КРИТЕРИИ СМЕРТИ МОЗГА

С тех пор как Mollaret, Gordon [20] первые изучили этот вопрос в 1959 г., многие исследователи старались установить критерии, которые четко и определенно свидетельствовали бы о том, что мозг мертв или близок к этому состоянию и никакие лечебные мероприя­тия не смогут обеспечить его спасение. Несколько комитетов и авторы ряда обзоров стремились установить адекватные клини­ческие и электроэнцефалографические критерии смерти мозга на основании ретроспективного анализа состояния умерших больных [5, 7, 13]. К ранним широко известным определениям критериев смерти мозга (названной в то время «необратимой комой») отно-

сятся результаты исследований Ad Hoc комитета Гарвардской меди­цинской школы. Эти критерии, а так же незначительно отличаю­щиеся от них признаки, установленные другими группами, представлены в табл. 20. Наши критерии, которые были основаны на данных указанных выше сообщений, недавно были пересмотре-яы в свете обсуждаемых ниже дополнительных фактов и включены в табл. 21. Как видно из таблиц, все критерии включают прибли­зительно идентичные клинические признаки, несколько отличаясь но продолжительности необходимого для установления диагноза наблюдения и по роли лабораторных исследований в определении смерти мозга.

Диагностика смерти мозга базируется на двух существенных и край не важных положениях. Первое из них заключается в том, что л-сутствые функций мозга обусловлено такими причинами, которые вызывают необратимые изменения. Это значит, что повреждение должно быть связано либо с известными нарушениями структуры ноггга (церебральные кровоизлияния ели инфаркты, травма мозга, абсцесс), либо с известными необратимыми метаболическими по­вреждениями, такими, которые возникают при продолжительной асфиксии. Второе существенное положение заключается в том, что для смерти мозга характерно необратимое повреждение жизненно у.ажных структур мозга, от которых зависит сознание и независи­мое вегетативное существование. Обследования тысяч больных, произведенные за последнее десятилетие во многих центрах в раз­ных странах мира, свидетельствуют о том, что ни у одного боль-лого, у которого были обнаружены все критерии смерти мозга, сердечные сокращения не продолжались более нескольких дней вне зависимости от проводимой терапии. Подтверждение справедли­вости этих положений дается далее.

Причиной смерти мозга должны быть известные необратимые структурные пли метаболические нарушения. Этот первый крите­рий является решающим, и, не учитывая его, диагностировать смерть мозга нельзя. Причиной особого значения этого критерия является то, что как в США, так и в других странах [38] большин­ство «коматозных состояний неизвестной этиологии», возникших за пределами клиник, обусловлено отравлением лекарственными пре­паратами группы депрессантов. При этих обстоятельствах нельзя полагаться на свидетелей, так как стремление совершить убийство или возможность самоубийства могут легко побудить компаньонов пли членов семьи дать ложные показания. Даже у больных, уже находящихся в госпитале по поводу других заболеваний, самостоя­тельный прием лекарственных препаратов с целью отравления иног­да, по крайне мере временно, может ввести в заблуждение медицинский персонал. Поэтому диагноз необратимых повреждений п смерти мозга, основанный на клинических и лабораторных при­знаках, должен быть тщательно документированным, точным и определенным. При постановке такого диагноза легко может быть допущена ошибка, что подтверждается некоторыми результатами кооперативных исследований, проводившихся несколько лет назад

Т а б л и ц а 20. Критерии смерти мозга, установленные различными специа­листами

Гарвадскис критерии (1968) [3]

1. Ареактивная коыа

2. Апноэ

3. Отсутствие цефалическпх рефлексов

4. Отсутствие спинальных рефлексов о. Изоэлектрпческая ЭЭГ

6. Устойчивость состояния в течение не меньше 24 ч

7. Отсутствие лекарственной интоксикации или гипотермии

М и н н е с о т с к и е критерии (1971) [18]

1. Основное требование — диагноз необратимого повреждения мозга

2. Отсутствие самопроизвольных движений

3. Отсутствие самостоятельного дыхания

4. Отсутствие стволовых рефлексов

5. Неизмененность состояния в течение 12 ч

Шведские критерии (1972) [12]

1. Ареактивиая кома

2. Апноэ

3. Отсутствие стволовых рефлексов

4. Изоэлектрическая ЭЭГ

5. Незаполнение мозговых сосудов при 2 аортокраниальных введениях кон­трастного вещества с интервалом 25 мин

Британские критерии (1976) [7] Условия:

1. Больной в состоянии глубокой комы

а) лекарственные препараты группы депрессантов не использовались

б) нет гипотермии

в) причиной комы не являются обратимые эндокринные пли метаболи­ческие нарушения

2. Самостоятельное дыхание неадекватно или отсутствует

а) мышечные релаксанты или другие лекарственные препараты группы депрессантов не применялись

3. Причина установлена и ею являются необратимые структурные повреж­дения мозга Диагностические признаки:

зрачки фиксированы и не реагируют на свет

нет корнеальных рефлексов

отсутствуют вестибулоглазодвигательные рефлексы

при любых видах раздражений отсутствуют двигательные реакции Вт

сфере черепно-мозговой иннервации

отсутствует глоточный рефлекс или рефлекс па отсасывание слизи из

трахеи

после отключения дыхательной аппаратуры и возрастания Расо₂ выше порога дыхательные движения отсутствуют

Критерии кооперативных исследований в США (1977) [27]

1. Основное требование — выполнение всех показанных назначений и тера­певтических процедур

2. Ареактивная кома

3. Апноэ

4. Отсутствие цефалических рефлексов, расширенные фиксированные зрачки

5. Изоэлектрическая ЭЭГ

6. Сохранность пяти вышеуказанных признака от 30 мин до 1 ч п в течение 6 ч после возникновения коматозного состояния и остановки дыхания

7. Использование тестов, подтверждающих отсутствие мозгового кровообра­щения (необязательно)

Т а б лица 21. Критерии смерти мозга и возможности взятия органов трупа для трансплантации в Нью-Йоркском госпитале

Смерть мозга

Смерть мозга означает необратимую утрату жизненно важных функций мозга. Диагноз смерти мозга устанавливает лечащий врач и подтверждает при консультации невропатолог, нейрохирург или анестезиолог. При опре­делении смерти мозга у детей в возрасте до 10 лет один из двух лечащих чрачей должен быть детским невропатологом '.

Определение смерти мозга следует производить в соответствии с обя­зательными критериями, представленными ниже. Все данные обследования п специальных тестов должны быть записаны в истории болезни. Использо­вание дополнительных критериев проводится по усмотрению врача.

Диагноз смерти мозга может быть поставлен консультантом совместно с лечащим врачом. Однако консультант может представить и независимое подтверждение смерти мозга, основанное на оценке всех факторов и заклю-ieHiii! лечащего врача и тех необходимых критериев определения жизнен­но важных функций мозга, которые представлены ниже во 2-м разделе. Как YK:i,:.Rtio ппже. лечащий врач н консультант могут поставить диагноз '.•мортп молга только после наблюдения больного в течение 12 ч.

"Этот период может быть укорочен до 6 ч только при наличии необра-|цмых структурных поражений, когда обязательные клинические критерии .одтвер/кдаются одним пли более дополнительным тестом.

L Кома, причина которой известна.

А. Отсутствует влияние токсинов или лекарственных препаратов, кото­рые могли бы оказать наркотизирующее действие; в соответствии с реальными возможностями должна быть произведена коррекция гипо­термии ниже 30 °С и других нарушений физиологических функций.

Б. Должны иметься необратимые структурные повреждения или необра­тимые эндогенные метаболические нарушения, обусловленные повреж­дением соматических органов.

-. Должен закончиться 12-часовой период полного отсутствия функций мозга.

А. Отсутствуют церебральные функции.

При болевых раздражениях, нанесенных на любую часть тела, отсут­ствуют поведенческие или рефлекторные реакции, осуществляющиеся при участии структурных образований, расположенных выше шейных отделов спинного мозга.

Б, Отсутствуют рефлексы ствола мозга:

а) отсутствуют зрачковые рефлексы на свет;

б) отсутствуют корнеальные рефлексы;

в) отсутствуют реакции на калорическую пробу с ледяной водой (50 мл в каждое ухо);

г)самопроизвольное дыхание не появляется при оксигенации в ус­ловиях апноэ в течение 10 мин;

д) кровообращение может быть не нарушено;

е) чисто спинальные рефлексы могут сохраниться.

1. При регистрации ЭЭГ в течение 30 мин в условиях максимального усиления признаки электрической активности мозга отсутствуют.

2. Стволовые вызванные потенциалы в ответ па акустическую стиму­ляцию и коротколатентпые потенциалы при соматосенсорной сти­муляции свидетельствуют об отсутствии функций жизненно важ­ных структур мозга.

3. При этнографическом исследовании диагностируется отсутствие мозгового кровообращения.

¹ Это требование указывает на необходимость привлечения к диагностике смер­ти мозга опытных консультантов, что обусловлено как соображениями гуманности, так и необходимостью квалифицированного решения социальных и научных во­просов. Выбор консультантов отражает местный опыт, но решающей является на­дежность самой диагностики и необходимость уменьшить в будущем сомнения всех окружающих в правильности принятого решения.

Национальным институтом здоровья. Токсикологический анализ выявил значительно большее число больных, у которых отравление лекарственными препаратами привело к развитию комы, чем на основании клинических данных предполагали врачи, не всегда имевшие ранее опыт диагностики неопределимых коматозных состояний, являющихся следствием приема седативных препаратов [27].

Признаки отсутствия функций мозга должны сохраняться в течение не менее 12 ч. Эмпирически точ­но не установлено, как длительно должны отсутствовать функции мозга, чтобы можно было диагностировать смерть. Большое число клинических и экспериментальных данных свидетельствует о том, что при отсутствии поведенческих и рефлекторных функций ненар­котизированного мозга в течение несколько минут после его струк­турного или гипоксического повреждения вероятность удовле­творительного восстановления неврологических функций очень незначительна. Однако трудно дать количественное подтверждение этому общепризнанному положению. В специальном исследовании комы [46] мы оценивали состояние 10 больных, переживших ос­тановку сердца или кому иного генеза, у которых клинические признаки смерти мозга сохранялись в течение 6 ч. Во всех наблюде­ниях, несмотря на максимальное использование всех лечебных мер, улучшение отсутствовало вплоть до асистолии, наступавшей в пре­делах несколько часов или дней. Jorgensen, Malchow-M011er сделали выводы на основании более значительного опыта [44]. У 54 больных они систематически определяли время, необходимое для восстановления ряда неврологических функций после остановки сердца и дыхания, и полученные данные вносили в специальные карты, в которые в последующем вписали сведения об окончатель­ном исходе заболевания. Наиболее длительное время восстановле­ния дыхательных движений, зрачковых реакций на свет, кашле-вых — глотательных и цилиоспинальных рефлексов, совместимое хотя бы с частичным восстановлением функций полушарий, было 15, 28, 58 и 52 мин соответственно. Другими словами, если явные признаки восстановления функциональной активности мозга пе появляются в течение часа, функции мозга никогда не восстано­вятся и в более поздние сроки. Ограниченное количество исследова­ний, проведенных па экспериментальных животных, свидетель­ствует о тех же временных пределах. А. М. Гурвич (Gurvitch) на основании своих исследований и данных других авторов пришел к заключению о том, что при постаноксической коме задержка в вос­становлении дыхания больше чем на 12 мин означает в будущем наступление необратимых изменений мозга [40].

Опубликованные в литературе данные о продолжительности времени, в течение которого, прежде чем поставить окончательный диагноз, необходимо констатировать сохранение признаков смерти мозга, колеблются в больших пределах — 1—24 ч. При этом более длительный интервал времени рекомендовался главным образом в ранних исследованиях. На основании проведенных в США коопера-

тивных исследований Walker пришел к выводу о том, что даже при тяжелых структурных повреждениях мозговой ткани смерть мозга может быть диагностирована не раньше, чем через 6 ч после ос­тановки дыхания. Это вполне приемлемый интервал времени для случаев, когда могут быть полностью идентифицированы все обстоятельства начала заболевания, его диагностики и лечения. Так как время — сильнейший защитник и немногие больные с повреждениями мозга все же выжили, получив хотя бы начальную дозу лекарств (алкоголь и седативные препараты — вне госпиталя,, седативные или противосудорожные препараты — в госпитале),

мы придерживаемся миннесотских критериев и требуем 12-часового периода наблюдения до постановки клинического диагноза смерти мозга. Если больной полностью обследован и у него установлены необратимые повреждения структур мозга, а быстрое решение бу­дет способствовать получению жизнеспособных органов для транс­плантации, мы допускаем 6-часовой период наблюдения. В этом случае клинический диагноз должен быть подтвержден данными одного пз дополнительных лабораторных методов обследования, обычно наличием изоэлектричсской линии на ЭЭГ.