Значение глазодвигательных нарушений

В покое у больных в состоянии бодрствования взор направлен прямо и непроизвольные движения глаз отсутствуют. В норме пассивные повороты головы не могут вызвать полную окулоцефа-лическую реакцию, так как саккадические движения возвращают глазные яблоки в среднее положение. Калорическое раздражение в норме вызывает нистагм, а не стойкое отклонение глазных яблок.

При бессознательных состояниях, обусловленных диффузным или двусторонним нарушением функций полушарий головного мозга без непосредственного разрушения или сдавления глазодви­гательных путей, глазные яблоки находятся в среднем положе­нии пли слегка дивергируют, причем непроизвольные движения, за исключением медленных плавающих движений, отсутствуют. Окулоцефалические реакции живые, а калорическая стимуляция вызывает длительное отклонение глазных яблок.

При остром повреждении лобной глазодвигательной зоны у больных в бессознательном состоянии глазные яблоки отклоня­ются в сторону очага с небольшим нистагмом в ту же сторону. Окулоцефалические и калорические реакции в этом случае обыч­но сохранены, хотя их трудно вызвать в первые часы после по­вреждения.

При большинстве метаболических коматозных состояний (за исключением отравления барбитуровыми снотворными и фенитои-ном) Окулоцефалические и калорические реакции сначала живые, а затем по мере углубления комы вызвать их все труднее.

При коматозных состояниях, обусловленных повреждением среднего мозга, глазные яблоки неподвижны, а взор направлен прямо. При небольших повреждениях в области медиального про­дольного пучка взор направлен прямо, однако калорическая и окулоцефалическая стимуляция не вызывают аддукцию глазного яблока на стороне поражения. Расположенные более латерально односторонние повреждения моста приводят к отклонению глаз в противоположную сторону с отсутствием калорических и окуло-цефалических реакций в сторону очага. Повреждение медиально­го продольного пучка или дорсолатеральных отделов моста вызы­вает появление неравномерного стояния глазных яблок по верти­кали.

При бессознательных состояниях взор, направленный прямо, локально-диагностического значения не имеет. Содружественное горизонтальное отклонение глазных яблок указывает либо на по­вреждение полушария головного мозга на той же стороне (обыч­но лобные его отделы), либо на повреждение моста на противо­положной стороне. Если глазные яблоки полностью отклонились

в сторону, но их можно переместить в другую сторону пассив­ными поворотами головы больного пли при калорической стиму­ляции, то почти всегда можно быть уверенным в повреждении полушария головного мозга. Если глазные яблоки частично от­клонены, но повторные попытки не позволяют переместить их за среднюю линию в противоположную сторону, то повреждение поч­ти всегда локализуется в мосту. При содружественном отклоне­нии глаз вниз можно предполагать компрессионное или метабо­лическое угнетение функций среднего мозга. Такое отклонение глазных яблок при непосредственном разрушении среднего мозга встречается редко. Если калорическое или окулоцефалическое раздражение может привести к движению глазных яблок по вер­тикали выше средней горизонтальной линии, то повреждение, ве­роятнее всего, обусловлено нарушениями метаболизма. Если же такое движение глазных яблок вверх невозможно, то больше дан­ных за сдавление среднего мозга.

За исключением незначительной дивергенции, несодружествен­ное отклонение глаз при коме свидетельствует о структурном по­вреждении ствола мозга (если исключено предшествующее косо­глазие). Несодружественные движения глаз могут быть вызваны калорической или окулоцефалической стимуляцией. При этом в случае, если избирательно нарушена аддукция одного или обоих глаз, то повреждение расположено в медиальном продольном пучке (если зрачковые реакции свидетельствуют об отсутствии паралича глазодвигательного нерва). Нарушение аддукции глаза при сохранности ее на противоположной стороне характеризует повреждение отводящего нерва ниже его ядра. Окулоцефалическая и калорическая стимуляции редко вызывают несодружественные движения глаз в вертикальном направлении. Однако если такие движения имеют место, то повреждение локализуется в стволе мозга.