Показания и противопоказания к рентгенологическому исследованию. Особенности подготовки пациентов к исследованию. Средства индивидуальной защиты.

Симптом распространенного затемнения. Патоморфологическая сущность. Причины возникновения. Роль рентгенологического исследования и КТ в дифференциальной диагностике обширных уплотнений в легочной ткани.

Синдром распространенного затемненияЭтот синдром характеризуется большим (более одной доли) или тотальным затемнением легочного поля.
Этиология и патогенез, а также патоморфология аналогичны таковым при синдроме ограниченного затемнения (см. рис. 65). Однако значительная распространенность затемнения, свидетельствующая обычно о тяжести процесса, а также особенности рентгенологической картины позволяют выделить отдельно синдром распространенного затемнения.
Клиника весьма разнообразна (от высокой лихорадки, мозговых явлений, тяжелейшей одышки, лейкоцитоза до 20- 109/л и СОЭ до 60 мм/ч при двухдолевой или тотальной крупозной пневмонии, или

в сторону поражения
в здоровую сторону
при вдохе в сторону поражения
на выдохе— в здоровую сторону
Очаги, участки затемнения
Усиление, обогащение легочного рисунка
Гиперпневматоз
сужено
расширено
Однородное затемнение
Просветы бронхов
Полости
Культя главного бронха
Изменения долевых, сегментарных бронхов
няя крупозная пневмония, нагноение, казеозная пневмония, осложненный пневмокониоз, сочетание центрального рака с туберкулезом или воспалением легких).

Практически внутрисиндромную дифференциальную диагностику общепатологических процессов позволяют провести следующие четыре главные признака, основанные на особенностях патогенеза и патоморфологии: 1) размеры легочного поля; 2) структура затемнения; 3) состояние бронхов; 4) положение средостения.
Для нозологической диагностики, кроме клинических, учитывают и многие рентгенологические признаки, приведенные в табл. 15.
Дополнения и пояснения к табл. 15. Расширение легочного поля отмечается при острой пневмонии и отеке вследствие переполнения и растяжения альвеол жидкостью. Четкие контуры затемнения наблюдаются в случае поражения двух долей и обусловлены отграничением процесса косой междолевой щелью (на рентгенограммах в прямой проекции контуры обычно нечеткие из-за косого направления главной щели по отношению к фронтальной плоскости). При тотальном затемнении очерченность контуров обусловлена висцеральной плеврой, окутывающей легкое.
Нечеткие контуры наблюдаются при процессах, не достигающих междолевой щели.
Просветы бронхов отчетливо видны при паренхиматозной инфильтрации и свободной проходимости бронхов (при пневмонии альвеолы заполнены экссудатом, при туберкулезе — нередко казеозом, при отеке — транссудатом, при циррозе обнаруживается фиброзная ткань).
Полости в участках затемнения обусловлены деструктивными изменениями (острая пневмония, гангрена, туберкулез), бронхоэктазами и эмфизематозными буллами (хроническая пневмония, цирроз), осумкованными участками воздуха в плевральной полости (фиброторакс после пульмонэктомии).
Неоднородное затемнение за счет медиастинальной грыжи (пролабирование здорового легкого через верхние отделы переднего средостения в сторону поражения, что проявляется просветлением в верхнем отделе распространенного затемнения) может наблюдаться при ателектазе, циррозе, недоразвитии легкого.
Культя бронха при аплазии обычно короткая, закругленная, гладкая. При агенезии бронх полностью отсутствует. При ателектазе на почве центрального рака культя главного бронха может быть различной длины (в зависимости от степени разрастания опухоли), обычно она коническая или неправильной конической формы с зазубренными контурами, иногда с неравномерным узким просветом проксимального отдела культи.

Изменения долевых и сегментарных бронхов в виде сужения и неравномерности просвета, локальных расширений, облитерации или недоразвития периферических ветвлений наблюдаются при
циррозе легкого, хронической пневмонии, гипоплазии. При неосложненной хроническим воспалением гипоплазии конечные участки недоразвитых бронхов равномерно, обычно однотипно, расширены.
Бронх может быть закрыт инородным телом экзогенным или эндогенным (бронхолитом), неконтрастным или рентгеноконтрастным (четко обнаруживается в просвете бронха). Разрастания специфических или неспецифических грануляций (эндобронхит) могут закрывать бронх частично или полностью, приводя к гиповентиляции или ателектазу.
Корень легкого обычно перекрывается интенсивным затемнением, однако иногда виден сквозь него, особенно если он расширен или бугрист (центральный рак, метастазы в лимфатические узлы, гнойный бронхоаденит, казеозный бронхоаденит — при ателектазе, гангрене, казеозной пневмонии на фоне первичного туберкулеза).; Смещение средостения в сторону поражения редко встречается при бронхопневмонии, гангрене легкого, туберкулезе из-за поражения бронхов и связанным с этим нарушением бронхиальной проходимости; очень редко — при осумкованном плеврите из-за формирования шварт, ведущих к плеврогенному циррозу.
Смещение в здоровую сторону наблюдается при пневмонии (особенно крупозной) из-за значительного отека альвеол и резкого увеличения объема легкого, редко при одностороннем отеке легкого и при осумкованном плеврите и, как правило, при большом скоплении свободного экссудата в плевральной полости.
Смещение средостения при дыхании наблюдается в случае стеноза бронха (при максимальном вдохе — в сторону поражения) и при наличии свободного выпота в плевральной полости (на максимальном выдохе — в здоровую сторону). Очаги, участки затемнения на другой стороне свидетельствуют либо об одновременном распространенном поражении, либо о прогрессировании процесса, осложненном течении.
Усиление, обогащение легочного рисунка на здоровой стороне наблюдаются при сужении, облитерации разветвлений легочной артерии на стороне поражения (компенсаторная гиперемия в здоровом легком).
Гиперпневматоз компенсаторного характера возникает в здоровом легком во всех случаях одностороннего распространенного поражения паренхимы, если ткань противоположного легкого не потеряла эластических свойств (пневмосклероз, эмфизема).
Методика исследования. Обзорная рентгенограмма чаще всего является источником первичной информации о синдроме. Распространенным изменениям обычно предшествует клинический и рентгенологический анамнез (иногда длительный), а очередное обследование (регламентированное или по клиническим показаниям) позволяет выявить синдром (например, у больного, наблюдавшегося по поводу затянувшейся очаговой пневмонии, обнаруживают тотальный ателектаз: гиповентиляция симулировала очаговую пневмонию).
Значительно реже таким источником является флюорограмма, когда синдром обнаруживают при профилактическом обследовании больного.
Рентгенограмму в боковой проекции производят обязательно для уточнения локализации и распространенности процесса (например, если необходимо выявить, поражена только верхняя доля слева или все легкое).
Пенетрирующую рентгенограмму применяют для уточнения структуры затемнения, если невозможно произвести томографию.
Томография (обычно срединные срезы) показана при необходимости выяснения состояния крупных бронхов и структуры затемнения для дифференциальной диагностики цирроза и ателектаза, уточнения состояния лимфатических узлов корней легких и средостения.
Бронхографию используют при необходимости выяснения состояния бронхов с целью дифференциальной диагностики (гипоплазия, раковый ателектаз, цирроз) либо для уточнения состояния бронхов перед предполагаемой операцией (бронхограммы пораженного легкого перед плеврэктомией или декортикацией легкого, бронхограмма «здорового» легкого — перед пульмонэктомией).
Рентгеноскопию применяют для выяснения смещаемости средостения при дыхании с целью дифференциальной диагностики плеврита, ателектаза, пневмонии и гиповентиляции.
Рентгеноскопия с контрастированием пищевода показана для оценки положения, контуров, просвета пищевода, а также для дифференциальной диагностики воспалительных, цирротических и опухолевого генеза затемнений.

Симптом одиночной округлой тени. Патоморфологическая сущность. Причины возникновения. Роль рентгенологического исследования и КТ в дифференциальной диагностике одиночных округлых образований в легких.

Синдром округлой тени-ограниченное затенение ,во всех проекциях сохраняющее форму круга,полукруга,овала более 12 мм.При этом также необходимо установить локализацию процесса:расположена она вне- или внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто круглую тень дают опухоли,кисты,туберкулез(инфильтративный,туберкулема),сосудистые аневризмы,секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру,динамику рентгенологической картины.
С большей доелй вероятности можно предполагать,что морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого- периферический рак.одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызввествлением- гамартома. образование с самостоятельной пульсацией - сосудистая аневризма.
Рентгенологическое исследование и КТ,наиболее информативные методы используемые для дифференциальной диагностики того,или иного заьболевания,проявляющегося на снимках в виде одиночнй округлой тени. Своевременное распознавание того или иного заболевания, может ,навпример, исключить риск развития множественных метастазов в легких и вовремя оперировать больного.