Конверсивные реакции

Конверсивная реакция является причиной большинства случаев развития психогенной комы. Термин «конверсивная реакция» в том смысле, как он используется здесь, означает психогенную, или вефизиологическую, утрату или нарушение некоторых функций ЦНС, касающихся восприятия внешнего мира с помощью конкрет­ных органов чувств или произвольной деятельности. Многие врачи связывают конверсивные реакции с истерическими особенностями

личности (конверсивная истерия), но фактически конверсивные реакции могут возникать как психологическая защита при широ­ком диапазоне психиатрических синдромов, в том числе при де-кресспвных состояниях и неврозах. Кроме того, конверсивные симптомы, включая психогенную ареактивность, могут быть реак­цией на органическое заболевание и поэтому развиваются у боль­ных с уже имеющимся серьезным поражением [13]. Мы обнаружи­ли, что невозможно дифференцировать конверсивные реакции, представляющие собой, вероятно, непроизвольные реакции боль­ных на стресс, от произвольной симуляции, за исключением слу­чаев, когда об этом заявляет сам больной.

Больные с психогенной ареактивностью, обусловленной коп-верспвпой реакцией или симуляцией, обычно лежат с закрытыми глазами и не реагируют на окружающее. Частота и глубина дыха­ния обычно нормальны, но в некоторых случаях дыхание может быть избыточным, будучи еще одним проявлением психической дисфункции (синдром гипервентиляции) [14]. Зрачки могут быть слегка расширены, но равномерно и с сохраненными реакциями, за исключением случаев, когда больной сам закапывает в глаза препараты, расширяющие зрачки. Окулоцефалические рефлексы могут быть сохранены или отсутствовать, но при калорической пробе неизменно возникает нистагм с быстрой фазой, направлен­ной в сторону, противоположную орошаемому ледяной водой уху; при этой пробе в случае психогенной ареактивпости нет ни тони­ческого отклонения глазных яблок в сторону орошаемого уха, ни полного отсутствия реакции. Наличие нормального нис­тагма в ответ на калорическую пробу опреде­ленно указывает, что б о л ь н ой находится, с физиологической точки зрения, в бодрствую-шем состоянии и что ареактивность не может быть вызвана структурной или метаболической патологией нервной систем ы. Henry, Woodruff недав­но описали 6 больных с психогенной ареактивностью, у которых глазные яблоки тонически отклонялись в сторону пола, когда больной лежал на боку [10]. Авторы полагают, что отклонение глазных яблок объяснялось в этих случаях психогенной попыткой избежать встречи взгляда больного со взглядом исследователя. Как бы то ни было, при попытке поднять закрытые веки больного с психогенной ареактивностью врач ощущает активное сопротив­ление, и веки обычно быстро смыкаются, когда их отпускают. Медленное равномерное опускание пассивно поднятых век, возни­кающее у многих больных в состоянии комы, не может быть вос­произведено произвольно. При истерии отсутствуют и медленные плавающие движения глазных яблок, так как воспроизвестн их про­извольно нельзя [5]. Больные с психогенной ареактивностыо, яв­ляющейся конверспвным симптомом, обычно не оказывают сопро­тивления пассивным движениям конечностей, хотя тонус мышц у них не снижен, а нормален, и только когда конечность сдвигают внезапно, можно па мгновение почувствовать сопротивление.

29 Заказ .1V5 И17

Обычно больной не устраняется от неприятных раздражителей, но часто пытается избежать «самоповреждения», если исследова­тель внезапно отпускает поднятую руку больного и она падает в направлении его лица. Глубокие сухожильные рефлексы обычно в норме, но у некоторых лиц они могут быть произвольно подавле­ны и поэтому могут отсутствовать или, реже, быть асимметрич­ными. Брюшные рефлексы обычно вызываются, а подошвенные рефлексы неизменно отсутствуют или являются сгибательными. ЭЭГ характерна для состояния бодрствования, а не комы.

Ы а б л ю д е н и о 5—1. Больная 26 лет, медицинская сестра с генерали-всвашгыми судорогами в анамнезе, поступила в госпиталь по поводу таких судорог, появившихся после ночного алкогольного опьянения. Внутривенно ей было введено 50% глюкозы и 500 мг амобарбитала натрия. При поступ­лении было отмечено, что больная не реагирует на вербальные инструк­ции, но при нанесении болевых раздражений отдергивает конечности, пов­торно резко сгибает и разгибает их, один раз ударив исследователя. Дыха­ние было нормальным. В остальном данные общего врачебного осмотра и неврологического обследования были в норме. Внутривенно было введено-10 ыг диазепама и 500 мг фенитошт двумя дозами, через 3 ч кажзая, Так как спустя 8 ч состояние ареактивности у больной еще сохранялось, потре­бовалась консультация невропатолога. Она спокойно лежала в постели, на вербальные инструкции не реагировала и от болевых раздражителей не отстранялась. Дыхание было нормальным; веки активно сопротивлялись при поднимании их врачом, а после подъема быстро смыкались. Спонтан­ные движения глазных яблок и реакции «глаз куклы» отсутствовали, диа­метр зрачков 3 мм, реакции их сохранены. Отмечался низкий мышечный тонус в конечностях с нормальными глубокими сухожильными рефлекса­ми, нормальные поверхностные брюшные рефлексы и сгибательные подош­венные рефлексы. При калорической пробе с 20 мл ледяной воды на левую барабанную перепонку отмечался нистагм с быстрым компонентом вправо. Консультант сказал лечащему врачу, что характер нистагма указывает на то, что больная в сознании и что это можно подтвердить с помощью ЭЭГ. Больная немедленно «проснулась». У нее отмечалась дизартрия, и она не­устойчиво держалась на ногах, когда встала с постели. На ЭЭГ во всех отведениях регистрировалась быстрая активность низкой и средней ампли­туды в сочетании с некоторой долей альфа-активности частотой 8 колеба­ний в 1 с, чередовавшейся с активностью частотой 6—7 колебаний в 1 с. кривая, характерная для состояния, связанного с действием седатпвных препаратов. Позже в этот же день у больной полностью восстановилось состояние бодрствования, и через день она была выписана, причем невро­логический статус у нее был вполне нормальным. На ЭЭГ, сделанной в дальнейшем, регистрировалась фоновая альфа-активность частотой 8— 10 колебаний в 1 с с умеренной степенью быстрой активности и незначи­тельной долей или отсутствием медленной активности частотой 5—7 коле­бании в 1 с.

Эта история болезни иллюстрирует типичную сложность диф­ференциальной диагностики «органической» и психогенной ареак­тивности. У больной была легкая метаболическая энцефалопатия, обусловленная седативными препаратами, но основная симптома­тика была результатом психогенной ареактивности. Наличие нис­тагма при окуловестибулярном раздражении и ЭЭГ, которая ха­рактеризовалась лишь небольшим замедлением активности, без других признаков неврологической патологии, достоверно исклю­чали органическую кому.

Противоположностью наблюдению 5—1 является наблюдение

4-12. Во втором из них первоначально исследование заставляло думать о психогенной ареактивности, но вестибулярная проба выявила тоническое отклонение глазных яблок без нистагма. Такая .-акция ясно указывала на физиологическую, а не на психпче-,_ЧУ1„ ареактивность. Больной с психогенной ареактивностыо из­редка может затормозить вызванный калорической пробой нис­тагм (вероятно, путем интенсивной фиксации зрения) [2], но в >том случае тоническое отклонение глазных яблок отсутствует и диагноз может быть установлен на основании сочетания других признаков.

Если больной с тяжелым органическим заболеванием—общим или неврологическим — становится ареактивиым, врач иногда не принимает в расчет, что ареактивность может быть психогенной л возникает как конверсивная реакция на трудную психологиче­скую ситуацию. Это иллюстрирует наблюдение 5—2.

Наблюдение 5—2. Больная 69 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на боль в грудной клетке. При обследовании обна­ружена потливость, а на ЭКГ — изменения, вызывающие подозрение, что v' больной развивается острый инфаркт передней стенки миокарда. Она была в сознании и в момент поступления живо реагировала на окружаю­щее, а ее неврологический статус был нормальным. На следующее утро больная была обнаружена в состоянии ареактивностн. При исследовании дыхание было регулярным, 16 в 1 мин. частота пульса 92 в 1 мин, темпера­тура -17.5 ^СС, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. При общем врачеб­ном обследовании ничего существенного не обнаружено, изменений по сравнению с предыдущим днем не было. При неврологическом обследова-иашш больная не реагировала ни на вербальные, ни на болевые раздра­жители. Глаза были плотно закрыты, и при пассивном поднимании век ощущалось активное сопротивление. После освобождения пассивно подня­тых век они сразу плотно смыкались. Окулоцефалические рефлексы отсут­ствовали. Холодовые калорические пробы вызывали нормальный быстрый нистагм. Зрачки — 4 мы в диаметре, реакции их сохранены. Мышечный то­нус в конечностях был нормальным. Глубокие сухожильные рефлексы равномерны, подошвенные рефлексы были сгпбателышмн. Обследовавший больную невропатолог высказал кардиологу предположение, что ареактив­ность имеет психогенную природу и что требуется консультация психиат­ра. Скептически настроенный кардиолог начал распрашивать у постели больной об основаниях для диагноза психогенной ареактивности. Когда ре­шение о консультации психиатра было, наконец, принято, больная, не от­крывая глаз, отреагировала на это словами: «Психиатра не надо!»

В этом случае наличие тяжелого заболевания сердца привело к тому, что вначале врачи отказались принять в расчет возмож­ность диагноза психогенной ареактивности. В наблюдении 5—3 диагноз в течение длительного времени скрывало тяжелое органи­ческое заболевание нервной системы.

Наблюдение 5—3. Больной 28 лет с карциномой печени, метаста-зировавшеп в легкие, при поступлении в клинику жаловался на боль в животе. В течение нескольких дней после поступления у пего отмечалось неадекватное поведение, но врачи полагали, что это было следствием дей­ствия наркотиков, которые он получал по поводу болей. Неадекватное по­ведение перешло в заторможенность, а затем в ступор. Когда больной был впервые осмотрен невропатологом, он не реагировал на вербальные раздра­жители, но на болевые раздражители отвечал гримасой. Глаза больного бы­ли открыты, и яркий свет вызывал мигание. Имели место ригидность шеи-

29* 451

ных мышц и двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы, но дру­гая позитивная неврологическая симптоматика отсутствовала. При пояснич­ном проколе получена кровянистая спинномозговая жидкость с ксантохром-ным супернатантом и содержанием глюкозы 15 мг/100 мл. На ЭЭГ — сим­метричная с обеих сторон смешанная тета- и дельта-активность. Каротид-ная артериография не выявила причины симптомов, которые, как полагали, были обусловлены лептомснингеальными метастазами. В течение следую­щих 2 нед состояние сознания то ухудшалось, то улучшалось. Когда боль­ной приходил в сознание, то продолжал вести себя странно. Через 2 нед после первичного неврологического обследования было отмечено, что боль­ной лежит в кровати, уставившись в потолок, и не реагирует на вербаль­ные раздражители; зрачкп, диаметр которых был 6 мм, хорошо реагирова­ли на свет. Сохранялись двусторонние разгибательные подошвенные реф­лексы. ЭЭГ в это время была в пределах нормы с хорошей альфа-актив­ностью, которая блокировалась при открывании глаз. Так как точная причина ухудшения состояния сознания оставалась неясной, было проведе­но «интервью под амиталом» [16]. После медленного, в течение нескольких минут, внутривенного введения 300 мг амитала больной пришел в себя, стал полпостью ориентированным и был в состоянии без ошибок выпол­нить пробу па последовательное прибавление числа 7. Во время обсужде­ния его состояния, когда был затронут вопрос об опухоли, он разрыдался. Дальнейшее изучение анамнеза показало, что брат больного в прошлом госпитализировался по поводу мании и депрессии. Был поставлен диагноз психогенной ареактивностп, возникшей на фоне метастатического пораже­ния нервной системы. Начато лечение психотропными препаратами, и в дальнейшем в течение всего срока госпитализации больной оставался в сознании и живо реагировал на окружающее.

Оба описанных выше случая показывают трудности установ­ления диагноза психогенной ареактивности у больных с органи­ческим заболеванием. Merskey, Buhrich подчеркнули частоту кон-версивной истерии у больных со структурной патологией [13]. Из 89 больных с симптомами конверсивной истерии у 67% был диаг­ноз какой-либо органической патологии; у 48% больных этой по­следней группы было органическое поражение головного мозга или общее заболевание с поражением мозга. Авторы полагают, что органическое поражение мозга предрасполагает к развитию конверсивных реакций.