Понятие и виды страхового обеспечения граждан, пострадавших на производстве. Порядок назначения выплаты

Правовое регулирование обеспечения страховыми пособиями в связи с несчастными случаями на производстве и профессио­нальными заболеваниями осуществляется Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном стра­ховании от несчастных случаев на производстве и профессиональ­ных заболеваний» и иными нормативными актами, прежде всего — постановлениями Правительства-РФ, письмами, постановле­ниями и приказами ФСС РФ.

Обеспечение по страхованию осуществляется:

в виде пособия по временной нетрудоспособности, назнача­емого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

в виде страховых выплат:

• единовременной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в слу­чае его смерти;

• ежемесячных страховых выплат застрахованному либо ли­цам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти;

3) в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитаци­ей застрахованного при наличии прямых последствий стра­хового случая, на:

60. лечение застрахованного, осуществляемое на территории Рос­сийской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстанов­ления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;

61. приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода;

62. посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

63. проезд застрахованного, а в необходимых случаях и на про­езд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации
в организациях, оказывающих санаторно-курортные услу­ги, получения специального транспортного средства, за­каза, примерки, получения, ремонта, замены протезов, про­тезно-ортопедических изделий, ортезов, технических
средств реабилитации) и при направлении его страховщи­ком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреж­дение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с про­фессией;

64. медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, вклю­чая оплату лечения, проживания и питания застрахован­ного, а в необходимых случаях оплату проезда, прожива­ния и питания сопровождающего его лица, оплату отпус­ка застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого от­пуска, установленного законодательством Российской Фе­дерации) на весь период его лечения и проезда к месту
лечения и обратно;

65. изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;

66. обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;

67. обеспечение транспортными средствами при наличии соот­ветствующих медицинских показаний и отсутствии проти­вопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ре­монт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;

68. профессиональное обучение (переобучение).

Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчаст­ным случаем на производстве или профессиональным заболева­нием выплачивается за весь период временной нетрудоспособнос­ти застрахованного до его выздоровления или установления стой­кой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100 процентов его среднего заработка, исчисленного в соответствии с законодательством Российской Федерации о пособиях по времен­ной нетрудоспособности. Оно не может быть меньше минималь­ного размера оплаты труда.

Единовременные страховые выплаты и ежемесячные страхо­вые выплаты назначаются и выплачиваются:

69. застрахованному — если по заключению учреждения меди­ко-социальной экспертизы результатом наступления стра­хового случая стала утрата им профессиональной трудоспо­собности;

70. лицам, имеющим право на их получение, — если результа­том наступления страхового случая стала смерть застрахо­ванного.

Единовременные страховые выплаты выплачиваются застра­хованным не позднее одного календарного месяца со дня назначе­ния указанных выплат, а в случае смерти застрахованного — ли­цам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, не­обходимых для назначения таких выплат.

Ежемесячные страховые выплаты выплачиваются застрахо­ванному в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности, а в случае смерти застрахованного ли­цам, имеющим право на их получение, в установленные законом периоды.

При исчислении страховых выплат не влекут уменьшения их размера все пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назна­ченные застрахованному как до, так и после наступления страхо­вого случая. В счет страховых выплат не засчитывается также за­работок, полученный застрахованным после наступления страхо­вого случая.

Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональ­ной трудоспособности исходя из шестидесятикратного минималь­ного размера оплаты труда, установленного федеральным зако­ном на день такой выплаты. Федеральным законом от 08.12.2003 № 166-ФЗ установлено, что в 2004 году размер единовременной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных за­болеваний, определяется в соответствии со степенью утраты про­фессиональной трудоспособности застрахованного исходя из сум­мы 30 тысяч рублей.

В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата устанавливается в размере, равном шестидесятикратно­му минимальному размеру оплаты труда, установленному феде­ральным законом на день такой выплаты.

В местностях, где установлены районные коэффициенты, про­центные надбавки к заработной плате, размер единовременной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

Степень утраты застрахованным профессиональной трудоспо­собности устанавливается учреждением медико-социальной экс­пертизы.

Порядок установления степени утраты профессиональной тру­доспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определяется Правительством Российской Федерации.

Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчисленная в со­ответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспо­собности.

При расчете размера утраченного застрахованным в результа­те наступления страхового случая заработка учитываются все виды оплаты его труда как по месту его основной работы, так и по со­вместительству, на которые начисляются страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Суммы вознаг­раждений по гражданско-правовым договорам и суммы авторс­ких гонораров учитываются, если с них предусматривалась упла­та страховых взносов страховщику. За период временной нетру­доспособности или отпуска по беременности и родам учитывают­ся выплаченные по указанным основаниям пособия.

Все виды заработка учитываются в суммах, начисленных до
удержания налогов, уплаты сборов и других обязательных плате­жей. I

В местностях, где установлены районные коэффициенты, про­центные надбавки к заработной плате, размер ежемесячной стра­ховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и над­бавок.

При исчислении среднемесячного заработка застрахованного, направленного страхователем для работы за пределы территории Российской Федерации, учитывается заработная плата по основ­ному месту работы и заработная плата, начисленная в иностран­ной валюте (если на нее начислялись страховые взносы на обяза­тельное социальное страхование от несчастных случаев на произ­водстве и профессиональных заболеваний), которая пересчитыва­ется в рубли по курсу Центрального банка Российской Федерации, установленному на день назначения ежемесячной страховой вып­латы.

Среднемесячный заработок застрахованного исчисляется пу­тем деления общей суммы его заработка (с учетом премий, на­численных в расчетном периоде) за 12 месяцев повлекшей повреждение здоровья работы, предшествовавших месяцу, в котором с ним произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахо­ванного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности, на 12.

Если повлекшая повреждение здоровья работа продолжалась менее 12 месяцев, среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления общей суммы его заработка за факти­чески проработанное им число месяцев, предшествовавших меся­цу, в котором с ним произошел несчастный случай на производ­стве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его про­фессиональной трудоспособности, на число этих месяцев. В слу­чаях, если период повлекшей повреждение здоровья работы со­ставил менее одного полного календарного месяца, ежемесячная страховая выплата исчисляется исходя из условного месячного заработка, определяемого следующим образом: сумма заработка за проработанное время делится на число проработанных дней и полученная сумма умножается на число рабочих дней в месяце, исчисленное в среднем за год. При подсчете среднемесячного за­работка не полностью проработанные застрахованным месяцы за­меняются предшествующими полностью проработанными меся­цами либо исключаются в случае невозможности их замены.

По желанию застрахованного при наступлении страхового слу­чая по причине получения им профессионального заболевания сред­ний месячный заработок может быть подсчитан за последние 12 месяцев работы, предшествовавших прекращению работы, повлек­шей такое заболевание.

Ежемесячные страховые выплаты застрахованному, не дос­тигшему на момент назначения обеспечения по страхованию воз­раста 18 лет, исчисляются из его среднего заработка, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

Если страховой случай наступил после окончания срока действия трудового договора (контракта), по желанию застрахованно­го учитывается его заработок до окончания срока действия указан­ного договора (контракта) либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее ус­тановленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

Если в заработке застрахованного до наступления страхового случая произошли устойчивые изменения, улучшающие его иму­щественное положение (повышена заработная плата по занимае­мой должности, он переведен на более высокооплачиваемую ра­боту, поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованного), при подсчете его среднего месячного заработка учитывается только заработок, который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.

При невозможности получения документа о размере заработ­ка застрахованного сумма ежемесячной страховой выплаты ис­числяется исходя из тарифной ставки (должностного оклада), ус­тановленной (установленного) в отрасли (подотрасли) для данной профессии, и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами.

После представления документа о размере заработка сумма ежемесячной страховой выплаты пересчитывается с месяца, сле­дующего за месяцем, в котором были предоставлены соответству­ющие документы.

Данные о размерах тарифных ставок (должностных окладов) работников предоставляются органами по труду субъектов Россий­ской Федерации.

Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, размер ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из его среднего месячного заработка за вычетом долей, приходящихся на него самого и трудоспособ­ных лиц, состоявших на его иждивении, но не имеющих права на получение страховых выплат. Для определения размера ежеме­сячных страховых выплат каждому лицу, имеющему право на их получение, общий размер указанных выплат делится на число лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного.

Исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индек­сации ежемесячной страховой выплаты.

В связи с повышением стоимости жизни суммы заработка, из которого исчисляется ежемесячная страховая выплата, увели­чиваются в порядке, установленном законодательством Российс­кой Федерации.

Размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с уче­том уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на соответствующий финансовый год.

Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством Российской Федерации.

Максимальный размер ежемесячной страховой выплаты ус­танавливается федеральным законом о бюджете Фонда социаль­ного страхования Российской Федерации на очередной финансо­вый год.

Пи назначении страховых выплат застрахованному по не­скольким страховым случаям ограничение максимальным разме­ром применяется к общей сумме страховой выплаты.

При назначении страховых выплат лицам, имеющим право на их получение в связи со смертью застрахованного, ограничение максимальным размером применяется к общей сумме страховых выплат, назначенных в связи со смертью застрахованного.

Освидетельствование застрахованного учреждением медико-социальной экспертизы производится по обращению страховщи­ка, страхователя или застрахованного либо по определению судьи (суда) при представлении акта о несчастном случае на производ­стве или акта о профессиональном заболевании.

Переосвидетельствование застрахованного учреждением ме­дико-социальной экспертизы производится в установленные этим учреждением сроки. Переосвидетельствование застрахованного может производиться досрочно по заявлению застрахованного либо по обращению страховщика или страхователя. В случае несогла­сия застрахованного, страховщика, страхователя с заключением учреждения медико-социальной экспертизы указанное заключение может быть обжаловано застрахованным, страховщиком, страхователем в суд.

Уклонение застрахованного без уважительной причины от переосвидетельствования в установленные учреждением медико-социальной экспертизы сроки влечет утрату права на обеспечение по страхованию до прохождения им указанного переосвидетель­ствования.

Если при расследовании страхового случая комиссией по рас­следованию страхового случая установлено, что грубая неосторож­ность застрахованного содействовала возникновению или увели­чению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины зас­трахованного, но не более чем на 25 процентов. Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболева­нии.

При определении степени .вины застрахованного рассматри­вается заключение профсоюзного комитета или иного уполномо­ченного застрахованным представительного органа.

Размер ежемесячных страховых выплат не может быть умень­шен в случае смерти застрахованного.

При наступлении страховых случаев, подтвержденных в уста­новленном порядке, отказ в возмещении вреда не допускается.

Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возме­щению не подлежит.

Назначение и выплата застрахованному пособия по времен­ной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на произ­водстве или профессиональным заболеванием производятся в по­рядке, установленном законодательством Российской Федерации для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособ­ности по государственному социальному страхованию.

Днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи страховщику застрахованным, его доверенным ли­цом или лицом, имеющим право на получение страховых вып­лат, заявления на получение обеспечения по страхованию. При направлении указанного заявления по почте днем обращения за обеспечением по страхованию считается дата его отправления.

Застрахованный, его доверенное лицо или лицо, имеющее право на получение страховых выплат, вправе обратиться к стра­ховщику с заявлением на получение обеспечения по страхованию независимо от срока давности страхового случая.

Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачива­ются застрахованному за весь период утраты им профессиональ­ной трудоспособности с того дня, с которого учреждением меди­ко-социальной экспертизы установлен факт утраты застрахован­ным профессиональной трудоспособности.

Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, единовременная страховая вып­лата и ежемесячные страховые выплаты назначаются со дня его смерти, но не ранее приобретения права на получение страховых выплат.

Требования о назначении и выплате обеспечения по страхова­нию, предъявленные по истечении трех лет с момента возникно­вения права на получение этих выплат, удовлетворяются за про­шлое время не более чем за три года, предшествовавшие обраще­нию за обеспечением по страхованию.

Назначение обеспечения по страхованию осуществляется стра­ховщиком на основании заявления застрахованного, его доверенного лица или лица, имеющего право на получение страховых выплат, на получение обеспечения по страхованию, и представля­емых страхователем (застрахованным) следующих документов (их заверенных копий):

• акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании;

• справки о среднем месячном заработке застрахованного за период, выбранный им для расчета ежемесячных страхо­вых выплат в соответствии с настоящим Федеральным за­коном;

• заключения учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности заст­рахованного;

• заключения учреждения медико-социальной экспертизы о необходимых видах социальной, медицинской и професси­ональной реабилитации застрахованного;

• гражданско-правового договора, предусматривающего упла­ту страховых взносов в пользу застрахованного, а также копии трудовой книжки или иного документа, подтвержда­ющего нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем;

• свидетельства о смерти застрахованного;

• справки жилищно-эксплуатационного органа, а при его от­сутствии органа местного самоуправления о составе семьи умершего застрахованного;

• извещения лечебно-профилактического учреждения об ус­тановлении заключительного диагноза острого или хрони­ческого профессионального заболевания (отравления);

• заключения центра профессиональной патологии о нали­чии профессионального заболевания;

• документа, подтверждающего, что один из родителей, суп­руг (супруга) либо другой член семьи умершего, занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами застрахо­ванного, не достигшими возраста 14 лет либо достигшими
указанного возраста, но по заключению учреждения медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактическо­го учреждения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе, не работает;

71. справки учебного учреждения о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего зас­трахованного учится в этом учебном учреждении по очной форме обучения;

72. документов, подтверждающих расходы на осуществление по заключению учреждения медико-социальной эксперти­зы социальной, медицинской и профессиональной реаби­литации застрахованного, предусмотренной подпунктом 3 пункта 1 статьи 8 настоящего Федерального закона;

73. заключения учреждения медико-социальной экспертизы о связи смерти пострадавшего с несчастным случаем на про­изводстве или профессиональным заболеванием;

74. документа, подтверждающего факт нахождения на иждиве­нии или установление права на получение содержания;

программы реабилитации пострадавшего.

Перечень документов (их заверенных копий), необходимых для назначения обеспечения по страхованию, определяется стра­ховщиком для каждого страхового случая.

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного — не позднее 2 дней) со дня поступления заявления на получение обеспечения по страхованию и всех необ­ходимых документов (их заверенных копий) по определенному им перечню.

Задержка страховщиком принятия в установленный срок ре­шения о назначении или об отказе в назначении страховых вып­лат рассматривается как отказ в назначении страховых выплат.

Заявление на получение обеспечения по страхованию и доку­менты (их заверенные копии), на основании которых назначено обеспечение по страхованию, хранятся у страховщика.

Факты, имеющие юридическое значение для назначения обес­печения по страхованию в случае отсутствия документов, удостоверяющих наступление страхового случая и (или) необходимых для осуществления обеспечения по страхованию, а также в случае несогласия заинтересованного, лица с содержанием таких докумен­тов, устанавливаются судом.

В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата производится равными долями супруге (супругу) умер­шего (умершей), а также иным лицам, имевшим на день смерти застрахованного право на получение единовременной страховой выплаты.

Выплата обеспечения по страхованию застрахованному, за исключением выплаты пособия по временной нетрудоспособнос­ти, назначаемого в связи со страховым случаем, и оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лече­ния и проезда к месту лечения и обратно, которые производятся страхователем и засчитываются в счет уплаты страховых взносов, производится страховщиком.

Единовременные страховые выплаты выплачиваются застра­хованным не позднее одного календарного месяца со дня назначе­ния указанных выплат, а в случае смерти застрахованного — ли­цам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, не­обходимых для назначения таких выплат.

Ежемесячные страховые выплаты производятся страховщи­ком не позднее истечения месяца, за который они начислены.

При задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выпла­ты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день про­срочки.

Пеня, образовавшаяся по причине задержки страхователем страховых выплат, в счет уплаты страховщику страховых взносов не засчитывается.

При задержке страхователем производимых им выплат посо­бий по временной нетрудоспособности, назначаемых в связи со страховым случаем, более чем на один календарный месяц указан­ные выплаты по заявлению застрахованного производятся страхов­щиком.