Проблема сообщения диагноза инкурабельным больным

Принципы общения с умирающим человеком:

· Будьте всегда готовы оказать помощь.

· Проявляйте терпение.

· Дайте возможность выговориться.

· Произнесите несколько утешающих слов, объясните больному, что испытываемые им чувства совершенно нормальны.

· Спокойно относитесь к его гневу.

· Избегайте неуместного оптимизма.

Сообщая больному диагноз, необходимо помнить о следующем:

· Начиная разговор о диагнозе, необходимо иметь в запасе достаточно длительное время (может быть несколько часов) на общение с больным.

· Диагноз, как правило, сообщает врач, но это может быть и другое доверенное лицо.

· Больной должен быть расположен к тому, чтобы услышать правду о диагнозе.

· Диагноз сообщается после достаточно продолжительного подготовительного разговора о проведенных исследованиях и имеющихся изменениях в организме.

· Надо стараться избегать медицинских терминов, которые могут быть непонятны или неправильно поняты больным.

· Сообщение диагноза не должно выглядеть как вынесение приговора. Больной не должен услышать в словах интонацию: "Ты обязательно скоро умрешь", а: "Диагноз столь серьезен, что, возможно, ты скоро умрешь".

· Надо быть готовым к проявлению различных, иногда очень сильных эмоций больного: гнева, отчаяния и др.

· Надо быть готовым разделить с больным его сильные переживания.

При общении с инкурабельным больным всегда важно помнить о том, как сообщить пациенту плохие новости о диагнозе и прогнозе так, чтобы не нанести своими словами тяжелую психологическую травму. Рассмотрим конкретные рекомендации.

1. Очень часто родственники больного просят врача, персонал, соцработника не говорить ему правду. Они обманывают сами себя и пытаются обмануть больного, пытаясь тем самым облегчить его участь и на разрушать иллюзорную надежду. С первых же контактов с семьей необходимо поставить родственников перед фактом, что в первую очередь соблюдается принцип уважения человеческого достоинства больного и автономии, а больной, будучи в здравом уме, имеет право знать полную информацию о своем состоянии. Требуется объяснить, что той же позиции ожидают и от семьи. Предупредив родственников, можно более свободно общаться с пациентом. Это правило должно действовать, конечно, не всегда. Располагая возможно более полной информацией о больном, его психологических и духовных потребностях, отношениях с близкими, профессионал сможет принять правильное решение в каждом конкретном случае.

2. Для беседы с больным о столь жизненно важных для него проблемах необходимо найти спокойное место и время. Это специальное время должно определяться не только врачом, но и пациентом. Для больного важно будет не только каждое услышанное слово, но и движения, и тон, с которыми с ним будут говорить. Речь идет о здоровье и жизни человека, и мелочей здесь быть не может.

3. Очень важны доверительные отношения врача (либо человека к которому пациент может обратиться со своими вопросами) и больного Особенно это относится к персоналу хосписа или отделения паллиативной помощи. Все члены команды должны иметь готовность к совместному «переживанию информации на двоих», владеть методикой сообщения плохих новостей. Особую важность приобретает то, чтобы абсолютно все сотрудники имели одинаковую информацию о больном и согласованное решение, какую информацию и в какое время он должен получить.

4. Вступая в диалог, нужно в первую очередь уступить больному активную позицию, а самому занять место слушателя. Иногда пациенту необходимо “выплеснуться”, но всегда нужно помнить, что он внимательно наблюдает за вашей реакцией. И даже если Вы не произнесли ни слова, это может быть истолковано как подтверждение его мыслей.

5. На вопросы пациента, что с ним происходит, что у него за болезнь или что его ждёт, нельзя спешить с ответом. Первое, что необходимо понять, не провоцирует ли больной вас, ожидая получить желаемый ответ, а вовсе не истину. Для этого существует метод контрвопроса. Например:

- Доктор, скажите правду, что у меня, и насколько это серьезно? – спрашивает пациент.

- А почему Вы спрашиваете об этом? Как Вы сами думаете? Что Вы подразумеваете под серьезностью, и как Вы сами оцениваете свои силы? – следует ответ.

Вопросов можно задать достаточно много, но из ответов следует понять, хочет ли больной узнать правду, а если хочет, то, в каком объеме. Если пациент высказывается в оптимистическом духе, вы не станете разубеждать его. Значит, на данном этапе он не готов поверить в серьезность диагноза, и ему проще оставаться в неведении, хотя он, конечно, может и догадываться обо всем. Можно согласиться с его точкой зрения, не подтверждая ее. Например: “Возможно, Вы и правы. Кто как не Вы способны правильно оценить свои силы”. В этом случае Вы не прибегаете к обману, но лишь соглашаетесь с возможностью существования определенной точки зрения больного. И в дальнейшем он не сможет обвинить вас в обмане. Доверие к врачу не пошатнется, так как, не сказав правды, Вы не сказали и неправды. Если же пациент действительно ждет правдивой информации, он сам скажет о своем диагнозе и ожидаемом прогнозе. При этом ваша задача проконтролировать, что пациент подразумевает под слова­ми опухоль, злокачественные новообразования, метастазы и т. д.

6. Важным моментом в информировании больного является не давать всю информацию сразу. Открытие правды по частям помогает пациенту подготовиться для восприятия истины во всей ее полноте. Чуткая связь с больным позволит врачу заметить, когда информации будет для него достаточно. Следующая беседа будет еще более откровенной и приближенной к истине. Порой, когда пациент находится в полном неведении, начинать надо с понятия новообразования (в случае онкобольного), в следующий раз появляется понятие опухоли, затем злокачественной опухоли и, наконец, рака, метастазов и т. д.

Один из основоположников отечественной онкологии Н. Н. Петров в свою книгу «Вопросы хирургической деонтологии», 1944 г, включил специальный раздел «Информирование больного», в котором подчёркивал, что при общении с онкобольным: «Терминов «рак», «саркома» лучше избегать совершенно, заменяя их словами «опухоль», «язва», «сужение», «инфильтрат» и т.п.».

7. Контакт с больным должен быть максимально тесным. Медработник должен смотреть в лицо больному, делать паузы во время разговора, предоставляя пациенту проявлять активность. Слушая пациента, важно поддерживать его, употребляя междометия или повторяя его последние слова. Идеальным является использование физического контакта. В процессе беседы врач берет пациента за руку или касается его плеча. Тогда негативная реакция и страх разделяется на двоих. Фактически физический контакт означает без слов: “Да, положение безнадежное, но Вы не останетесь одни. Мы будем с Вами до конца и поможем справиться с любыми трудностями”. В присутствии кого-либо, особенно врача, медсестры, родных боль и страдания всегда переносятся легче. Человек, как правило, боится не самой смерти или страдания, предшествующего ей, в того, что он останется один.

8. Самыми тяжелыми бывают случаи двойной ориентации пациента в диагнозе и прогнозе. Неверная информация, полученная от одного врача, порой порождает крайне тяжелые проблемы в общении впоследствии. Если ранее больному сказали, что у него нет рака, или что он излечился, то он будет верить в это, так как в это он хочет верить. При возвращении же симптомов, придется пережить сложный разговор, как самому пациенту, так и врачу. Кроме того, вера во врача может быть подорвана.

9. Информация о болезни и прогнозе часто не обсуждается с больными, особенно в последнее время, когда врачи постоянно спешат, и, кажется, уже утратили способность общаться с пациентом. Следует помнить о способности человека прочесть информацию через ситуацию, а не путем слов. Значительную роль играет и так называемый язык тела, которым пользуются сотрудники. Специфика повышенного внимания и готовность откликнуться на любую просьбу приводят больных в недоумение и таким образом заставляют задуматься о серьезности своей ситуации. Нередко пациенты, попавшие в хоспис, сами догадываются о том, чем вызвано милосердие работающего там персонала, что за люди им служат, и какова специфика учреждения, в которое они помещены.

Перед лицом неизбежной смерти для многих людей, духовная жизнь имеет особенно большое значение. Даже многие неверующие люди перед лицом смерти ищут смысл прожитой ими жизни. Окружающие, в том числе и врач, должны понимать, в каком смятении пребывает больной, и быть готовы протянуть ему руку помощи. Огромную помощь здесь оказывает священник. Когда умирает верующий человек, его вера дает ему силы и утешение в это трудное время. У верующего человека возникает острая потребность в общении со священником, потребность в подготовке своей души к встрече с Богом. Его беспокоит не столько вопрос о том, как он будет умирать, сколько вопрос о том, что можно успеть сделать в этой жизни, чтобы подготовиться к другой жизни.

Элизабет Кюблер-Росс считает, что врачи должны быть честными в отношении сообщения больному правды о его состоянии, но не должны быть абсолютно честными. Следует ответить на их вопросы, но не давать им добровольно информацию, о которой они не просили, потому что это значит, что они еще к ней не готовы. Она считает, что существует множество способов помочь человеку, не леча его: «Надо быть очень внимательными по поводу каждого своего слова, и никогда, никогда не отнимать надежду у умирающего. Никто не может жить без надежды. Врач - не Бог. Он не знаете, что еще Бог приберег для этого человека, что еще может помочь ему, или, может быть, насколько значимыми могут быть последние полгода его жизни. Они могут изменить абсолютно все вокруг». Врач не имеет права просто кидать больному правду в лицо. Золотое правило доктора Росс - отвечать на вопросы насколько возможно честно. Если ее спрашивают, каковы шансы больного статистически, она обычно рассказывает про своего прекрасного учителя, который говорил, что из его пациентов 50% живут 1 год, 35% - два года, другие сколько-то процентов живут два с половиной года и т.д. Если больной достаточно сообразителен и сложит все эти цифры, он получит на один процент меньше. И один пациент однажды спросил его: "Извините, Вы забыли, как насчет последнего одного процента?". И учитель всегда отвечал: "Последний процент - на надежду". Это очень интересный и гуманный подход. Врач никогда не расписывал все 100 процентов - он был бы волшебником.

Умирающему человеку бывает очень страшно. В основном это:

· Страх возможных болей, которые начнутся или усилятся в дальнейшем.

· Страх мучительных и тягостных физических и душевных переживаний в момент смерти.

· Страх одиночества. Больной боится остаться в момент смерти один

Для того, чтобы помочь больному справиться со страхом, необходимо:

· уметь слушать;

· понимать невербальный язык;

· оказывать эмоциональную поддержку;

· общаться с больным открыто, доверительно;

· относиться к нему с сочувствием;

· честно отвечать на вопросы;

· не внушать несбыточных надежд;

· давать возможность задавать вопросы;

· понимать потребности больного;

· принимать во внимание и стараться удовлетворить психические, социальные и духовные потребности больного;

· предвидеть трудности и быть готовым к их преодолению.

«Умирающие люди больше всего нуждаются в понимании и уважении к себе. Наверное, мы должны меньше говорить с ними о чём-то грустном и смерти, а вместо этого непрерывно делать то, что бы им напоминало о жизни». Доктор Штейн Хюзебё, главврач отделения анестезии и интенсивной терапии, университет Бергена, Норвегия.

Считают, что самым главным этическим моментом в общении

родственников, врачей и медицинских сестер, специалистов по социальной работе с инкурабельным больным является выполнение милосердного правила - не оставлять умирающего одного. Быть с больным рядом до самой смерти. Больной не должен чувствовать себя в изоляции, не должен ощущать, что от него что-то утаивают. Нельзя использовать ложные обещания выздоровления как способ не говорить с больным на трудные темы. Само по себе наше присутствие у постели тяжело больного и умирающего может иметь успокаивающее действие. Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боли и другие тягостные ощущения в момент смерти. Многие больные нуждаются в телесном контакте с близкими людьми в момент смерти. Они просят, чтобы их взяли за руку, положили руку на лоб, обняли и т.п. Психологическое наблюдение, что в присутствии кого-либо, особенно врача, медсестры, родных, боль и страдания переносятся легче, работает неукоснительно.

Общение с инкурабельным ребёнком и его родственникамивыстраивается в соответствии с ответами на следующие вопросы.

Что ребенок должен знать? Что вы будете делать. Что произойдет. Что он будет чувствовать. Важно уважать личность и независимость ребенка.

Что ребенок хочет знать? Определить тревоги и опасения ребенка. Почему так случилось? Почему это со мной, а не с моей сестрой? Спросить, что ребенок думает о происходящем. Честно ответить на вопросы. Составить договор. Спросить, чего ребенок хотел бы получить от вас.

Общение с родителем или опекуном должно соответствовать таким критериям:

· Быть честным.

· Добиваться ясности.

· Признавать, что не все известно.

· Слушать внимательно, задавать уточняющие вопросы.

· Уважать личность и независимость.

· Утешать и поддерживать.

Следует учитывать роль ребенка, родителя или опекуна, медицинского работника в принятии решения. Необходимо выстраивать с родными умирающего ребёнка сотрудничество, а не противостояние. Для раскрытия правды ребенку (например, сообщения диагноза ВИЧ-инфекции) рекомендуют предусмотреть удобный момент которым может стать определенный возраст; момент постановки диагноза; при назначении или изменении лечения. Следует заранее решить, что сказать и кто будет говорить. Изъясняться просто и недвусмысленно. Взрослых тревожит стигматизация и утрата надежд.

Общение с ребёнком с целью оказания социальной и эмоциональной помощи в конце жизни подразумевает:

· Общение с учетом уровня развития ребенка: телесный контакт; игра.

· Честность.

· Создание наследия, памяти о ребенке: фотографии и видеофильмы; слепки или отпечатки руки; пожелания ребенка тем, кто останется.

При общении следует учитывать и роль юмора. «Юмор - это спасательный круг, позволяющий выживать.»(Виктор Франкл). Позитивное влияние юмора на болезнь, боли является общепризнанным фактом. Благодаря возникновению в 1953 г. науки гелотологии (gelos - смех) появилась возможность научно доказать влияние смеха на физическое и психическое состояние человека. Так, например, смех способствует очищению дыхательных путей и активации дыхания улучшению работы сердечно-сосудистой системы сокращению количества стрессовых гормонов выделению гормона счастья (эндорфина) изменению отношения к ситуации уменьшению страха и ослаблению боли улучшению настроения