ХОДЖКИН АУРУЫ

Ходжкин ауруы (лимфогранулематоз) өзіне тән клиникалық белгілері, морфологиялық көріністері бар, лимфа бездерінің ісіктері арасында ерекше орын алатын, қатерлі ісік. Ол көбінесе мойын, көкірек қуысы, қүрсақ пердесі сыртындағы лимфа түйіндерінде

Ж.Ахметов. Патологиялық анатомия

басталады. Лимфа түйіндері біраз үлкейіп, бір-біріне жабысып қалады, кесіп қарағанда олардың арасында некроз, қан қүйылу склероз ошақтары көрінеді. Көкбауыр өзгеріп арасыңда ақ жо-лақтары бар қызыл гранитке (порфирге) үқсап қалады. Микро-скоплен тексергенде осы жерде лимфогранулематозға төн Ходжкиннің кіші және үлкен жасушаларын, Рид-ШтернбергтінГ алып жасушаларын жөне плазмалық жасушаларды, гистиоциттерді, эозинофилдерді, фибробластарды, некроз бен склероз ошақтарын көреміз (80-сурет). Лимфогранулематоз диаііюзы осы сырқатқа төн Рвд-Штернбергтің "диагноздық жасушалары" табылғанда ғана толық анақталады. Бүл жасушалар өте ірі, симметриялы (айнаға қарағандай) орналасқан, сопақ не домалақ екі ядросы бар, ядро-шықтары ipi, эозинофилді боялған. Ядрошық айналасында ашық аймақ болады. Ходжкин жасушалары бір ядролы, олар ісік жасу-шаларының Рид-Штернберг жасушаларына айналу кезеңі алдын-да пайда болады. Олардың диагноз қоюға жөрдемі аз. Ісік қүра-мында бүлардан басқа көпядролы алып жасушалар да жиі кездеседі. Лимфогранулематозды клиникалық-морфологиялық көріністе-ріне қарап 4 вариантқа (түрге) бөледі (Льюкис, 1966): 1) лимфо-циттер басымдығымен сипатталатын (лимфогистиоцитті); 2) ара-лас жасушалы; 3) лимфоид тінінің жойылуымен сипатталатын; 4) нодуляр (түйіңді) склероз.

81-сурет. Лимфогранулематоздық лимфоциттердің жойылуымен сипатталатын түрі

1. Лимфоциттер басымдыгымен сипатталатын вариант лим-фогранулематоздың І-ІІ кезеңіне тура келеді. Микроскопией қарағанда лимфоциттердің көбейіп өсіп кеткені (гиперплазиясы), олардың арасында гистиоцит жасушалардың пайда болғаны көрінеді. Лимфогранулематоз диагнозы осы ісікке төн Рид-Штер­нберг жасушалары табылғанда гана қойылады.

2. Нодуляр (туйінді) склероз вариантында біріншіден лимфа бездерінде (оларды жеке дара түйіндерге бөлуші) дәнекер тін өсуімен, екіншіден - Рид-Штернберг жасушаларымен бір қатарда, ісіктің тек осы түрінде үшырайтын, шүңқырлық (лакуналық) жа-сушалардың пайда болуымен сипатталады. Шүңқырлық жасуша­лар өте ірі, ал ядролары майда, өте көп, не көп бөлшекті болады. Жасуша айналасында, тін фиксациясы нәтижесінде, бос орын -«лакунаң пайда болады. Бүл жасушалар гиперплазияга үшыраган лимфоидты тін арасында жататынын да айта кету керек. Клиника-да бүл вариант лимфогранулематоздың І-ІІ кезеңіне тура келеді.

3. Аралас жасушалы вариантта жогарыда айтылган лимфогра-нулематозға тән барлық жасушалар түрлері анықталады, сондық-тан бүл кезеңце диагноз қою оншалықты қиынға соқпайды.

4. Лимфоциттердің жойылуымен сипатталушы вариант. Лим-фогранулематоздьщ бүл түріне ісік қүрамында лимфоцит жасуша-

Ж.Ахметов. Патологиялық анатомия

ларының бүгіңдей жоқ болып кетуі тән (81-сурет). Бүл ісік негізінен дөнекер тін талшықтарының арасында жайғасқан бірядролы Ходж-кин жасушаларынан және өртүрлі пішівдегі атиптік Рид-Штерн­берг жасушаларынан түзілген. Бүны кейде Ходжкин саркомасы деп те атайды.

ХОДЖКИНДІК ЕМЕС ЛИМФОМАЛАР

Ходжкиндік емес лимфомалар (NHL) даму көздеріне қарап Т-жасушалық және В-жасушалық болып бөлінеді. Ол жеке бір лим­фа түйінінің үлкеюінен басталады. Көбінесе қүрсақ қуысы ішіндегі немесе көкірек аралығывдағы лимфа түйіңцерінде дамиды. Ауру-дың 30-35% лимфа түйіндерінен емес, басқа ағзаларда: асқазан-ішек жолдарында, теріде, бадамша бездерде, тыныс жоддарында, сүйек майында, тимуста, тіпті мида жайғасқан лимфоидтық тіндерден бастау алады.

Ходжкиндік емес лимфомалардың бірнеше жіктелулері бар. Морфологтар көбінесе Киль жіктелуін (1974 жылы Киль қаласын-да қабылданған) пайдаланады. Клиницистер болса АҚШ-тың Үлттық рак институтында 1982 жылы қабылданған жіктелуге сүйенеді. Бүл екі жіктелудің үқсастығы да, айырмашылығы да бар.

Киль жіктелуі бойынша В-жасушалық лимфомалардың: лим-фоцитарлық, лимфоплазмацитоидтьіқ, плазмоцитарлық_; центроб-ластық-центроцитарлық, центроцитарлық, центробластық, имму-нобластық, анаплазиялық, лимфобластық түрлерін ажыратады. Беркитт лимфомасында сощы топқа кіреді. Бүл жерде «-цитарлық» деген жалғау лимфоманың аса қатерлі емес екендігін; «-бластық» деген жалғау лимфоманың аса қатерлі (ауыр түрде) өтетіндігін белгілейді.

Т-жасушалық лимфомалар: лимфоцитарлық, майда церебри-формдық жасушалардан түратын (саңырауқүлақтәрізді микоз бен Сезари синдромында болатын) ангиоиммунобластық, иммунобла-стық, анаплазиялық, лимфобластық түрлерге бөлінеді.

АҚШ-тың Үлттық рак институтының жіктеуінің айырмашы-лығы лимфомалардың осы түрлерін олардың қатерлілігіне қарау үш топқа: темен, орташа, аса қатерлі деп бөледі.

Лимфомалардың түрі оларды түзуші жасушалардың морфоло-гиялық көріністеріне қарап анықталады, кейде қосымша иммуно-гистохимиялық немесе цитогенетикалық әдістер пайдаланылады.

В-лимфомалардың лимфоцитарлық түрі. Ісік жасушалары қалып-ты лимфоциттерге үқсас болады: жасушалар майда, домалақ, ци-

82-сурет. Лимфобластық лимфосаркома.

топлазмасы аз; ядролары домалақ, тығыз, ядрошықтары анық көрінбейді. Олар созылмалы лимфолейкозда да кездеседі, сондық-тан диагноз қойғанда ауру клиникасын, лабораториялық зерттеу-лер нәтижелерін де есепке алу қажет. Осы майда лимфоциттер арасында, оларға қарағанда ірі, цитоплазмасы ашық, ядролары пішінсіз, лимфоциттік жасушалардың табылуы, лимфа түйінінің қалыпты қүрылысының бүзылуы қатерлі лимфома диагнозын қоюды жеңілдетеді (82-сурет).

Лимфоплазмоцитоидтық турі. Көбінесе түйіннен тыс лимфо-идтық тіндерден өседі. Микроскогшен қарағанда ісікте плазмо-циттерге үқсас лимфоциттерді көреміз, кейде нағыз плазмалық жасушалар табылады.

Плазмоцитарлык, турі сүйек майында дамып көптүйінді мие-лома түріңде көрінеді.

Центробластық-центроцитарлық турі (фолликулярлық лим­фома)жиі кездесетін патология. Ол лимфа түйіндерінен басталып, кейіншелік талаққа және сүйек майына таралады. Оның ескі аты алып фолликулалық лимфома.

Центроцитарлық турі. Ісік өте полиморфты, герминативтік орталықтарда кездесетін, лимфоциттерден түрады. Лимфа

Ж.Лхметов. Патологиялық анатомия

9 бөлім. Туқымқуалаушы аурулар

түйіңцерінің фолликулярлық қүрылысына жойылады. Бүл ісік кли-никада тез ағымда өтуімен ерекшеленеді.

В-жасушалық лимфомалардың қатерлі өтетін центробластық, иммунобластық, лимфобастық түрлері жасушалардың ерекше атипизмімен, митоздардың көп болуымен, ісікгік тез, инфильтра­там!, өсуімен, метастаздар беруімен ерекшеленеді. Ісік жасушала-ры лимфобластардан сөл кішірек, ядролары домалақ, хроматині ірі, ішінде 2-5 нуклеолалары болады, митоз көп. Осындай біртекті жасушалар арасында цитоплазмасы кең, ашық, ірі макрофагтар табылады. Осы көріністі морфологтар "жүлдызды аспан" деп атап кеткен.

9 бөлім. ТҮҚЫМҚУАЛАУШЫ АУРУЛАР

Түқымқуалаушы аурулардың негізінде геномдық, хромосом-дық немесе гендік мутациялар жатады. Түқымқуалаушы аурулар жалпы аурулардың 1% қүрайды, ал өртүрлі гендік, хромосомдық ауыткулар 25 жасқа дейінгі адамдардың 5%-да кездеседі. Бүл ауру-лардың жалпы саны қазіргі кезде 4000-нан астам. ДНҚ-ның қүра-мында 1700-ден астам қүрылымдық тендер анықталған. Олардьщ жалпы саны 50000-нан асады. Әрбір ген бегілі бір белоктың түзілуіне жауапты. Түқымқуалаушылық белгілер гендік ДНҚ-да жазылған.

Түқымқуалауіпьшықтың өлшемі — ген. Ген арқылы бір жасу-шадан екінші жасушаға хабар (информация) беріліп отырады. Геннің өзі хромосомалар қүрамына кіреді. Хромосомалар жасуша ядросындағы ДНҚ-да болады.

Белокгар түзілуінің бірінші кезеңі транскрипция деп аталады. Бүл кезде ДНҚ-ның екі жіпшесі бір-бірінен ажырап, информация жазып алыну керек, бүл үрдіс РНҚ-полимераза өсерінде матрица-лык,, мРНҚ-ға көшірілу арқылы іске асады. мРНҚ цитоплазма-дағы рибосомалармен байланысып, белгілі бір аминоқышқылдар тізбегінен түзілген белоктар (немесе ферменттер) синтезі бастала-ды. Бүл қүбылысты трансляция деп атайды. Белоктар синтезіне қатысатьш 20 аминқьпықылы бар екендігі анықталған. Цитоплаз-мадағы транспорттық РНҚ (тРНҚ) белок қүрамындағы амино-қьппқылдар тізбегін жеткізіп, реттеп түрады.

Әртүрлі сыртқы немесе ішкі әсерлер нөтижесінде ДНҚ қүра-мындағы нуклеотидтер кезектілігі кенеттен бүзылып гендік өзгерістер — мутациялар — пайда болады. Мутациялардьщ үш түрін ажыратады: геномдық, хромосомдық, гендік.

Геномдық мутациялар бүтін хромосомалар санының артуымен немесе кеміп кетуімен байланысты (мысалы, моносомия, трисо-мия).

Хромосомдық мутациялар хромосомалар ішіндегі гендік мате-риалдың қайта бөлінуіне байланысты (делеция — жетіспеушілік, инсерция — қосымша, транслокация — хромосоманың бір бөлігінің екіншісіне ауысуы).

Гендік мутациялар түқымқуалаушы аурулар арасында жиі кездеседі. Оларға белгілі бір гендердің толық жойылуы (өшірілуі), бір нуклеотидтік негіздің басқа негізбен алмастырылуы немесебірнеше негіздің жаңадан қосылуы кіреді. Нәтижеде белоктар синтезі бүзылып бір аминқышқылы орнына мүлде басқа амино-қышқыл пайда болады. Мысалы, орақтәрізді жасушалы анемияда гендік (нүктелік) мутацияға байланысты глутамин орнына валин аминқышқылы түзіледі. Нәтижеде гемоглобиннің ?-глобиндік тізбегі өзгеріп эритроциттер гипоксия жағдайында орақтәрізді бо-лып көрінеді.

Сөйгіп, түқымқуалаушы ауруларды үш топқа бөлеміз: 1) гендік мутацияларга байланысты (моногендік) аурулар; 2) көпсебепті (поли- немесе мультигендік) аурулар; 3) хромосомдьш, аурулар.

Түқымқуалаушылық аурулардан басқа гылыми әдебиетті, туа пайда болған аурулар және отбасылық аурулар деген үгымдар бар. Олардың түқымқуалаушы ауруларга қатынасы қалай?

Туа пайда болган аурулар бүл кең түсінік, оған әртүрлі іштен туылған инфекцияларды (мысалы, токсоплазмоз, мерез, цитоме-галия және т.б.) жөне тума ақауларды жатқызады. Бүл патология-лар өр түрлі инфекциялар нәтижесінде немесе үрыққа радиация-ның, химиялық заттардың тікелей өсерінде дамуы мүмкін, ягни бүл жерде гендік факторлардың ешқандай қатысы жоқ. Ал, отба-сылық аурулар дамуында отбасындагы этникалық үрдістердің, та-мақтану ерекшеліктерінің, кәсіптік себептердің маңызы сөзсіз, бірақ бүл патологиялардьщ дамуьшда түқымқуалаушылық факторлары-ның тікелей қатьшасы бар. Дегенмен де, бүл жерде негізгі мәселе тщымкуалауга бейімділіктің болуында. Бүл аурулар полигендік (көпсебептік) аурулар қатарына жатады, олардьщ дамуында қор-шаған ортаньщ қолайсыз ыкдалдар әсерінің маңызы зор.

9.1. МОНОГЕНДІК АУРУЛАР

Моногендік аурулар бір геннің гана патологиясымен байла­нысты, ол аутосомды-доминантты немесе аутосомды-рецессивті жөне Х-хромосомамен тіркескен түрде түқым қуалайды.

Ж.Ахметов. Патологиялық анатомия

9 бөлім. Туқымқуалаушы аурулар

Аутосомды-доминанттық аурулардың дамуы үшін баланың ата-анасының біреуінде ғана доминанттық гендік болуы жеткілікті, сондықтан бүл аурулар осы ата-ананың өр екінші баласында кездеседі.

Аутосомды-рецессивті аурулар даму үшін ата-ананың екеуіндеде бір типтегі патологиялық ген (яғни, гомозиготалық жағдайда) болуы шарт. Бүл аурулармен ата-аналардың өздері ауырмайды, ал олардан туылған балалардың төртеуінің біреуі ғана осы патология-мен туылуы мүмкін.

Үрықтық хромосомалармен байланысқан аурулар негізінен X-хромосома патологиясында байқалады, себебі У-хромосомада ген-дер өте аз, тек еркек жынысын белгілейтін гендер ғана бар. Сон-дықтан, бүл ауруларды Х-хромосомамен тіркескен (байланысқан) аурулар деп атайды. Бүл патологиялар негізінен еркектерде кездесіп, рецессивті түрде түқымқуалайды, ауру әкеден үл балаға емес, қызға беріледі (мысалы, гемофилия ауруы).

Сонымен моногендік ауруларды бір ғана белок молекуласы-ның ауытқуьі (аномалиясы) байқалады. Ол өртүрлі ферменттердің (ферментопатиялар), мембраналық рецепторлық белоктардың дефекті (кемістігі) түрінде көрініс беруі мүмкін.

АУГОСОМДЫҚ-ДОМИНАНТТЫҚ ТҮРДЕ ТҮҚЫМҚУАЛАЙТЫН АУРУЛАР

Бүл аурулардың қатарына: отбасылық гиперхолестеринемия, нейрофиброматоз, бүйрек поликистозы, тоқ ішектің отбасылық полипозы, Марфан синдромы және т.б. кіреді.

Отбасылық гиперхолестеринемия рецепторлық белоктаркемістігінің мысалы бола алады. Бүл патологияның дамуы төменгі тығыздықтағы липопротеидтердің (ТТЛП) рецепторларын түзетін геннің мутациясына байланысты. Осы рецепторлар қандағы ТТЛП-дің бауырға жеткізіп отырады, олар гепатоциттерде өте төменгі тығыздықтағы липопротеидтерге айналып, гепатоциттер мембра-насының қүрамына кіреді. Ал, оньщ артық мөлшері плазмадан аластатылып отырылады. Сөйтіп, ТТЛП рецепторлары организмдегі холестерин алмасуына тікелей қатынасады. Осы рецепторлардың тапшылығы қанда холестерин мөлшерінің өте артьш кетуіне, со-ған байланысты атеросклероз ауруьшьщ дамуына соқтырады (ате-росклероздың рецепторлық теориясы).

Отбасылық гиперхолестеринемия ең жиі кездесетін гендік ауру­лар қатарына жатады. Әрбір 500 адамның біріңде ТТЛП-рецептор-ларын синтездейтін гендер тапшылығы кездеседі. Ол негізінен аутосомды-доминантты түрде түқым қуалайды. Сондықтан гомо-зиготтарда (ата-анасының екеуінде де патологиялық ген бар ауру-ларда) бала туылганнан бастап қандағы холестерин мөлшері өдеттегіден 5-6 есе көп. Теріде сары дақтар (ксантомалар) пайда болады. Қан тамырларындағы атеросклероздық өзгерістер 9-10 жа-стан бастап дами бастайды, 12-15 жаста әртүрлі, қан тамырлары-ның атеросклерозына байланысты, асқынулар (жүрек инфаркты, ішек гангренасы) және т.б. кездеседі, олар кейде өлім себебі болуы мүмкін. Гетерозиготтарда бала жасында ешқандай белгілер болмай-ды, ал ересек кісілердің терісінде ксантомалар пайда болады. Ксан-томалардьщ түзілуі липопротеидтер алмасуыньщ бүзылуына байла­нысты жергілікті моноциттер мен макрофагтарда фагоцитоз үрдісінің күшеюімен түсіңдіріледі. Бірақ, атеросклероздық өзгерістер гендік ауытқулары жоқ адамдарға қарағанда ерте дамиды.

Бүйрек поликистозы (бүйрек ауруларын қараңыз).

Көп туйінді нейрофиброматоз (Реклингхаузен ауруы) аутосом-дық-доминанттық жолмен түқым куалайды. Нейрофиброматоз бүл шеттік нервтерден немесе бас сүйегінен шығатын ми нервтерінен өсетін қатерсіз ісік. Ісіқ қүрамында нерв аксондары, шванн жасу-шалары жөне фибробласттар болып, олар ретсіз бір-бірімен арала-сып кеткен. Ісік түйіндері бірнеше милиметрден бірнеше санти-метрге дейін жетеді.

Нейрофиброматоз үшін шеттік нерв түйіндерін бойлай өсу төн, соңдықтан олар дененің кез-келген жерінде кездеседі, кейде теріде диффузды түрде өседі, кейде бір-бірінен қосылған салмағы бірнеше килограмм үлкен ісіктер түрінде көрінеді.

Нейрофиброматоздың екінші белгісі теріде пайда болатын пигменттік дақтар. Олардың реңі сүт қосылған кофенің реңіндей болады, беті тегіс, теріден шығып түрмайды.

Нейрофиброматоздың клиникалық белгілері оның даму ор-нына байланысты. Ол мойында, көкірек қуьісында өскенде сол жердегі ағзаларды басып қоюы мүмкін, әсіресе, орталық нерв жүйесінен өсетін нейрофиброматоз қауіпті.

Сонымен қатар, нейрофиброматоздың қатерлі ісікке, нейро-фибросаркомаға айналу мүмкіндігі бар.

Нейрофиброматоз гені NF-1 гендік картаның 17q 11.2. пози-циясында анықталған ол нейрофибромин белогын түзеді және супрессорлық гендер қатарына жатады.

Тоқ ішектің отбасылық аденоматоздық полипозы сирек

Ж.Ахметов. Патологиялық анатомия

кездесетін аутосомды-доминантты аурулар қатарына кіреді, оны нағыз эпителилік ісік деп қарауға болады, себебі ол 10-15 жылдан соң міңдетгі түрде қатерлі ісікке, аденокарциномаға айналады.

Отбасылық аденоматоздық полипоз негізінен тоқ ішекте, бірнеше жүз полиптер түрінде өседі.

Отбасылық аденоматоздық полиптер басқа да түқымқуалау-шы аурулармен бірге дамиды. Мысалы, Гарднер синдромында тоқ ішек полипозымен бір қатарда көптеген остеомалар, фибромио-малар жөне терінің эпидермоидты кисталары табылады.

Огбасылық аденоматоздық полипоздың дамуына байланысты тендер 5q21 генінде орналасқан. Осы гендерді белсендіретін тумо-ро-супрессорлық ген, ішектің аденоматоздық полипозының гені (Adenomatous Polyposis Coli - АРС) де бөлініп алынған. Белсенді онкоген-ras - осы аурумен ауырғаңцардың 50% табылған.