую информацию. У инкурабельного больного нет приоритета за лечащим врачом. Каждый пациент, обладая своими характерологическими особенностями, может выбрать для себя любого из персонала отделения паллиативной помощи или хосписа, к кому испытывает симпатию и доверие. Потому к беседе с больным должен быть готов любой человек из персонала. Знание закономерных психогенных реакций больных на диагноз поможет как профессионалу, так и близкому человеку инкурабельного больного подготовиться к общению с ним.

Психологическая тактика сопровождения больного: построение «пространства общения»; информирование пациента о заболевании; включение семьи в эмоциональную поддержку пациента; формирование новых жизненных смыслов у больного.

Смерть является человеку через осознание ее. Человек, внезапно попавший под машину, и за минуту до катастрофы не обладает психологией умирающего. В то же время пациент, узнающий о своем диагнозе и возможном прогнозе за пять лет до кончины, переживает свою смерть согласно всем психологическим закономерностям. Несмотря на множество индивидуальных особенностей, существуют общие типы реагирования на известие о приближающейся смерти. Большинство исследователей фиксируют пять основных психологических реакций больного: шок, стадия отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии и стадия принятия.

Стадия шока Сознание больного наполняется картиной неотвратимой гибели, и психическую боль этой стадии трудно определить в словах. Нередко сверхсильный стресс вызывает реактивный психоз со ступором, реже с возбуждением. Переживание паники наиболее болезненно поскольку дезорганизует психику, гипертрофирует восприятие, нарушает оценочные аспекты сознания. Тяжесть шоковой фазы ложится не только на пациента, но также на родных и персонал, которые нередко вовлекаются в этот эмоциональный вихрь. Умирающий зовет на помощь, требует срочно что-нибудь сделать, чтобы удержать жизнь, мечется, рыдает, проклинает... В этих случаях предусмотреть ситуацию довольно трудно, к счастью, шок случается нечасто, и назначение нейролептиков или противотревожных препаратов является профилактической мерой, уже не говоря о психотерапевтической подготовке пациента.

Стадия отрицания, вытеснения встречается значительно чаще. Именно

в этой фазе отражается спорность вопроса об индивидуальном подходе в необходимости знания правды о прогнозе и ситуации. Ряд исследователей упоминают о ценности смирения перед судьбой и приятия ее воли, но нужно отдать должное тем, кто борется до конца, без надежды на победу. Вероятно, здесь имеют место и личностные качества, и мировоззренческие установки, однако ясно одно: право выбора - за пациентом и мы должны отнестись к его выбору с уважением и поддержкой. Примером тому были наши предки, в самых отчаянных ситуациях не склонявшие головы, ибо «мертвые сраму не имут».

Стадия агрессии означает, что полученная информация признается и

личность реагирует поиском причины и виноватых. Результаты агрессии порой могут быть крайне драматичными. Известен случай: больной ослепил врача, которого обвинил в том, что тот «проглядел диагноз». Протест против судьбы, негодование на обстоятельства, ненависть к тем, кто, возможно, явился причиной болезни, - все это выплескивается или каким-то образом должно быть выплеснуто наружу. Позиция врача или соцработника - принять этот выплеск на себя из милосердия к пациенту. Мы должны помнить, что агрессия, не находящая объекта вовне, обращается на себя и может иметь разрушительные последствия в виде самоубийства. Больной не должен оставаться один, пока не выплеснет свои эмоции. Вслед за агрессией начинается стадия «торга». Больной вступает в переговоры за продление своей жизни, обещая, например, стать послушным пациентом или примерным верующим. Агрессия часто является реакцией, скрывающей в себе аффект страха и носит приспособительный характер: сознание смерти смешается на другие объекты, возникает перенос страха как пассивного, мнительного в своем отрицании конца - в активный бросок навстречу угрозе, чего бы это ни стоило. Упреки, брань, гнев носят не столько агрессивный характер, сколько заместительный. Они помогают преодолеть страх перед неизбежным.

Стадия депрессии одна из самых частых, хотя фиксируют ее не во всех случаях. Зачастую это закрытое состояние, диалог с самим собой, переживание печали, вины, прощания с миром. Больные не всегда разрешают заглянуть в свой внутренний мир и порой отделываются от участливых вопросов обычным: «ничего». Вероятно, самой правильной тактикой в этих случаях будет терапия молчаливым присутствием, разумеется, после квалифицированной оценки типа депрессии и её глубины, которая может требовать лечения антидепрессантами. «Умейте молчать. Пусть болтовня отступит, даст место глубокому, собранному, полному подлинной человеческой заботливости молчанию... Возьмите больного за руку и скажите спокойно: я рад побыть с тобой... И замолчите, будьте с ним, не воздвигайте между вами целый мир незначительных слов или поверхностных эмоций», - пишет митрополит Антоний Сурожский.

Стадияпримирения с судьбой - переоценка физических и

материальных истин ради истин духовных, период качественной перестройки жизни. Смысл бытия, даже неопределяемый словами, начинает распускаться в умирающем и успокаивает его. Это как вознаграждение за проделанный «крестный» путь. Теперь человек не клянет свою судьбу, жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования. Отсюда рождаются улыбки для близких, и радость свидания, и доверие к воле судьбы. В стадии принятия происходит осмысление жизни, решение многих психологических проблем. Часто отмечают удивительный духовный рост больных в очень короткие сроки, что свидетельствует о необычайной интенсивности психических процессов, обострении памяти, чувств, мышления. Известно, что время умирающего больного (ощущение времени, так называемое психологическое время, которое часами или какими-либо другими приборами не фиксируется) субъективно может растягиваться, а может и сжиматься.

Следует отметить, что все перечисленные стадии не располагаются в

строгом порядке и могут менять очередность.Нередко встречают за стадией принятия стадию отрицания, либо в пациенте с новой силой вновь может вспыхнуть жажда жизни и человек, с которым уже обговорили всё вплоть до деталей желаемого погребения, вдруг возвращается к врачу и спрашивает: «А кстати, доктор, когда вы меня лечить начнете?» И позиция врача должна согласовываться с позицией больного. Если ему необходима надежда, нельзя ее отнимать. Нет нужды что-то выдумывать самому и лгать, достаточно не перечить, оставить пациента в той установке, в которой ему в данный момент легче пребывать.

Среди частных психогенных реакций терминальных больных обычно также наблюдается тревога, депрессия, ипохондрия, астения, обсессивный синдром, страх, дисфория, эйфория, апатия, деперсонализация, параноидные реакции, иллюзорно-галлюцинаторные переживания.