Медицинское страхование

Целью медицинского страхования является обеспечение граж­данам при возникновении страхового случая гарантированного получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обя­зательном и добровольном.

ОМС является составной частью государственного социаль­ного страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помо­щи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на услови­ях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обес­печивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС (оно может быть коллективным и индивидуальным).

В предмет права социального обеспечения входит только обя­зательное медицинское страхование.

Правовые, организационные и экономические основы меди­цинского страхования в нашей стране регулируются Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499—1 «О медицинском страховании граж­дан Российской Федерации» и рядом других нормативных актов.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхова­ния выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, стра­ховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Граждане Российской Федерации имеют право на:

• обязательное и добровольное медицинское страхование;

• выбор медицинской страховой организации;

• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с
договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

• получение медицинской помощи на всей территории Рос­сийской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объе­му и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в дого­воре медицинского страхования;

• возвратность части страховых взносов при добровольном ме­дицинском страховании, если это определено условиями до­говора.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления — для неработаю­щего населения; организации, физические лица, зарегистрирован­ные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные но­тариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые до­говоры с работниками, а также выплачивающие по договорам граж­данско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляют­ся налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательно­го медицинского страхования, — для работающего населения.

Страховыми медицинскими организациями выступают юри­дические лица, осуществляющие медицинское страхование и име­ющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Они не входят в систему здравоохра­нения РФ.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского стра­хования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институ­ты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как ин­дивидуально, так и коллективно.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Дан­ный договор является соглашением между страхователем и стра­ховой медицинской организацией, в соответствии с которым пос­ледняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определен­ного объема и качества или иных услуг по программам обязатель­ного или добровольного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страхо­вой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждены постановлением Правительства РФ от 23 ян­варя 1992г. №41.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей террито­рии Российской Федерации, а также на территориях других госу­дарств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Финансовые средства государственной системы обязательно­го медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Для ре­ализации государственной политики в области обязательного ме­дицинского страхования создаются Федеральный и территориаль­ные фонды обязательного медицинского страхования как само­стоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российс­кой Федерации. Устав ФФОМС утвержден Постановлением Пра­вительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857 на основании Указа Пре­зидента РФ от 29 июня 1998 г. № 729.

Территориальные фонды обязательного медицинского стра­хования создаются представительными и исполнительными орга­нами власти субъектов Российской Федерации. Положение о тер­риториальном фонде ОМС утверждено Постановлением Верхов­ного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543—1.

Взносы в фонды ОМС РФ уплачиваются в составе единого социального налога (взноса).

Базовую программу ОМС разрабатывает Министерство здра­воохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На ее основе органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления утверждают территориальные программы ОМС.