Приложение № 2

Вопросы для контроля конечного уровня знаний.

1. Охарактеризуйте морфологические диагностические критерии миокардитов (Далласские,1984).

2. Дайте определение понятию «миоперикардит».

3. Проведите дифференциальный диагноз миокардита и стенокардии, НЦД, дилятационной КМП, ревматическим миокардитом, экссудативным перикардитом.

4. Приведите примеры формулировки диагноза миокардита.

5. Перечислите основные исходы миокардита.

6. Перечислите основные группы препаратов, используемых для лечения больных миокардитом.

Эталоны ответов к приложению № 2

1. Морфологическая классификация, разработанная для диагностики миокардитов по эндомиокардиальным биоптатам (Далласская классификация, 1984).

а) При первичной ЭМБ выявляется: а) миокардит с фиброзом или без него; б) пограничный миокардит (в этом случае возможна повторная биопсия); в) отсутствие миокардита.

б) При последующей биопсии можно обнаружить: а) продолжающийся миокардит с фиброзом или без него; б) разрешающийся миокардит с фиброзом или без него; в) разрешившийся миокардит с фиброзом или без него.

Количественные морфометрические критерии заключаются в присутствии более 5 лимфоцитов в поле зрения при увеличении микроскопа в 400 раз.

2. Миоперикардит обычно является результатом вирусного, реже - бактериального поражения; имеют значение вирусы Коксаки, гриппа, ЕСНО и др. Частота миоперикардитов прямо коррелирует с эпидемиями ОРВИ. В клиническом плане при миоперикардите чаще отмечаются длительный и постоянный характер кардиалгии, ее связь с дыханием, поворотами туловища. Боли носят однообразный характер, нет четкой связи с физической нагрузкой, облегчение приносит использование анальгетиков, нитраты неэффективны. Боли обычно локализуются в прекардиальной области.
При миоперикардите не происходит расширения границ относительной сердечной тупости, рентгенологическое исследование не обнаруживает признаков кардиомегалии.
Шум трения перикарда выслушивается лишь у 1/3 - 1/2 больных. Обращают на себя внимание непостоянство шума трения перикарда, синхронность с сердечными сокращениями, плохая проводимость, кратковременный (часы) характер. Малоинформативными при доброкачественно протекающем миоперикардите были рентгенологические и ЭхоКГ данные. Приоритетными в диагностике миоперикардита являются результаты динамического клинико-электрокардиографического исследования.

ЭКГ-картина может оказаться решающей для постановки диагноза миоперикардита. Она напоминает таковую при сотом фибринозном перикардите и характеризуется определенной стадийностью.

Первая стадия заключается в подъеме сегмента ST обычно в отведениях, где комплекс QRS направлен вверх; в тех же отведениях, где он направлен вниз, отмечается снижение сегмента ST. Подъем сегмента ST наступает во многих отведениях, что свидетельствует о распространенном, диффузном характере процесса. Показательными являются конкордатные смещения сегмента ST и зубца Т. Ориентировочная продолжительность этой стадии от нескольких дней до 1-2 недель.

Во второй стадии наблюдается снижение сегмента ST к изолинии, уменьшается амплитуда зубца Т вплоть до его сглаженности. Сегмент ST переходит в зубец Т, формируя изоэлектричный интервал ST-Т, а иногда отмечается негативность зубца Т. Эта стадия длиться также от нескольких дней до нескольких недель.

Третья стадия характеризуется наличием отрицательного зубца Т симметричной и несколько уширенной (тупой) формы. Длительность этой стадии довольно вариабельна – от 1-2 недель до 1-2 месяцев.

Четвертая стадия заключается в постепенной позитивации зубца Т вплоть до нормализации. Эта стадия обычно продолжается 2-3 месяца.

Во всех стадиях отсутствуют изменения комплекса QRS/

Приведенная динамика носит, естественно, довольно искусственный характер и может иметь самые различные вариации. В той же степени это касается обозначенной выше продолжительности отдельных стадий, которая может широко варьировать в сторону ускорения или удлинения.

Патогенез описанных ЭКГ-изменений, по-видимому, как считают многие авторы, обусловлен прежде всего субэпикардиальным повреждением и сопутствующей ишемией соответствующих слоев миокарда. Описанные изменения ЭКГ носят комбинированный характер, отражая аутоиммунные механизмы в миокарде и перикарде.