ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Благодаря достижениям реанимации традиционное клиническое определение смерти, основанное па констатации прекращения сердечных сокращений, устарело, обычная сердечная реанимация может спасти больных после периода асистолии, продолжающегося всего несколько минут. Аппараты искусственного кровообращения дают возможность прекращать сердечные сокращения на несколько часов с полным клиническим выздоровлением после реанимации. Другие технические приспособления пока еще недостаточно совер­шенны, однако можно надеяться, что они позволят в будущем со­хранять па длительное время жизнь больных, у которых прекраще­на сердечная деятельность. Еще более поразительны достижения реанимации при нарушениях дыхания. Еще сравнительно недавно угнетение дыхания означало наступление смерти в течение минут. Теперь современная искусственная вентиляция легких может обес­печивать газообмен в легких в течение неопределенно долгого вре­мени. Столь значительный прогресс позволил многим больным с некогда смертельными поражениями сердца, легких и нейромышеч-ноп передачи возвратиться к полноценной жизни п общественно полезной деятельности. Однако совокупность клинических данных показывает, что тяжелое повреждение мозга полностью уничтожает его функции жизнеобеспечения и исключает его способность к восстановлению даже в тех случаях, когда другие органы все еще живы. В результате возникли существенные изменения в определе­нии смерти, решающее значение в котором следует придавать

прекращению функций мозга. В этой главе будут представлены определения, позволяющие дифференцировать смерть мозга от вегетативного состояния на основании следующих определений.

Смерть мозга возникает, когда необратимые повреждения мозга настолько обширны, что полностью утрачивается возмож­ность восстановления его функций и поддержания внутреннего гомеостаза организма, т. е. нормальной регуляции дыхания, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, темпера­туры тела, нормального функционирования желудочно-кишечного тракта и т. д. Несмотря на то что специальная аппаратура может в течение некоторого времени сохранять жизнеспособность перифери­ческих органов, в этих условиях в организме с «мертвым мозгом >>, несмотря на самую тщательную терапию нарушения системного кровообращения, развиваются в течение нескольких дней или, реже,

нескольких недель [17], вслед за чем прекращаются сокращения сердца. Наступление смерти мозга на некоторое время раньше прекращения сердечных сокращений подтверждается фактом ауто-лнза мозга, обнаруживаемым при патологоанатомическом исследо­вании (респираторный мозг) [28,29].

Устойчивое вегетативное состояние, иногда называемое так ;ке церебральной смертью ¹ (т. е. смерть полушарий головного моз­га ). возникает при стойком и достаточно тяжелом повреждении мозга, при котором невозможен внешний гомеостаз (т. е. нет дока­зательств того, что больной осознает себя, и отсутствуют соответст­вующие реакции на окружающую обстановку). Это состояние характеризуется и тем, что внутренний (вегетативный) гомеостаз мозг продолжает поддерживать [21]. В настоящее время очень небольшое число больных с тяжелой травмой мозга выздоравливают, если у них состояние комы с закрытыми глазами продолжается больше 10—14 дней. В большинстве случаев по окончании этого периода кома переходит в вегетативное состояние. В отличие от смерти мозга, при которой жизнеспособность утрачивают и боль­шие полушарии головного мозга, и его ствол, при хронических вегетативных состояних патология часто ограничивается полу­шариями головного мозга и только иногда распространяется на определенные зоны ствола (см. главу 1).

Понятия смерти мозга, церебральной смерти или необратимой коме имеют важное практическое значение в трех медицинских аспектах:

1. Успех трансплантаций периферических органов зависит от их удовлетворительного состояния. Предотвратить повреждение

трансплантируемых органов позволяет ранняя диагностика смерти мозга, до возникновения нарушений системного кровообращения. Однако в соответствии с этическими и юридическими аспектами проблемы необходимо, чтобы критерии смерти мозга были точными и недвусмысленными.

2. Даже при отсутствии программы трансплантации органов возможность современной медицины поддерживать в течение дли­тельного периода существование организма без мозга с помощью антибиотиков, управляемого дыхания, сосудосуживающих препара­тов часто приводит к продолжительной дорогостоящей и бесполез­ной активности, сопровождающейся большим эмоциональным, на­пряжением членов семьи больного и медицинского персонала. Но. с другой стороны, возможности восстановления мозга для безыни­циативных людей могут оказаться поразительными. Неожиданное

^ein [15] определяет церебральную смерть как необратимое повреждение ^г>иопх полушарий головного мозга, за исключением ствола мозга и моз­жечка, и дифференцирует ото состояние со смертью мозга, при которой имеется необратимое повреждение всего нейропального содержимого внут­ричерепной полости, включая ствол мозга п мозжечок. Термин «церебраль­ная смерть» является двусмысленным, так как многие неврологи исполь­зуют его как синоним «смерти мозга», причем такое толкование этого тер­мина имеется п в литературе. Это отмечает и сам Korein.

хорошее выздоровление иногда наблюдается у некоторых больных с, казалось бы, безнадежными смертельными поражениями мозга, вылечить которых не обладающие достаточным энтузиазмом врачи уже не надеются. Значительно более важно знать, когда целесо­образно бороться за жизнь, чем быть готовым диагностировать смерть.

3. Интенсивная терапия имеет ограниченные возможности, требует больших финансовых затрат и неизбежно приводит к исто­щению ресурсов, которые могли бы быть использованы для реше­ния других медицинских задач [8, 10]. Для наилучшего функцио­нирования реанимационных отделений существенное значение имеет отбор больных, которым с наибольшей вероятностью может быть оказана помощь. Это предотвратит перегрузку отделений

больными, у которых функции мозга никогда не смогут быть вос­становлены.

Мнение невролога является определяющим при решении труд­ного вопроса о целесообразности дальнейших лечебных мероприя­тий у больных с тяжелыми повреждениями мозга. Именно невролог должен решить, не окажутся ли эти усилия недостаточно эффективными для того, чтобы состояние больного хотя бы незна­чительно отличалось от вегетативного существования, и наоборот, имеется лп хотя бы ничтожная вероятность того, что интенсивная тераппя приведет к восстановлению жизнеспособной, психически сохранной личности. В последующих разделах главы дан обзор клинических и лабораторных признаков, на основании которых такой вывод может быть основан.

Важно учитывать, что эти признаки могут быть использованы только при современном состоянии наших знаний и медицинской науки и что дальнейшее развитие медицины может повысить воз­можности спасения больных с тяжелыми повреждениями мозга. Мы должны не останавливаться на современных достижениях в восстановлении функций мозга, а стремиться постоянно улучшать наши результаты. Такие усилия, направленные на улучшение исхо­дов после тяжелых повреждений мозга, по-видимому, лучше пред­принимать в реанимационных и исследовательских центрах, специально оборудованных для решения этой сложной проблемы.