Хоподная вода Холодная вода

Рис. 12. Схема глазодвигательных рефлексов у больных в бессознательном состоянии. В верхней части рисунка представлены окулоцефалическне (верхний ряд) и окуловестибулярные (нижний ряд) рефлексы у больных, находящихся в бессознательном состоянии, у которых глазодвигательные пути в стволе мозга не повреждены (см. рис. 11). Горизонтальные движе­ния глаз представлены слева, а вертикальные — справа: при повороте голо­вы возникает содружественное движение глаз в противоположную сторону в полном объеме (слева, верхний ряд). Более интенсивным стимулом для горизонтальных движений глаз является калорическая стимуляция холод­ной водой барабанной перепонки. При этом возникает тоническое содружест­венное отклонение обоих глаз в сторону стимула. Обычно такое отклоне­ние глаз продолжается не менее минуты, прежде чем глазные яблоки мед­ленно возвратятся в среднее положение. Нистагм при этом не наблюдается из-за того, что больной без сознания. Отклонение головы назад у больного с неповрежденным стволом мозга приводит к содружественному отклонению глаз книзу, а сгибание головы вперед сопровождается отклонением глаз кверху. Двустороннее раздражение барабанных перепонок холодной водой также приводит к содружественному отклонению глаз книзу, а горячей водой (не выше 44 °С) — кверху.

На средней части рисунка показано влияние двустороннего повреждения медиального продольного пучка на окуловестибулярные и окулоцефаличе-

ций лицевого нерва, на двух сторонах — структурным или мета­болическим нарушением функций ретикулярной формации.

Исследование корнеальных рефлексов.У больных в бессозна­тельном состоянии для вызова корнеальных рефлексов приходит­ся использовать более интенсивные стимулы, чем у больных в сознании. Оценивать необходимо как состояние век, так и поло­жение глазных яблок. Возникновение двусторонней реакции, про­являющейся в смыкании век при отклонении глазных яблок вверх (феномен Белла), свидетельствует о нормальном функциональном состоянии систем, расположенных в покрышке ствола от среднего-мозга (ядра III нерва) до нижних отделов моста (ядра VII нер­ва). При повреждении структур ствола выше средних отделов моста (ядра тройничного нерва) феномен Белла исчезает, но че­люсть может отклоняться в противоположную сторону (корнеопте-ригоидальный рефлекс). Сохранность феномена Белла при отсут­ствии закрывания глаз свидетельствует о повреждении лицевых: нервов или их ядер.

Окулоцефалический рефлекс (проприоцептивный рефлекс на вращение головы, феномен «головы и глаз куклы»)

Удерживая открытыми глаза больного, быстро поворачивают его голову то в одну, то в другую сторону (рис. 12). При этом хотя бы кратковременно голову удерживают в крайних положе­ниях. Оценивать следует движения в обоих направлениях. Поло­жительным ответом является содружественное отведение глаз в противоположном направлении (например, если голову поворачи­вают вправо, то глаза должны отклониться влево). Затем быстро сгибают и разгибают шею больного. Положительным ответом яв­ляется отклонение глаз кверху при сгибании и книзу — при раз­гибании шеи. Веки при сгибании шеи открываться могут рефлек-торно (феномен «головы куклы») [86], что позволяет одновременно-

ские рефлексы. Левая часть рисунка характеризует особенности движений глаз при окуловестибулярной и окулоцефалической стимуляции: латераль­ное отклонение соответствующего глаза происходит адекватно, в то время как другой глаз, который в норме отклоняется медиально, останавливается в среднем положении. Происходит это в связи с повреждением медиального продольного пучка, осуществляющего связи между ядрами отводящего и глазодвигательного нервов. Вертикальные движения глаз при этом часто ос­таются ненарушенными.

Нижняя часть рисунка характеризует влияние повреждения нижних от­делов ствола мозга. Слева показано отсутствие окуловестибулярных и окулоцефалических рефлексов в виде отклонения глаз в горизонтальном на­правлении в связи с повреждением связей между ядрами вестибулярных и отводящих нервов. Справа отражено аналогичное отсутствие окуловестибу-лярных и окулоцефалических рефлексов в виде отклонения глаз в верти­кальном направлении. В редких случаях, особенно при повреждениях нижних отделов ствола мозга, окулоцефалические рефлексы могут сохра­ниться, тогда как окуловестибулярные рефлексы отсутствуют (см. наблю­дение 1—3).

оценивать функцию мышц, поднимающих веки. Через несколько секунд после движения головы глазные яблоки возвращаются в ис­ходное положение, даже если голова удерживается в новом поло­жении. Окулоцефалический рефлекс нельзя исследовать, если есть основания предполагать, что в результате травмы произошел пе­релом или смещение шейных позвонков.

Окуловестибулярный рефлекс (калорическое раздражение)

После того как в результате исследования наружного слухового прохода установлено, что барабанная перепонка не повреждена, а серная пробка удалена, голову больного поднимают под углом 30° по отношению к горизонтали, в результате чего наружный полукружный канал принимает вертикальное положение и стиму­ляция может вызвать максимальную реакцию. Небольшой катетер устанавливают в наружном слуховом проходе вблизи барабанной перепонки, и 120 мл ледяной воды вводят медленно из шприца в слуховой проход больному, находящемуся в ареактивном состоя­нии. Применение прохладной воды (30 °С) или в небольшом коли­честве ледяной воды (1 мл) достаточно эффективно и менее бо­лезненно для больного в бодрствующем состоянии. Калорический тест с ледяной водой у здорового человека в бодрствующем состоя­нии приводит к возникновению нистагма, медленный компонент которого направлен в сторону раздражаемого уха, а быстрый — в противоположную сторону. Нормальный нистагм является регу­лярным, ритмичным и продолжается 2—3 мин. Во время нистагма глазные яблоки отклоняются от среднего положения незначитель­но. При остро развившейся утрате сознания в результате повреж­дения супратенториальных структур мозга или нарушений мета­болизма быстрый компонент нистагма постепенно исчезает, а мед­ленный приводит к тоническому повороту глаз в сторону раздра­жаемого уха. При оглушении и поверхностной коме медленный дрейф глазных яблок в сторону раздражаемого уха прерывается их быстрым возвратом в среднее положение. Случайные нерегуляр­ные нистагмоидные толчки выявляются даже у ареактивных боль­ных, но глазные яблоки содружественно и полностью отклоняют­ся в сторону раздражаемого уха, возвращаясь в среднее положе­ние только через 2—3 мин. Калорический тест на противоположной стороне можно производить не раньше, чем стабилизируется окуловестибулярная система (приблизительно через 5 мин). Если повреждение ствола мозга приводит к возникновению коматозного состояния и охватывает окуловестибулярную систему, то иногда наступают ненормальные окуловестибулярные реакции: глазное яблоко на стороне калорического раздражения отклоняется вниз с немногими ротаторными нистагмоидными толчками (см. наблю­дение 1—3). При тяжелом повреждении ствола мозга и выражен­ном метаболическом угнетении стволовых функций калорическая реактивность полностью исчезает.

Maccario с соавт. [171] у больных с нарушениями сознания на­блюдали парадоксальные калорические реакции, развившиеся в результате метаболической энцефалопатии. У этих больных нис­тагм усиливался при открывании глаз, тогда как у здоровых людей открывание глаз приводило к ослаблению или исчезновению нистагма. Физиологический механизм этого наблюдения остается неясным.

При хронических повреждениях мозга, приводящих к развитию коматозных состояний, окуловестибулярные реакции менее пред­сказуемы, чем описанные выше. Например, у психически ареак­тивных больных в течение нескольких недель после повреждения супратенториальных структур калорическое раздражение приводит к нестойкому содружественному движению глаз вниз и в противо­положную сторону, вызывая также и некоторые другие, нехарак­терные, реакции. Патологическая физиология этих реакций остает­ся неясной.

Описанные выше калорические тесты предназначены для оцен­ки движений глаз в латеральном направлении. Для изучения вер­тикальных движений глаз следует производить калорическое раз­дражение одновременно с двух сторон с помощью ледяной воды, вводимой в наружные слуховые проходы. При таком раздражении больных в состоянии комы, не имеющих повреждений ствола моз­га, глазные яблоки отклоняются вниз. Чтобы вызвать отклонение глазных яблок вверху, одновременно оба лабиринта следует раз­дражать теплой водой (44°С) при положении больного на спине-пли ледяной водой, но при особом положении головы больного, наклонив ее па 30° над горизонтальной плоскостью.

Физиология окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов

Несмотря на наличие эмпирических данных о диагностическом значении окулоцефалического рефлекса, вопрос о физиологиче­ских механизмах его возникновений остается предметом дискус­сии. Для возникновения этого рефлекса не имеет значения ни зри­тельная фиксация, ни сохранность связен со зрительной корой, так как он наблюдается и при слепоте [108], в темноте и при ко­матозных состояниях [311], а также после удаления затылочных долей мозга [211]. У больных в бодрствующем состоянии с откры­тыми глазами окулоцефалический рефлекс отсутствует, если они не фиксируют взор произвольно или у них нет двустороннего пов­реждения лобно-мостовых путей [5]. Полная сохранность окулоце­фалического рефлекса в последнем случае, по мнению Bielschowsky [15], характеризует, однако, другой рефлекторный акт, требующий зрительной фиксации. В возникновении окулоцефалического реф­лекса играет роль вестибулярная или проприоцептивная афферен-тация, а возможно, и обе эти афферентные системы. Ford, Walsh придают решающее значение в возникновении окулоцефалическо­го рефлекса вестибулярной системе [88]. Они указывают на то,, что у здоровых людей раздражение проприорецепторов шеи может

привести к повороту глаз только на 2—3° и что окулоцефали­ческий рефлекс может быть вызван у больных при фиксированной шее, если они перемещаются в пространстве или наклоняются,

сидя на стуле. Однако Barnes, Forbat при исследовании окулоцефалического рефлекса у некоторых здоровых людей наблюдали значительное отклонение глаз [311]. Многие исследователи счита­ют, что окулоцефалический рефлекс представляет собой просто медленную фазу вестибулоглазодвигательного рефлекса, лишенно­го быстрой фазы. Все же имеются убедительные доказательства, свидетельствующие о роли в возникновении окулоцефалического рефлекса и проприорецепторов шеи. К ним относится сохранность этого рефлекса у больных с ареактивностью вестибулярной систе­мы, выявляемой при калорической стимуляции [108]. Примером

может служить следующее наблюдение.

Наблюден и е 1—3. Мужчина 51 года был доставлен в госпиталь в состоянии глубокой комы. Он перенес 8 лет назад субарахноидальное кро­воизлияние, после чего была перевязана левая внутренняя сонная артерия, что привело к развитию правосторонней гемиплегии и афазии.

Температура тела при поступлении 32,6 °С, артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс регулярный, 64 удара в 1 шт. Самостоятельное ды­хание отсутствовало. Диаметр зрачков был 2 мм. При действии яркого света наступала живая реакция сужения зрачка. В покое правый глаз на­ходился в среднем положении, левое глазное яблоко совершало скачкообразные ротаторные движения из среднего положения в нижнемедиальном направлении. Калорический тест с холодной водой усиливая движения ле­вого глаза, но ни один глаз не отклонялся соответственно нормальному рефлексу. Энергичные повороты головы приводили к появлению хорошо выраженных как вертикальных, так и боковых движений глаз. Болевые

раздражения правой половины тела вызывали сгибание ног и появление децеребрационной позы правой руки. На ЭЭГ преобладали медленные коле­бания (3—4 в 1 с) со снижением вольтажа в левом полушарии. Через не­сколько дней больной умер.

При морфологическом исследовании мозга выявлена свежая окклюзия базилярной артерии, распространяющаяся от ее средних отделов на 2— 3 см в оральном направлении. Кроме того, обнаружен давний тромбоз ле­вой внутренней сонной артерии со старым инфарктом в левом полушарии, я области которого имелись кистозные полости. Обширный свежий инфаркт,

почти полностью пересекавший мост, был расположен на уровне двигатель­ных ядер тройничных нервов. Выше и ниже этого уровня зона инфаркта распространялась на латеральные отделы покрышки, в то время как ее медиальные отделы были относительно сохранены.

Фундаментальные исследования по физиологии калорических реакций проведены Szentagothai [283, 284], Cohen с соавт. [51, 52]

и другими авторами [87]. Общепризнано, что при калорических тестах движение эндолимфы приводит к раздражению рецепторов полукружных каналов. Стимуляция холодной водой обусловливает движение тока эндолимфы вниз от ампулы горизонтального кана­ла при положении головы, поднятой на 30 °С по отношению к го­ризонтальной плоскости, тогда как стимуляция теплой водой вы­бывает направление тока эндолимфы вверх к ампуле [83]. Для вестибулярного нерва характерна тоническая активность в покое. Стимуляция его электрическими импульсами увеличивает его ак­тивность, так же как и теплая вода. Холодная вода приводит к

изменениям тонической активности вестибулярного нерва проти­воположного характера: частота разрядов падает ниже уровня, наблюдаемого в состоянии покоя [97]. При избирательной стиму­ляции полукружных каналов давлением или электрическим током раздражение горизонтального канала вызывает сокращение наруж­ной прямой мышцы глаза на противоположной стороне и внутрен­ней прямой — на той же стороне (противоположный эффект мо­жет быть вызван при применении калорического теста с ледяной водой). Стимуляция заднего канала вызывает сокращение верхней косой мышцы глаза на той же стороне и нижней прямой — на про­тивоположной стороне. Стимуляция верхнего канала сокращает ипсилатеральную верхнюю прямую и контралатеральную нижнюю косую мышцы. Сокращение наружных мышц глаз осуществляется передачей возбуждения через трехнейронную рефлекторную дугу посредством медиального продольного пучка. Нейрональные влия­ния, способствующие реципрокному торможению мышечной актив­ности при калорической стимуляции, осуществляются не через медиальный продольный пучок, а, вероятно, через ретикулярную формацию [284].