Системная артериальная гипертензия (АГТ)

Системная артериальная гипертензия представляет собой стойкое повышение систолического давления свыше 140 и диастолического свыше 90 мм рт.ст.

Артериальные гипертензии классифицируются на основе следующих критериев: по происхождению, по первичному механизму возникновения, по минутному объема сердца, по виду повышенного артериального давления, по клиническому течению. По происхождению выделяют первичную (эссенциальную) и вторичную (симптоматическую) артериальную гипертензию. Последняя, в зависимости от основного патогенетического звена, классифицируется на нефрогенную, эндокринную, гемическую, нейрогенную, метаболическую (гипоксическую) и смешанную гипертензию.

33.5.1.1. Эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГТ)

В случае, повышения уровня артериального давления в отсутствии очевидных причин, говорят об эссенциальной или первичной артериальной гипертензи (ЭАГТ).

Эссенциальная артериальная гипертензия представляет собой широко распространенную патологию сосудов резистивного типа (75-90% от всех артериальных гипертензий).

Этиология. Несмотря на высокую частоту (поражает примерно 10% от общего населения), этиология эссенциальной артериальной гипертензии не ясна. Возможными причинами эссенциальной артериальной гипертензии могут быть:

· хроническое психоэмоциональное перенапряжение, повторяющиеся негативные эмоции;

· генетические дефекты клеточных мембран и мембранных ионных насосов;

· генетические дефекты структур вегетативной нервной системы, учавствующие в регуляции артериального давления.

Развитию ЭАГТ способствуют факторы риска:

1) избыточная масса тела (примерно у 1/3 людей с ожирением обнаруживается артериальная гипертензия);

2) сахарный диабет (30-40% случаев сахарного диабета у пожилых людей сочетается с артериальной гипертензией);

3) избыточное потребление соли;

4) психоэмоциональное перенапряжение, стрессовые ситуации при

природных бедствиях ( землетрясениях, наводнениях, пожарах и пр.);

5) гиподинамия (седентаризм);

6) избыточное потребление алкоголя, кофе.

Рис.33.4 Типы артериальных гипертензий

Патогенез ЭАГТ очень сложен и изучен недостаточно.

В механизмах возникновения, поддержания и прогрессирования ЭАГТ учавствуют несколько патогенетических факторов: гемодинамические, нейрогенные, генетические, эндокринные и гуморальные, сосудистая реактивность.

Гемодинамические факторы. Как уже было отмечено, факторами, определяющими АД являются: сердечный выброс, объем циркулирующей крови и общее периферическое сопротивление сосудов. Следовательно, артериальная гипертензия (АГ) возникает в случае, когда одновременно увеличивается сердечный выброс (за счет увеличения систолического объема и частоты сердечных сокращений), объем циркулирующей крови и общее периферическое сопротивление сосудов или при увеличениии каждого из этих параметров в отдельности.

Среди перечисленных факторов особенное значение в увеличении АД принадлежит общему периферическому сопротивлению сосудов. Увеличение общего сопротивления сосудов при АГ определяется несколькими факторами: симпатико-адреналовой стимуляцией, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличением чувствительности сосудов к действию вазоконстрикторов, структурными изменениями артериол.

Так, увеличенный сердечный выброс, с одной стороны, и повышенное общее периферическое сопротивление сосудов, с другой стороны, определяют стабильное повышение артериального давления (рис. 33.5.).

Нейрогенные факторы. Центральная нервная система (ЦНС) и, в особенности, её вегетативный отдел непосредственно участвуют в регуляции АД. В экспериментальных условиях, АГ можно воспроизводить при повреждении вентромедиальной области гипоталамуса, ядра солитарного тракта и других образований.

Длительный эмоциональный стресс приводит к гиперактивности симпатических нервных центров (локализованных в гипоталамусе), что, через стимуляцию альфа-1 адренорецепторов мышечного волокна сосудов, приводит к сужению артериол и увеличению общего периферического сопротивления сосудов. Кроме того, при стимуляции бета-1 адренорецепторов сердца происходит увеличение частоты и силы сердечных сокращений и, опосредованно, также и сердечного выброса. Констрикция емкостных сосудов приводит к увеличению венозного возврата и, таким образом, сердечного выброса.

Длительное сокращение гладкой мускулатуры сосудов резистивного типа приводит к её гипертрофии, утолщению сосудистой стенки и сужению просвета сосудов, что еще больше увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов. В случае уменьшения просвета афферентных артериол нефронов, в патогенез артериальной гипертензии вовлекаются и нефрогенные факторы.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система имеет большое значение в регуляции артериального давления и электролитного баланса, в особенности Na⁺ и K^+.

Стимуляция почечных бета-адренорецепторов приводит к гиперсекреции ренина юкстагломеруллярным аппаратом почки, который конвертирует ангиотензиноген в ангиотензин I, с последующим образовании ангиотензина II (АГ II). Ангиотензин II обладает двумя основными биологическими эффектами: вазоконстрикцией, увеличивающей общеее периферическое сопротивление сосудов и стимуляцией секреции альдостерона. Альдостерон способствует почечной реабсорбции Na⁺ и воды, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови, а также к повышению чувствительности сосудов к действию сосудосуживающих агентов, потенцируя, таким образом, гипертензию.

Наряду с этими двумя основными эффектами, АГ II обладает и другими свойствами: стимулирует центральные симпатические рецепторы и повышает секрецию катехоламинов, стимулирует гипертрофию миоцитов (в том числе и сосудистых), активирует секрецию вазопрессина, антагонизирует действие предсердного натрийуритического фактора, вызывает сужение афферентных артериол, способствуя, таким образом, регуляции гломеруллярной фильтрации.

Генетические факторы. В последние годы были описаны различные генетические аномалии механизмов трансмембранного транспорта электролитов, в первую очередь Na⁺. Накопление внутриклеточно натрия, а затем и Ca²⁺, приводит к гипергидратации гладкомышечных клеток, сужению просвета сосудов и росту ОПСС, а также к гиперреактивности сосудов на гуморальные и нейрогенные прессорные стимулы,

В результате нарушения систем трансмембранного транспорта Ca²⁺, внутриклеточная концентрация этого иона возрастает, что обусловливает вазоконстрикцию и увеличение ОПСС, а, следовательно, и АГ.

В патогенезе ЭАГТ генетические факторы могут реализоваться и через патогенную экспрессию генома эндотелиоцитов, при которой снижено образование эндогенных вазодиллятаторов, продуцируемых эндотелиоцитами (моноксида азота, простациклина, сосудорасширяющих простагландинов и др.).

Особую роль в патогенезе ЭАГТ отводится сосудистой гиперреактивности – чрезмерная вазоконстрикторная реакция на действие обычных нейрогенных или гуморальных стимулов. Это зависит от состояния мембраны сосудистых миоцитов, от концентрации Ca²⁺ в гиалоплазме, от взаимодействия агонистов с сосудистыми рецепторами. Особое значение придается генетически обусловленным мембранным аномалиям с повреждением ионных насосов, из-за чего нарушается активный транспорт Na⁺, K⁺,Ca²⁺. Так, продолжительное увеличение в цитоплазме концентрации Ca²⁺ нарушает физиологический цикл сокращение-расслабление со снижением расслабления и ростом сосудистого тонуса, что и обусловливает снижение пороговой концентрации вазоактивного вещества, необходимого для инициации вазоконстрикции. Увеличение сосудистой реактивности может возникать и при снижении чувствительности бета-рецепоторов на стимуляцию агонистами и/или при увеличении чувствительности альфа-рецепторов на действие сосудосуживающих агентов.

При ЭАГТ происходят значительные изменения морфологии артерий и артериол.

В артериях среднего калибра и артериолах имеет место “гипертензивное мышечное ремоделирование”. Это проявляется гипертрофией гладкой мускулатуры, обусловленной как ростом артериального давления, так и усилением симпатической активности с увеличением концентрации адреналина и норадреналина, как местно, так и в общем кровотоке. Ангиотензин II также стимулирует гипертрофию гладких мышечных волокон сосудов. В настоящее время считается, что АГ II соединяется в сосудах с рецептором АГ II тип I и, как результат, запускается целая цепь биохимических реакций, которые, в итоге, активируют экспрессию генов, синтез белков, митогенез и гипертрофию.

В гладкомышечной клетке сосудов АГ II активирует FGF (fibroblast growth factor), PDGF (platelet derived growth factor) с митогенным действием, а также и TGF-Bi (transforming growth factor – Bi), который стимулирует клеточную гипертрофию и модулирует митогенную активность FGF и PDGF.

Гипертензивное ремоделирование сосудов включает и гиперплазию интимы, что уменьшает просвет сосудов, увеличивая периферическое сопротивление. Сосудистый эндотелий синтезирует ряд эндогенных биологических активных веществ - вазоактивных, прокоагулянтов и антикоагулянтов, промоторов клеточного роста и их ингибиторов. Вазоактивные вещества, вырабатываемые нормальными эндотелиоцитами (простациклин, моноксид азота (NO), гепаринсульфат) угнетают рост клеток и способствуют поддержанию сосудистой структуры. Минимальные повреждения эндотелия приводят к потере способности эндотелиоцитов синтезировать ингибиторы клеточного роста. Такие повреждения и нарушения эндотелиальных функций возникают при ЭАГТ, в силу чего, в отсутствие ингибиторов клеточного роста, АГ II оказывает непосредственный ростовой эффект на гладкую мускулатуру сосудов.

Последствия АГ. При АГ увеличивается сопротивление току крови, что обусловливает перегрузку сопротивлением левого желудочка, преимущественно гомеометрическую гиперфункцию.

АГ способствует атерогенезу как в больших эластических сосудах, так и в сосудах сердца, мозга, почек. Сосудистые повреждения в почках обусловливают их ишемию, которая приводит к прогрессирующему повреждению структуры и нарушению функции почек с установлением почечной недостаточности. Как следствие роста АД, в может наступить разрыв церебральных сосудов и внутримозговое кровоизлияние. Повшение давления может способствовать возникновению диффузного отека мозга и развитию гипертензивной энцефалопатии.

33.5.1.2. Вторичные артериальные гипертензии (симптоматические)

Симптоматические гипертензии являются следствием первичного поражения каких-либо органов или физиологических систем, учавствующих в поддержании системного уровня артериального давления.

Наиболее распространенными вторичными АГ являются нефрогенные (около 14-20% от всех АГ), эндокринные (около 3%), нейрогенные (около 2%). Вторичные АГ могут развиваться и в результате избыточного потребления соли или медикаментозных препаратов с гипертензивным эффектом (адреномиметиков, тиреоидных гормонов, вазопрессина, синтетических аналогов минералокортикоидов).

Нефрогенная артериальная гипертензия

Выделяют две формы нефрогенных АГ:

1) реноваскулярная гипертензия (при ишемии почек)

2) ренопривная гипертензия.