Гипергликемическая кома (кетоацидотическая)

Гипергликемическая форма диабетической комы обусловлена недостатком инсулина в организме. Развивается у больных сахарным диабетом, как правило, при грубом нарушении диеты или неправильном применении инсулина. Способствуют развитию этого состояния инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, физические и эмоциональные перегрузки.

Патогенез. При сахарном диабете углеводная часть пищи не усваивается клетками либо вследствие недостатка инсулина, либо из-за того, что клетки не могут полностью использовать инсулин, вырабатываемый в организме. Как следствие этого, в организме возникает гипергликемия, образуются кетоновые тела (ацетоуксусная и масляная кислота) и накапливаются ионы водорода, вследствие нарушения обмена углеводов, жиров и белков.

Гипергликемия вызывает увеличение осмотического давления внеклеточной жидкости и внеклеточную дегидратацию. Наряду с этим высокая концентрация глюкозы в первичной моче препятствует обратному всасыванию воды и электролитов в почечных канальцах. Наступает резкое обезвоживание организма и нарушается минеральный обмен. При этом значительно сокращаются диурез и выведение ионов водорода - усиливается метаболический ацидоз.

Возникает порочный круг: ацидоз истощает запасы натрия и калия, а это приводит к возрастающей задержке в организме водородных ионов.

Клиническая картина.Предшественниками комы являются усиление жажды, увеличение количества мочи, тошнота и рвота. Иногда, особенно у больных молодого возраста, отмечается интенсивная боль в животе и суставах, что связано с обезвоживанием организма.

Клинические симптомы гипергликемической комы, как правило, нарастают постепенно. Больные вялые, апатичные, у них может наступать затемнение сознания. Дыхание становится глубоким и шумным, выдыхаемый воздух пахнет ацетоном.

Кожные покровы и слизистые бледные и сухие.

Черты лица заострены, глаза запавшие, мышцы расслаблены, сухожильные рефлексы понижены или отсутствуют.

Артериальное давление снижено, пульс частый и слабый. При глубокой коме развивается резкий коллапс.

Концентрация сахара в крови при диабетической коме достигает 13,88 - 44,4 мм/л.

Первая медицинская и доврачебная помощь.Незамедлительный вызов врача скорой помощи. Важным является то обстоятельство, что собственно от комы больной может и не погибнуть, но во время комы могут развиться ее осложнения: рвота и аспирация рвотных масс в бронхи и легкие. Поэтому при оказании медицинской помощи необходимо уложить больного на бок или повернуть голову на бок. Если рвота уже была - очистить полость рта от рвотных масс. Обязательно удалить съемные зубные протезы. При судорогах удерживать больного, следить чтобы он не упал и не нанес себе травм. Очень важно чтобы была осмотрена голова и тело больного и при вызове врача сообщить о наличии этих повреждений, тогда к больному будет направлена специальная, а не линейная бригада. Для того чтобы прибывший врач мог быстрее разобраться с природой комы, необходимо показать ему все имеющиеся медицинские документы.

Экстренная медицинская помощь.Целенаправленная инсулинотерапия (40-50 ЕД внутривенно на 20-40 мл изотонического раствора натрия хлорида и 40-50 ЕД подкожно). В дальнейшем подкожные инъекции повторяют с обязательным контролем уровня сахара и кетоновых тел в крови и моче.

Одновременно с инсулинотерапией осуществляют внутривенные трансфузии раствора Рингера-Локка или изотонического раствора натрия хлорида (до 2 - 3 л), а также 4 - 8 % раствора свежеприготовленного натрия гидрокарбоната (200 - 400 мл).

Вводят сердечные препараты (1 мл 0,06% раствора корглюкона или 0,75 - 1,0 мл 0,05% раствора строфантина) внутривенно.