Гипертиреоидизм

Гипертиреоидизм – это синдром гиперфункции щитовидной железы с избытком тирещидных гормонов и выраженными тиреоидными эффектами (тиреотоксикоз). Различают три формы гипертиреоза: первичная, вследствие первичного поражения щитовидной железы (напр., гормонально активная аденома щитовидной железы); вторичная, вследствие нарушения секреции гипофизарного тиреотропина (активная гипофизарная аденома); третичная, при поражении нейросекреторных клеток гипоталамуса, секретирующих тиролиберин.

Гипертиреоидизм возникает вследствие гиперфункции всей щитовидной железы либо отдельной ее части. Самой частой нозологической еденицей является Базедова болезнь, представляющая собой автономную гиперфункцию щитовидной железы аутоиммунной природы. Патогенез заключается в избыточной, независимой от аденогипофиза, стимуляции тиреоцитов антителами против рецепторов к тиреотропину (антирецепторные антитела). Следствием гиперстимуляции является паренхиматозная гиперплазия с лимфоцитарной инфильтрацией и периферическими эффектами гипертиреоидизма.

«Искусственный» и ятрогенный тиреотоксикоз может быть вызван избыточным применением тиреоидных гормонов (часто пациенты принимают гормоны без ведома врача, с целью похудения).

Гипертиреоидизм любого происхождения проявляется нейропсихическими, метаболическими и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Нарушения энергетического метаболизма при гипертиреоидизме возникает из-за разобщения тиреоидными гормонами процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях со снижением синтеза АТФ. В результате увеличивается концентрация АДФ и неорганического фосфора, усиливается энергогенез и производство тепла (калоригенез), растет основной обмен. Углеводный метаболизм характеризуется активацией печеночной фосфорилазы с усилением гликогенолиза, уменьшением запасов гликогена в печени, усилением периферической утилизации глюкозы, активацией гексокиназы и усилением всасывания глюкозы из кишечника, гипергликемией. Активация пентозофосфатного цикла тиреоидными гормонами приводит к синтезу NADPH. Одновременно активируется печеночная инсулиназа с распадом инсулина и дефицитом этого гормона. Дефицит инсулина стимулирует бета-клетки поджелудочной железы, что может привести к их истощению. Нарушения белкового обмена проявляются усилением катаболизма белков, отрицательным азотистым балансом, интенсивной экскрецией азота, калия и фосфора с мочой, гиперазотемией за счет остаточного азота, гипераминоацидемией, атрофией скелетных мышц, остеопорозом.

Нарушения обмена липидов проявляются сенсибилизацией симпатических волокон, иннервирующих клетки жировой ткани и усилением липолиза, ф также ускорением липолиза в печени, подавлением липогенеза из глюкозы, интенсификацией кетогенеза с гиперкетонемией и кетонурией.

Нейрогенные нарушения проявляются эффектами гипертонуса симпатической нервной системы.

Сердечно-сосудистые симптомы обусловлены ростом концентрации β-адренорецепторов в сердце и гиперсенсибилизацией органа к адренергическим влияниям. Кроме того, происходит распад тиреоидных гормонов с образованием так называемых псевдокатехоламинов. Кардиотропное действие тиреоидных гормонов включает сумму положительных кардиотропных эффектов и метаболических эффектов в миокарде – усиление процессов окисления, разобщение окисления и фосфорилирования, истощение резервов гликогена и креатинфосфата, увеличение содержания лактата. В результате появляется гиперфункция сердца – тахикардия, рост возбудимости, предсердная фибрилляция, гипертрофия миокарда. Последняя, в сочетании с метаболическими нарушениями, приводит к дегенерации миокардиоцитов (миокардиодистрофия) и кардиогенной недостаточности кровообращения.

При гипертиреоидизме возрастает также и тонус артериол с артериальной гипертензией.

Главными клиническими признаками гипертиреоидизма являются диффузный однородный зоб с вовлечением обеих долей щитовидной железы, быстрое похудание, одновременно с сохраненным или даже повышенным аппетитом (булимия, «обжорство»). Наблюдается также мышечная астения, преимущественно проксимальных мышц (например, m.quadriceps с «симптомом табуретки» - человек, посаженный на стул, не может встать на ноги). Характерными являются тахикардия с синусовым ритмом (100-130 ударов в минуту), которая резко возрастает при физической нагрузке, одышка, глазные симптомы – блестящие глаза, отставание верхнего века с образованием лимба вверху радужки, асинергия глазных яблок и век при направлении взгляда вниз, редкие мигания. Экзофтальм наблюдается в 85% случаев, но не является специфическим симптомом для болезни Базеда, так как и при тиреоидите Хашимото встречается в 10% случаев). Экзофтальм развивается из-за отека ретробульбарных мышц, которые выталкивают наружу глазное яблоко, вызывая появление лимба сверху и снизу радужки.

К другим симптомам относится раздражительность, изменчивое настроение, тремор, неуклюжие жесты, олиго-гипоменорея, остеопороз, особенно в менопаузу, сексуальная астения, импотенция и гинекомастия у мужчин, термофобия, жажда. Характерен перитибиальный слизистый отек голеней.

30.3.2. Гипотиреоидизм.

Гипотиреоидизм – это состояние, характеризующееся недостатком в организме и/или уменьшением эффектов тиреоидных гормонов.

Гипотиреоидизм может быть в трех формах:

-первичный - врожденные дефекты синтеза гормонов, первичные поражения щитовидной железы, воспалительные, аутоиммунные процессы, тиреоидоэктомия, радиотерапия, дефицит йода);

-вторичный - поражение гипофиза с недостатком тиреотропина;

-третичный - поражение гипоталамуса с недостатком тиреолиберина (TRH).

Гипотиреоидизм у детей приводит к тиреоидному кретинизму, а у взрослых - к микседеме.

Гипотиреоидизм проявляется многочисленными метаболическими нарушениями: расстройствами энергетического обмена (уменьшение окислительных процессов, основного обмена), углеводного метаболизма (снижение активности фосфорилазы и накопление гликогена в печени, снижение активности гексогеназы с нарушением всасывания углеводов в кишечнике, снижение окисления углеводов с дефицитом оксалацетата, угнетение пентозофосфатного цикла с дефицитом NADPН, активизацией кетогенеза с гиперкетонемией, кетонурией, метаболическим ацидозом), белкового (снижение анаболических процессов с одновременным усилением катаболизма).

Врожденная микседема является спорадической и имеет в качестве прямой причины гипо- или аплазию щитовидной железы и проявляется физическим и психическим недоразвитием – тиреопривный кретинизм, идиотизм.

Эндемический кретинизм связан с недостатком йода в почве и воде в определенных географических регионах. Одновременно с дефицитом йода в патогенезе эндемического кретинизма имеют значение некоторые экзогенные вещества–тиреостатики – это экскременты домашних животных, которые содержат тиреостатические вещества, синтетические вещества – тиомочевина, тиоурацил, сульфаниламиды. Низкая концентрация тиреоидных гормонов в крови приводит к гиперсекреции TSH с гиперплазией щитовидной железы (зоб).

Гипотиреоидизм у взрослых. Недостаточность щитовидной железы у взрослых может быть вследствие ее деструкции, тиреоидэктомии, применения лекарственных средств, которые подавляют функцию и пролиферацию щитовидной железы, поступления в организм радиоактивного йода, аутоиммунного тиреоидита, старческого склероза щитовидной железы, врожденного нарушения гормоногенеза, применения антитиреоидных средств, поражения гипофиза с недостатком ТСГ, поражения гипоталамуса с недостатком TRH. Уменьшение содержания тиреоидных гормонов в крови может встречатся при нарушении питания, врожденном дефиците тироксинсвязывающего глобулина (TBG), при выработке антигормональных антител.

Первичный гипотиреоидизм чаще бывает при врожденных или приобретенных органических дефектах: ятрогении (назначение радиоактивного йода, тиреостатиков, лития, йода, тиреоидэктомия, радиотерапия), аутоиммунных процессах (тиреоидит Хашимото).

Клинические проявления тиреоидизма сводятся к эффектам дефицита тиреоидных гормонов. Внешние проявления гипотиреоидизма - это слизистая инфильтрация кожи, слизистый отек - микседема, сухая, холодная кожа, особенно в области конечностей, холодные пальцы, лицо округлое, одутловатое, отечное, белые отечные веки, фиолетовые губы с пожелтевшей кожей, большой язык, ломкие ногти, редкие волосы, облысение, выпадение подмышечных и лобковых волос, ощущение холода и гипотермия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы выражены брадикардия, глухие сердечные тоны, цианоз губ, перикардит, мегалокардия, коронарный атероматоз, на ЭЭГ - микровольтаж и нарушение реполяризации миоцитов.

Со стороны дыхательной системы наблюдается одышка, альвеолярная гиповентиляция.

Нервно-психические нарушения проявляются в виде снижения интеллекта, инертностью реакций, потерей памяти, сонливостью. Движения замедлены, поза сидячая, апатия, пассивность, галлюцинаторные психозы, снижение полового влечения, парестезии.

Из других проявлений регистрируются мышечные подергивания, гипертрофическая миопатия (отечность мышц), запоры, вздутие живота, паралитический илеус, асцит, менорагии, гиперпролактинемия и галакторея, расширение турецкого седла из-за гиперплазии тиреотропных клеток.

В крови устанавливается гиперхолестеролемия, микроцитарная, нормоцитарная и, часто, макроцитарная анемия. В случае периферического (первичного) гипотиреоидизма, увеличивается концентрация в плазме тиреотропина, уменьшается Т_{4 и} отношение Т₄/Т₃. При центральном (вторичном) гипотиреоидизме одновременно уменьшается и Т₄ и тиреотропин. Тест с тиреолиберином позволяет дифференцировать гипофизарный гипотиреоидизм от надгипофизарного, гипоталамического. Увеличение секреции тиреотропина при назначении тиреолиберина указывает на гипоталамический (третичный) гипотироидизм, а при отсутствии реакции на введение тиролиберина – на гипофизарный (вторичный) гипотироидизм.

Простой зоб представляет собой увеличение в объеме тела щитовидной железы без воспалительных и дегенеративных изменений и без нарушения секреции. По этиологии зоб классифицируется на врожденный, эндемический, спорадический и экспериментальный.

Врожденный зоб обусловлен нарушением гормоногенеза из-за дефицита поступления в организм йода, нарушения включения йода в органические соединения, отсутствия дегалогеназы, аномалией тиреоглобулина.

Диагноз «эндемический зоб» устанавливается в тех случаях, когда он встречается как минимум у 10% населения в зонах с недостатком йода. К этим географическим областям относятся не только горные регионы. Этиологические факторы эндемического зоба многочисленны: ежедневное потребление йода в количестве менее 50 мкг, природные гойтрогены (струмогены, способствующие образованию зоба) – маниока, недоедание, отягощенная наследственность, радиация.

«Экспериментальный» зоб наступает при частичной тиреоидэктомии, при приеме синтетических антитиреоидных средств, препаратов йода, лития, при потере с мочой белков, которые связывают тиреоидные гормоны (нефротический синдром). Зоб, вызванный отсутствием йода или применением синтетических антитиреоидных средств, представляет собой ответ гипофиза на дефицит тиреоидных гормонов – стимуляция секреции тиреотропного гормона посредством отрицательной обратной связи. Это является компенсаторным механизмом и проявляется гиперплазией щитовидной железы под действием тиреотропина, что позволяет поддерживать нормальную концентрацию тиреодных гормонов в крови - эутиреоидизм.

Нарушение секреции тиреокальцитонина. Тиреокальцитонин секретируется парафолликулярными клетками, которые входят в состав диффузной эндокринной системы (системы АПУД). Кальцитонин – антагонист паратгормона – подавляет остеокласты, способствует их трансформации в остеобласты, тормозит рассасывание костей, имеет кальцийуретический эффект, усиливает формирование 1,25-дигидроксивитамина D и всасывания кальция в кишечнике.