![]() КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
ПОТРЕБНОСТЯМИДетекция антибиотикочувствительности микроорганизмов со сложными питательными потребностями — методически одна из наиболее трудных задач, так как требует в ряде случаев одновременного использования метода серийных разведений и дискодиффузионного, особой тщательности в проведении всех процедур от приготовления питательных сред до контроля качества. В то же время эффективность эмпирической терапии многих инфекций, вызываемых микроорганизмами этой группы, хорошо предсказуема. Учитывая эти факты, при планировании исследований антибиотикочувствительности необходимо объективно оценить соотношение стоимости и эффективности (клинической значимости) таких работ, а также сопоставить стоимость полноценного материально-технического оснащения с доступными ресурсами. Попытки даже незначительной модификации стандартных методов (замена дорогостоящих реагентов на более дешевые) могут привести к принципиальным ошибкам, получению вводящих в заблуждение результатов. Антибиотикочувствительность Streptococcus spp.Для оценки антибиотикочувствительности стрептококков используют следующие питательные среды: для методов серийных разведений в бульоне используют бульон Mueller—Hinton или аналогичный с добавлением 2...5 % лизи-рованной крови лошади. Кровь лизируют замораживанием—оттаиванием с последующим центрифугированием для освобождения от теней эритроцитов; для методов серийных разведений в агаре и дискодиффузионного используют агар Mueller—Hinton или аналогичный с добавлением 5 % дефибринированной бараньей или кроличьей крови. Указанные добавки асептически вносят в питательную основу после автоклавирования и охлаждения до 48...50 "С. Streptococcus pneumoniae. Р~л актами ые антибиоти-к и. Основу терапии пневмококковых инфекций составляют р-лак-тамные антибиотики. Однако критерии чувствительности микроорганизма к этим антибиотикам постоянно пересматривают из-за накопления клинических и экспериментальных данных об их эффективности. Установлено, что при инфекциях дыхательных путей, вызываемых штаммами S. pneumoniae с промежуточным уровнем устойчивости к пенициллину, р-лактамные антибиотики сохраняют клиническую эффективность, но при пневмококковом менингите клиническая эффективность отсутствует. Эти факты обусловили пересмотр критериев чувствительности к таким р-лактамам, как амоксициллин, цефотаксим и цефтри-аксон; критерии чувствительности к пенициллину до настоящего времени не пересмотрены. При этом необходимо подчеркнуть, что критерии чувствительности к р-лактамам штаммов S. pneumoniae, выделенных из цереброспинальной жидкости, не изменились. Наиболее важная особенность оценки антибиотикочувствительности S. pneumoniae — невозможность определения чувствительности к Р-лактамным антибиотикам дискодиффузионным методом. Для оценки антибиотикочувствительности S. pneumoniae к Р-лактамам используют проведение скрининга с диском, содержащим 1,0 мкг оксациллина. Скрининговый метод позволяет разделить микроорганизмы на две группы: группу чувствительных штаммов и группу, в которую входят промежуточные и устойчивые штаммы. Таким образом, скрининговый метод не позволяет провести разделение микроорганизмов внутри второй группы на промежуточные и резистентные. При выявлении чувствительности (диаметр зоны ингибиции роста более либо равен 20 мм) штамм расценивают как чувствительный ко всем р-лактамным антибиотикам. При меньшем диаметре зоны ингибиции роста возникает необходимость в оценке чувствительности ко всем бета-лактамам методом серийных разведений. Макролиды и линкозамиды. По значимости в лечении пневмококковых инфекций макролидные и линкозамид-ные антибиотики — вторые. Оценка чувствительности S. pneumoniae к перечисленным антибиотикам возможна как дискодиффу-зионным методом, так и методом серийных разведений. Пневмококки могут быть устойчивыми как ко всем представителям этих классов, так и только к 14- и 15-членным, при сохранении чувствительности к 16-членным и линкозамидам. Таким образом, для полной характеристики чувствительности S. pneumoniae к рассматриваемой группе антибиотиков достаточно оценить чувствительность к эритромицину и клиндамицину. Фторхинолоны. Традиционные фторхинолоны (пеф-локсацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и ломефлоксацин) не проявляют эффективность при лечении пневмококковых инфекций; оценивать чувствительность к этим препаратам нецелесообразно. В последние годы в лечении пневмококковых инфекции важное место заняли антипневмококковые фторхинолоны (левофлок-сацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин). Частота устойчивости к перечисленным препаратам минимальна, однако поскольку между ними не наблюдают полной перекрестной резистентности, возникает необходимость включения в исследование всей группы. Антибиотики других групп. Из антибиотиков других групп для лечения пневмококковых инфекций применяют ко-тримоксазол, левомицетин, тетрациклины. Однако их роль в последние годы резко снижается в связи с нарастанием устойчивости, меньшей клинической эффективностью в сравнении с р-лак-тамами, макролидами и антипневмококковыми фторхинолонами, а также значительным числом нежелательных эффектов. Для лечения тяжелых пневмококковых инфекций, вызванных штаммами с высоким уровнем устойчивости к антибактериальным препаратам других групп, в ряде случаев рекомендуется ван-комицин. S. pneumoniae, выделенные из нестерильных очагов.При исследовании пневмококков, выделенных из нестерильных объектов в первую очередь необходимо оценивать их чувствительность к пенициллину (скрининг с диском, содержащим 1 мкг оксациллина), эритромицину, клиндамицину и ко-тримоксазолу. При обнаружении штаммов со сниженной чувствительностью в скрининговом тесте с оксациллином целесообразность исследования чувствительности к другим Р-лактамам методом серийных разведений зависит от условий каждого учреждения. Изучение чувствительности к амоксициллину, цефалоспори-нам III поколения, антипневмококковым фторхинолонам, тетра- циклину, левомицетину может способствовать более полной характеристике фенотипа резистентности исследуемого штамма. S. pneumoniae, выделенные из крови и ликвора.При генерализованных инфекциях, вызванных пенициллинрезистентными пневмококками, лечение пенициллином, а в ряде случаев и цефало-споринами IIIпоколения может быть неэффективным. В этой связи исследование чувствительности штаммов пневмококков, выделенных из крови и ликвора, к цефалоспоринам III—IV поколений и карбапенемам (методом серийных разведений), антипневмококковым фторхинолонам, хлорамфениколу, рифампици-ну, ванкомицину, а также линезолиду целесообразно проводить, не дожидаясь результатов скрининга по оксациллину. Спектр рутинных исследований антибиотикочувствительности пневмококков целесообразно определять индивидуально, исходя из данных о распространении пенициллинрезистентности в конкретном географическом регионе. При выдаче результатов оценки чувствительности в случае выявления сниженной чувствительности или устойчивости к пенициллину необходимо указывать на целесообразность проведения комбинированной терапии с включением аминогликозидов. Несмотря на отсутствие у аминогликозидов значимой активности в отношении стрептококков, при их применении совместно с Р-лак-тамами проявляется синергизм. β-гемолитические стрептококки. Среди стрептококков, относящихся к различным серологическим группам по Ласфельд (А, В, С, G), наибольшее клиническое значение имеют стрептококки группы A (Streptococcus pyogenes) и В (Streptococcus agalactiae). S. pyogenes вызывают инфекции кожи и мягких тканей, a S. agalactiae — инфекции новорожденных, маститы, послеродовые инфекционные осложнения и редко инфекции мочевыводящих путей. Препаратами выбора для лечения вызываемых этими микроорганизмами инфекций служат Р-лактамы. Причем достоверные случаи устойчивости к антибиотикам этой группы неизвестны. Не описана и устойчивость к ванкомицину. Следовательно, оценивать чувствительность к указанным антибиотикам в рутинной практике нецелесообразно. При выделении из нестерильных очагов необходимость в оценке чувствительности возникает только для S. pyogenes и S. agalactiae. В первую очередь необходимо оценивать их чувствительность к антибиотикам, альтернативным Р-лактамам в лечении соответствующих инфекций — макролидам и линкозамидам. Учитывая особенности перекрестной резистентности между препаратами указанных групп, в исследование достаточно включать только эритромицин и клиндамицин. Для исследовательских целей (мониторинг резистентности) возможно оценивать чувствительность к левомицетину, офлокса- цину и левофлоксацину, линезолиду. При выделении (З-гемолити-ческих стрептококков из стерильных очагов целесообразно оценивать чувствительность ко всем приведенным препаратам одновременно. При изучении чувствительности к антибиотикам стрептококков используют следующие препараты (табл. 5). 5. Антибиотики для изучения чувствительности Streptococcus spp. Источник выделения S. pneumoniae S. pyogenes, S. agactiae Streptococcus spp. («viridans» group) Нестериль- А. Пенициллин*, А. Эритромицин, Нет ные очаги эритромицин, клин- клиндамицин дамицин, Ко-тримо- ксазол Б. Цефотаксим*, Б. Офлоксацин, » амоксициллин*, тет- левофлоксацин, рациклин, офлокса- хлорамфеникол, цин, левофлоксацин, линезолид Кровь, лик- А. Пенициллин*, А. Эритромицин, А. Пенициллин*, вор цефотаксим*, карба- клиндамицин, цефотаксим*, эрит- пенемы*, ванкоми- хлорамфеникол, ромицин, клинда- лин*, тетрациклин, золид никол офлоксацин, левофлоксацин, мокси-флоксацин, клиндамицин, хлорамфеникол *Ддя исследования используют только метод серийных разведений.
|