СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА

Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) pars superiror направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит в 2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horisontalis идущую поперечно впереди нижней полой вены и аорты, и 4) pars ascendens, поднимающуюся до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди.

Топография двенадцатиперстной кишки.

На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы; кроме того, pars superiror соприкасается с квадратной долей печени, pars descendens - с правой почкой, pars horisontalis проходит между верхними мезентериальными артерией и веной спереди и аортой и нижней полой веной - сзади. Duodenum брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Передняя поверхность pars descendens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descendens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horisontalis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesenterica superiores. Таким образом, duodenum можно отнести к экстраперитонеальным органам.

При переходе pars ascendens в тощую кишку на левой стороне I или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. Flexura duodenojejunalis благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операций для нахождения начала тощей кишки.

Общие сведения.

Ventriculus, желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь.

Анатомия желудка.

В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево,— большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.

В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - pylorus, привратник, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется дном или сводом. Тело, простирается от свода желудка до раrs ру1оriса. Рагs ру1оriса разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus.

Топография желудка.

Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится слева от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в пупочную область. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом входное отверстие располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5—3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. Mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади - с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу - с mesocolon и colon transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см.

Функциональные взаимоотношения. Дно желудка располагается в верхнем отделе брюшной полости, имеет тонкую стенку, которая свободно растягивается, служит в основном резервуаром и частично переваривает пищу. Антральный отдел — это толстостенная дистальная часть желудка, смешивает и перетирает пищу, затем медленно проталкивает ее через пилорический сфинктер. Поджелудочная железа находится кзади от желудка (ее воспаление вызывает задержку опорожнения желудка, проявляющуюся в чувстве пресыщения). Печень локализована справа и спереди, тогда как селезенка расположена в основном слева и сбоку. Увеличение каждого из этих органов нарушает функцию желудка. С другой стороны, заболевание желудка (пептическая язва) может поражать соседние органы. Сзади желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку.

Рис. 1. Позиция желудка относительно других основных органов, расположенных в верхнем отделе брюшной полости.

Кровоснабжение и лимфатическая система.

Существуют четыре главных питающих артерии: правая и левая желудочные, правая и левая желудочно-сальниковые, а также обширное подслизистое артериальное сплетение (рис. 1). Лимфатические сосуды желудка сопровождают кровеносные сосуды.

Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой - aa. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подходят aa. gastricae breves из a. lienalis. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается артерии выпрямляются.

Вены желудка, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae.

Нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет сфинктер привратника. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.

Иннервация.

Вегетативную нервную систему желудка представляет в основном блуждающий нерв (вагус). Печеночная ветвь отходит от его левого (переднего) ствола, а чревная ветвь — от правого .(заднего). Каждый основной ствол блуждающего нерва заканчивается нервом Латерже, от которого ответвляются маленькие веточки, иннервирующие малую кривизну (иннервация секреторных париетальных клеток). Большинство дис-тальных ветвей образуют так называемую «птичью лапку», контролирующую моторную активность антрального отдела. Висцеральные (симпатические) ветви сопутствуют артериям и модулируют кровоток и мышечную функцию.

Морфология.

Стенка желудка состоит из трех оболочек:

1) Слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой содержит небольшие артериолы, расположенные в подслизистом слое и обеспечивающие кровоснабжение слизистой оболочки, богатой капиллярной сетью.;

2) Мышечная оболочка, состоит из трех слоев: продольного (наружного), циркулярного (среднего) и косого (внутреннего), представленных гладкой мускулатурой;

3) Серозная оболочка.

Слизистая оболочка дна (проксимальные 2/3 желудка) содержит фундальные железы, которые открываются в углубления складок. Железы имеют поверхностный эпителий, защищающий поверхность посредством выделения слизистого щелочного секрета. В трубчатых железах расположены следующие типы клеток: клетки-предшественники, главные (секрети-рующие пепсиноген), париетальные (секретирующие НС1), и эндокринные (секретирующие серотонин).

Слизистая оболочка антрального отдела (дистальная 1/3 желудка) состоит из поверхностного эпителия, трубчатых желез и G-клеток, продуцирующих гастрин.

Сфинктеры.

Нижний сфинктер пищевода (НСП) — это участок, расположенный на 5 см дистальнее уровня желудочно-пищеводного соединения. Релаксация происходит при глотании, а сокращение — с целью предотвращения рефлюкса желудочного содержимого. Пилорический сфинктер сводит к минимуму дуоденально-желудочный рефлюкс, ритмически продвигая пищу в двенадцатиперстную кишку и не пропуская частицы размером более 2 мм.

Физиология желудочного пищеварения

· Депонирование. Пища в желудке задерживается до 4 ч. Рецептивная релаксация, мышечная релаксация связаны с приемом пищи. Твердая пища осаждается на большой кривизне, жидкости свободно проходят вдоль малой кривизны. Антральный отдел фракционирует и рециркулирует пищу, пилорический регулирует опорожнение.

· Пищеварение. Амилаза слюны действует на крахмал только в центре желудочного болюса, где реакция остается щелочной. Пептическое переваривание уменьшает размеры частиц мяса. Желудочная липаза способствует раннему перевариванию жира. Однако самое активное пищеварение происходит в тонкой кишке.

· Кислая желудочная секреция. Продукцию кислого желудочного секрета вне приема пищи определяют как базальный кислотный выброс. Вид и запах пищи стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсино-гена (кортикальная фаза). Реакция, опосредованная блуждающим нервом, заключается также в увеличении действия гастрина.

· Гастрин вырабатывается G-клетками в ответ на растяжение желудка и вагусную стимуляцию. Гастрин стимулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками. Затем люминальная кислота супрессирует секрецию гастрина (отрицательная обратная связь). Подкисление содержимого двенадцатиперстной кишки вызывает выделение секретина, который ингибирует продукцию гастрина и соляной кислоты и стимулирует выделение панкреатического сока, содержащего бикарбонаты. Двенадцатиперстная кишка и верхний отдел тощей кишки также секретируют небольшие количества гастрина.

· Функция париетальных клеток. Эти клетки секретируют НС1, что осуществляется через Н+/К+ обменный насос, который требует присутствия АТФ. Стимуляторами секреции НС1 являются ацетилхолин, выделяющийся в ответ на раздражение блуждающего нерва, гастрин и гистамин. Циметидин, ранитидин и фамотидин (блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов), омепразол (ингибитор Н+, К+-АТФазы), простагландины (цитотек) ингибируют секрецию кислоты. Ваготомия значительно уменьшает ответ на действие гастрина и гистамина, тогда как антихолинергические средства ингибируют их только частично.

· Функция поверхностных клеток. Клетки обеспечивают непроницаемость слизистой оболочки для ионов водорода и секретируют защитный слой слизи и бикарбонатов.

Опорожнение желудка. Причины, предшествующие опорожнению желудка, включают опосредованное вагусом выделение гастрина, секрецию кислоты и одновременную с приемом пищи рецептивную релаксацию, сокращения антрального отдела и расслабление пилорического. Опорожнение желудка от жидкостей происходит непрерывно со скоростью, зависящей от осмолярности. Твердая пища уменьшается до размеров миллиметровых частиц, затем проталкивается в пилорус. Осмолярность химуса подвергается разведению посредством рециркуляции, предотвращая демпинг-синдром. Медленнее всего покидают желудок жиры. Очаг автоматизма желудка, или желудочные пейсмекеры, расположен в области большой кривизны, посылая действующие потенциалы по направлению к привратнику.

Исследование опорожнения желудка осуществляют посредством ин-стилляции физиологического раствора, радиографии с использованием бария или путем употребления бимодальной пищи, меченной радиоактивным изотопом. При инстилляции 750 мл физиологического раствора объем опорожняемой жидкости должен составить на протяжении примерно 30 мин менее 200 мл.

Другие функции желудка. Париетальные клетки продуцируют внутренний фактор, существенный для абсорбции витамина В12 в подвздошной кишке. Кислота желудочного содержимого поддерживает стерильность. Слизистая оболочка желудка может принимать участие в создании противоопухолевого иммунитета и в уничтожении токсических веществ. Желудок также быстро нагревает (или охлаждает) проглоченное содержимое. Кислая желудочная секреция способствует всасыванию железа в двенадцатиперстной кишке.

Язвенная болезнь

ДУОДЕНАЛЬНАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА

Патофизиология. Известное мнение, что «кет кислоты, нет язвы» не является правильным, так как гиперсекреция кислоты не всегда сопровождается язвенной болезнью. Этиология включает воздействие кислого желудочного содержимого, пепсина и дуоденальных факторов (уменьшение щелочной секреции, влияние желчи, панкреатического сока, нарушение обмена водорода в дуоденальном эпителии), но почти никогда — неопластические процессы. В качестве причины отмечают избыточное несбалансированное или продолжительное воздействие кислоты на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (рН < 2). Сильная гиперхлоргидрия (синдром Золлингера—Элли-сона, или гастринома) указывает на тяжелую язвенную болезнь, тогда как стандартные язвы обычно излечиваются с помощью терапии, нейтрализующей кислоту. Таким образом, хирургическое лечение должно быть направлено на максимальную редукцию секреции кислоты.

Клинические проявления. Заболевание обычно отмечают у лиц среднего возраста, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, тип А личности может представлять высокий риск, особенно у индивидуумов, злоупотребляющих алкоголем и курением. Генетические факторы (множественная эндокринная неоплазия) также играют роль. Абдоминальная боль, наиболее типичный признак, является «грызущей» или острой, локализована в средней эпигастральной области, купируется посредством приема пищи или антаци-дов и может быть эпизодической. Жалобы на боль в спине могут указывать на заднюю пенетрацию в поджелудочную железу. Генерализованная (разлитая) боль предполагает появление перфорации. Часто возникает кровотечение. Обширное кровоизлияние наступает в случае язв, локализованных на задней стенке луковицы, когда подвергается эрозии гастродуоденальная артерия. Однако наиболее часто наблюдают незначительное кровотечение с гем-положительным или дегтеобразным стулом. Обструкция возникает при наличии пилороспазма или стриктуры вследствие хронического воспаления. Длительную рвоту непереваренной пищей без желчи вызывают нарушения питания и метаболический алкалоз. Лечение, как правило, хирургическое. Перфорацию обычно отмечают при локализации язв на передней стенке луковицы, процесс часто ограничен сальником или внутренними органами. У 5% больных наблюдают открытую перфорацию с наличием генерализо-ванного перитонита, лихорадку, дегидратацию и присутствие свободного воздуха в брюшной полости. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства.

Синдром Золлингера—Эллисона. Это состояние характеризуется ги-пергастринемией и тяжелым пептическим изъязвлением в результате наличия гастриномы. Величина ВАО значительно увеличена, уровень гастрина может составить больше 1000 пг/мл. В случае сомнения уровень гастрина может быть стимулирован с помощью внутривенного введения кальция или секретина. Гастриномы — это неоплазмы, в подавляющем большинстве злокачественные (= или > 90%), но медленно растущие; 50% больных в период постановки диагноза имеют метастазы в лимфатические узлы и печень.

Диагностика. Для установления диагноза большое значение имеют тщательно собранный анамнез и физикальное обследование. Следует спросить у больного о виде и локализации боли, взаимосвязи ее с приемом пищи, временем появления и реакцией на антациды. Присутствие измененной крови в кале может указывать на кровотечение. Из инструментальных методов исследования применяют следующие: рентгенографию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (при использовании которой, однако, можно пропустить 50% поверхностно расположенных изъязвлений), эндоскопию, рентгенографию грудной клетки в вертикальной позиции больного (для выявления свободного воздуха, локализованного под диафрагмой).

Консервативная терапия. Включает в типичных случаях 6-недельный курс блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) и частый прием антацидов. В конце курса терапии необходимо повторное обследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для подтверждения излечения. Используют омепразол, который блокирует протонный насос, и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов.