ПСИХОГЕННАЯ АРЕАКТИВНОСТЬ

Глава 5

При многих психогенных заболеваниях нерешительные врачи часто ставят диагноз «истерия», когда признаки и симптомы ка­жутся им анатомически и физиологически бессмысленными. К со­жалению, диагноз психогенного заболевания или истерии подчас говорит о недостатке знаний врача, чем о страдании больного. В серии своих наблюдений Slater почти у половины из 61 больного, у которых был поставлен диагноз истерии, в итоге обнаружил орга­ническое заболевание, объяснявшее их «истерическое» поведение [17]. Этот автор пришел к заключению, что «диагноз истерии яв­ляется прикрытием незнания и широким источником клинических ошибок». Этот диагноз фактически, по его мнению, является не только заблуждением, но и «западней». По не вполне понятным причинам «истерическая» симптоматика, по-видимому, особенно часто наблюдается у больных, которые, как оказывается, страда­ют достаточно серьезным заболеванием нервной системы.

Из всех психогенных нарушений, симулирующих структурную патологию, наибольшую трудность для диагностики представляет психогенная ареактивность. При большинстве психогенных нару­шений, симулирующих структурную патологию, врач идет к диаг­ностическому решению двумя путями. Во-первых, с помощью нев­рологического обследования он должен определить, что наблюдаю­щиеся у больного неврологические признаки и симптомы не соот­ветствуют анатомии и физиологии нервной системы (т. е. они яв­ляются анатомически или физиологически невозможными). и, во-вторых, на основании анамнеза и обследования психического статуса врач должен убедиться в том, что состав эмоций больного и его текущие психические затруднения в достаточной степени объясняют патологическую симптоматику на психологической основе. Так как больной с психогенной ареактивностью сотрудни­чать с врачом не желает и получить данные психиатрического анамнеза от самого больного и исследовать его психический статус невозможно (анамнестические сведения можно получить у родст­венников и друзей), в распоряжении врача остается только первая часть его диагностического арсенала, т. е. возможность установить, что, несмотря на очевидную ареактивность, фактически больной находится в состоянии физиологического бодрствования. Поэтому диагноз психогенной ареактивности следует ставить с максималь­ной осторожностью. Тщательное неврологическое исследование, иногда дополненное данными ЭЭГ, и «интервью под амиталом» по методике, описанной ниже, обычно помогает поставить диагноз и устранить необходимость многочисленных потенциально опасных

447'

лабораторных исследований. Однако если и после такого скрупу­лезного обследования больного с предполагаемой психогенной аре активностью какой-либо диагностический вопрос остается от­крытым, обязательным является тщательное выяснение других причин развития состояния комы.

Психогенная ареактивность наблюдается редко; этот оконча­тельный диагноз был поставлен только у 4 из 386 наблюдавшихся нами больных. Однако с того времени у некоторых других больных примерно один раз в год мы встречались с этим состоянием в ка­честве ставящей в тупик диагностической проблемы (см. табл. 1). В одном из обследований конверсивных симптомов у 500 психи­атрических амбулаторных больных «потеря сознания» была от­мечена в 17 случаях [8]. В каждой из двух недавно проведенных серий наблюдений в Лондоне было по 6 больных с психогенной ареактивностыо, у которых вначале постановка диагноза была за­труднена [10, 11]. За какой период времени были собраны эти све­дения и сколько больных было обследовано, не указывается. По нашему опыту, предположение о психогенной ареактивности чаще всего возникает до выяснения истинного механизма потери созна­ния у больных с органической причиной комы.

Психогенная ареактивность может наблюдаться при ряде пси­хических расстройств. К ним относятся: 1) конверсивная реакция, которая в свою очередь может быть вторичной у истеричной лич­ности, тяжелая депрессия или острая ситуационная реакция;

2) кататонический ступор — часто как проявление шизофрении;

3) состояние диссоциации или «фуги»; 4) тяжелая депрессия при психопатии; 5) симуляция.

К двум главным видам психогенной ареактивпости относятся ареактивность, возникающая как конверспвный симптом (часто называемый конверсивной истерией), и ареактивность как часть синдрома кататонии (часто, как полагают, проявление шизофре­нии) . Клиническая картина этих двух состояний различна в дета­лях, но оба они в достаточной степени могут симулировать наступ­ление делирия, ступора или комы, вызванных структурной или метаболической патологией головного мозга. Диагноз каждой из этих двух разновидностей психогенной ареактивности ставится па основании выявления того, что активирующие пути как полуша­рий, так и ствола головного мозга могут функционировать физио­логически нормально, даже если больной, по-видимому, не реаги­рует на окружающее.