Билет 15

1. Какие нарушения полей зрения возможны при поражении боковых отделов хиазмы ? а) гетеронимная битемпоральная гемианопсия развивается при поражении медиальной части хиазмы, где сгруппированы перекрещенные волокна от назальных участков сетчатки; б) гораздо реже при наличии двух очагов, повреждающих латеральные участки перекреста, развивается гетеронимная биназальная гемианопсия

2. Афакия. Коррекция афакии. Афакия – отсутствие хрусталика в глазу. Биомикроскопические признаки: глубокая передняя камера, дрожание радужки. Исходная рефракция пациента изменяется в сторону гиперметропической, если ранее не было миопии более 18,0 D. Требует обязательной коррекции:

- оптическая – если ранее у пациента была эмметропия, то используют сферическое собирательное стекло +10,0-12,0 D. При коррекции для близи силу сыерического собирательного стекла увеличивают на 3,0 D.

- интраокулярная – в ходе оперативного лечения катаракты после экстракапсулярной экстракции хрусталика в капсульный мешок имплатируют интраокулярную линзу (расчет силу рассчитывают по схеме, где учитывается длина переднезадней оси глаза и преломляющая способность роговиы.

3. Парез каких мышц сопровождается диплопией по вертикали? Верхней и нижней прямых мышц

4. Какое внутриглазное давление может быть при терминальной стадии глаукомы?м/б любое (В норме не превышает 26 мм РТ ст, умеренно повышенное – 27-32 мм РТ ст, высокое – выше 33).

5. Основные группы возбудителей заболеваний век. Бактериальная природа: стафилококкус ауреус, стафилококкус эпидимидис, стрептококкус пнеумония, гемофилюз инфлюенза); вирусная (вирус простого или опоясывающего герпеса, котагиозный моллюск), членистоногие (клещи и вши).

6. Язва роговицы. Виды. возникает, когда все слои роговицы повреждаются и появляется сообщение полости глаза с атмосферой. Язвы могут быть либо стерильными (без патогенных микробов), либо инфекционными; различают: экзогенную ( ползучие, краевые, большая) и эндогенную (кольцевидная) язвы. Вокруг язвы практически всегда имеет место инфильтрат, локальное помутнение, вызванное скоплением клеток воспаления и жидкости. Инфекционные язвы обычно чрезвычайно болезненны и характеризуются отверстием в эпителии роговицы. В некоторых случаях воспалительная реакция затрагивает и переднюю камеру. Стерильные язвы и инфильтраты, с другой стороны, практически не вызывают болезненных ощущений. Часто они располагаются на периферии роговицы и необязательно сопровождаются повреждением эпителиального слоя роговицы. Часто возникает у людей, длительное время носящих мягкие контактные лизы; способствуют: инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, воспалительными заболеваниями, травматические повреждения роговицы, другие системные заболевания. Симптомы язвы роговицы зависят от того, являются ли они инфекционными, а также от патогенности микроорганизма: покраснение глаза; сильная боль (не всегда); слезотечение; отделяемое; белое пятно на роговице (при малых размерах язвы может быть незаметно для невооруженного глаза); светобоязнь. Язва роговицы обнаруживается при исследовании глаза с помощью специального микроскопа - щелевой лампы. Могут быть использованы специальные красящие капли, такие как флюоресцин, для более четкой демонстрации дефекта роговицы + посев для идентификации микроорганизма и выявления чувствительности к антибиотикам. Лечение зависит от вида язвы - стерильная или инфекционная (бактериальная). Бактериальные язвы требуют агрессивной терапии: в некоторых случаях капли антибиотиков закапываются каждые 15 минут. Стероидные препараты не назначаются в случае инфекционных язв. В российской офтальмологической практике обычно язва роговицы является показанием для госпитализации, поскольку назначается лечение не только в каплях и мазях, но и в инъекционных формах (вплоть до внутривенной). Стерильные язвы обычно лечатся назначением противовоспалительной терапии в виде стероидных и нестероидных растворов в каплях в сочетании с антибиотиками.

7. Дакриоцистит новорожденных. Этиология. Лечение. Самостоятельная форма хрон дакриоцистита, развивающегося вследствие врожденной атрезии конца носослезного канала (остатками эмбриональной ткани) => слеза застаивается + присоединение микроорганизмов => воспаление. Клиника: в первые дни и недели слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из глаза (часто принимают за коньюктивит) + выделение слезы и гноя из слезных точек при пальцевом надавливании на область слезного мешка (цветные пробы и промывание слезных путей помогают установить диагноз). Иногда протекает по типу острого флегманозного воспаления: в области слезного мешка появляется краснота и резко болезненная припухлость, веки отекает, лихорадка => через несколько дней прорыв гноя через кожу, явления воспаления стихают (сногда образуются свищи слезного мешка). Лечение начинают с массажа слезного мешка (осторожное надавливание пальцем в области слезного мешка сверху вниз => может восстановиться проходимость слезных путей) + закапывание антисептиков и антибиотиков => если не помогает то через 1-2 нед показано промывание антисептиками под давлением (необходима блокада второго канальца, например стеклянной палочкой или конический зонд); возможно также зондирование или дакриоцистерностомия.

8. Изменения радужки и влаги передней камеры при переднем увеите. Преципитаты передней камеры, рабужка набухает – цвет меняется на грязно зеленый, бомбаж радужки

9. Медикаментозное лечение острой непроходимости сосудов сетчатки. Сосудорасширяющие, тромболитики. При непроходимость вен- гепарин, фибринолизин, антикоагулянты непрямого действия, тромбокиназа. Лазерокоагуляция, массаж глазного яблок (для переведения эмбола в более мелкую веточку).

10. Проникающие ранения глаза. Виды. Диагностика. От места рассечения капсулы зависит вид: роговичная, лимбальная, склеральная. Основные признаки проникающий раны: наличие сквозного дефекта, выпадение внутренних оболочки, наличие инородных тел, Дополнительные признаки: гипотония, гемофтальм, передняя камера вследствие истечения из нее влаги может стать мелкой или вообще отсутствовать, если проникающее ранение располагается в склере, то переденяя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения кзади радужной оболочки и хрусталика. Признаки сквозного ранения: инородного тела нет в глазу, гемофтальм, инородное тел в орбите, двоение, смещение подкошенность глазного яблока.

Билет 16.

1. Какие нарушения полей зрения возможны при поражении передних отделов хиазмы ? характеризуется гетеронимными гемианопсиями: а) битемпоральная развивается при поражении медиальной части хиазмы, где сгруппированы перекрещенные волокна от назальных участков сетчатки; б) гораздо реже при наличии двух очагов, повреждающих латеральные участки перекреста, развивается биназальная гемианопсия; в) заболевание верхней половины хиазмы, где проходят волокна от верхней половины сетчатки, приводит к развитию нижней гемианопсии на обоих глазах (битемпоральная, биназальная); г) заболевания нижней половины хиазмы — к верхней гемианопсии

2. Миопия. Клиника. Диагностика. При М главный фокус оптической системы располагается перед сетчаткой, что может быть обусловлено 2 причинами:

1. большая преломляющая сила оптической системы глаза - свыше 60,0 D;

2. увеличение передне-задней оси глаза - больше 24 мм.

При М параллельные лучи после преломления соединяются в фокусе впереди сетчатки, т.е. М является более сильной рефракцией, чем Em.

Т.к. миоп не приспособлен к восприятию параллельных лучей, он не может хорошо видеть вдаль. В близоруком глазу на сетчатке соединяются расходящиеся лучи, идущие от предметов, находящихся на конечном, коротком расстоянии, которое и соответствует дальнейшей точке ясного зрения. Например, при М 1,0 D PR находится на расстоянии 1,0 м от глаза, при М 5,0 D на 1/5 м (20 см), при М 10,0 D на 1/10 м (10 см) ( ). Чем выше степень близорукости, тем ближе к глазу дальнейшая точка ясного зрения. Диагностика:

• Автоматическую рефрактометрию – это метод обследования рефракции глаза – определения расположения оптического фокуса относительно сетчатки

• Циклоплегию – лекарственное выключение мышцы, отвечающей за аккомодацию, что необходимо при обследовании рефракции у подростков и детей

• Офтальмометрию – это метод исследования оптической силы главной преломляющей глазной структуры – роговицы
• Эхобиометрию – ультразвуковое обследование под местной анестезией длины глазного яблока
• Предварительную коррекцию – определение у ребенка рефракции субъективным методом при помощи оптических стекол
• Тонометрию – обследование под местной анестезией внутриглазного давления
• Тонографию – обследование под местной анестезией гидродинамических функций глаза: оттока и продукции внутриглазной жидкости
• Электрофизиологические исследования – это метод объективного исследования с помощью компьютера состояния всей зрительной системы: от сетчатки глаза до коры головного мозга
• Пахиметрию – исследование ультразвуком толщины роговицы
• Обследование относительной аккомодации – это метод анализа адаптации глаз на близком расстоянии к разнообразным зрительным нагрузкам

3. В каком возрасте формируется бинокулярное зрение? считают сформированным к 3-4 годам, окончательно устанавливается к 6-7 годам

4. Препараты применяемые при лечении открытоугольной глаукомы. Холиномиметики (сужение зрачка и радужка оттягивается от УПК; за счет сокращения цилиарной мышцы расширяются щели трабекулярной сети, и улучшается отток водянистой влаги) – пилокарпин, карбохолин; адреномиметики (улучшение оттока водянистой влаги и уменьшение ее образования) – адреналин, дипеверфин; бета-блокаторы (снижают ВГД за счет уменбшения продукции водянистой влаги) – тимолол, тимопресс; ингибиторы карбоангидразы (тормозит секрецию водянистой влаги отростками цилиарного тела) – диакарб (трусопт, азопт; простагландины (снижают ВГД за счет оптико-ретинального оттока) – ксалатан, траватан.

5. Грибковые поражения век. Клиника. Лечение. Клиника: белая или желтоватая окраска очага воспаления, имеющая четкие границы, поверхность сухая иногда бугристая или творожистая, слегка выступает над поверхностью роговицы; очаг обычно круглый, ограничен валиком инфильтрации. Клиническая картина может быть застывшей от нескольких дней до нескольких недель, изменения постепенно нарастают, валик (инфильтрат) начинает разрушатся, некротизируется, отделяется белый очаг, ткань под ним эпителизируется. Лечение: инфильтрат удаляют скребцом, дно и края очищают острой ложечкой, тушируют йодом, местно закапывание: нистатин, амфотерицин, внутрь интраканазол + гланые мази с антибиотиком.

6. Язва роговицы. Стадии процесса. КРАЕВАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫэто заболевание чаще встречается в старческом возрасте из-за нарушений питания роговицы, нарушения выделения слезной жидкости и по другим пока не совсем понятным причинам. Клиника: Краевая язва роговицы возникает на краю роговицы в месте перехода ее в склеру (лимб). Обычно сначала возникает несколько маленьких инфильтратов, потом они превращаются в небольшую язвочку, диаметром около 1 мм. Язва не растет, но может существовать длительное время, постепенно превращаясь в помутнение роговицы или небольшой рубец.

ПОЛЗУЧАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫвозникает при попадании в ткань роговицы пневмококка или, реже, стафилококков, стрептококков и других микроорганизмов. Клиника: условия для проникновения этих микроорганизмов создаются при повреждении роговицы инородными телами (соринки, усы злаковых растений, шелуха, листья, хвойные иглы). На месте повреждения появляется инфильтрат (уплотнение), обычно серо-желтого цвета. Вскоре он распадается и образуется язва. Особенность теченияэтой язвы в том, что она имеет два разных края: один из них называется регрессивный – он чистый и постепенно заживает; другой край называется прогрессивный – стенка его приподнята, под поверхностным слоем ткани роговицы находится тоненькая полоска гнойного содержимого (этот край язвы распространяется обычно по направлению к центру роговицы). Язва перемещается, ползет => может распространиться до противоположного края роговицы. Обычно в процесс вовлекается и радужная оболочка. Изменяется ее рисунок и цвет. В тяжелых случаях роговица в дне язвы истончается и ее внутренняя стенка, которая очень прочна и эластична, выпячивается наружу под действием давления внутри глазного яблока в виде пузыка, который называется десцеметоцеле. Если внутренняя стенка рооговицы не выдерживает и разрывается, инфекция из ползучей язвы может попасть внутрь глаза и вызвать воспаление всех оболочек и внутреннего содержимого глаза исходом которого может стать атрофия глазного яблока и потеря зрения. Но, в большинстве случаев язва заживает. После нее на роговице образуется грубое помутнение.

ГНОЙНАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ.Возникает после микротравмы роговицы. В месте травмы возникает уплотнение белого цвета, иногда с зеленым оттенком. В процесс вовлекаются радужка и ресничное тело, результатом чего бывает накопление жидкости в переднем отделе глаза, которое видно через радужку. Инфильтрат постепенно увеличивается в размерах и при неблагоприятных условиях роговица может разрушиться и инфекция проникает внутрь глаза. Но чаще всего процесс постепенно затихает, на месте язвы образуется помутнение (бельмо).

7. Преципитаты. Суть явления. Диагностическое значение. Локализация. При иридоциклитах определяются преципитаты, оседающие на задней поверхности роговицы в нижней половине в виде треугольника вершиной кверху. Они представляют собой комочки экссудата, содержащие лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги. В начале процесса преципитаты серовато-белые, затем становятся пигментированными и теряют округлую форму. Образование преципитатов объясняется тем, что элементы крови из-за повышенной проницаемости сосудов попадают в заднюю камеру, а вследствие очень медленного тока жидкости из нее в переднюю камеру и от зрачка к задней поверхности роговицы клетки крови успевают склеиться фибрином в конгломераты, которые и оседают на эндотелии роговицы из-за нарушения ее целостности. Преципитаты бывают разной величины (точечные мелкие и крупные жирные или сальные) и разной насыщенности (светло– или темно-серые, пигментные).

8. Клиника дакриоаденита. Осложнения. Лечение. Чаще всего возникает как осложнение общих заболеваний (грипп, ангина, ревматизм, туберкулез и т. д.). Клиника. Проявляется дакриоаденит припуханием, болезненностью в области наружной части верхнего века, при быстром нарастании клиники возникает гиперемия, отек кожи верхнего века со смещением глазного яблока книзу внутри. Возможны общие реакции организма на воспаление в виде общего недомогания, повышения температуры тела. При выворачивании верхнего века в верхненаружном отделе становится видна часть слезной железы. Лечение : сухое тепло, сульфаниламиды (капли), в\м а\б.

9. Лазеркоагуляция сетчатки при сосудистой патологии сетчатки. Показания. Различают: Фокальная - вокруг очага, панретинальная - всей сетчатки, профилактическая- два ряда, типа решетки. Щадящая. Для профилактики осложнений при дегенерации сетчатки проводят профилактическую периферическую лазеркоагуляцию. Ее целью является укрепление сетчатки посредством лазерного воздействия: отграничение участков дистрофии от здоровых тканей глаза. Таким образом создается «новая линия» прикрепления сетчатки к глазному дну, снижается проницаемость сосудов и уменьшается отек, улучшается питание сетчатки. Лазеркоагуляция не улучшает и не ухудшает зрение, она предотвращает развитие дистрофии и препятствует отслоению сетчатки. Процедуру проводят амбулаторно, под местной капельной анестезией и она занимает 15–20 минут. В день проведения лазеркоагуляции возможен определенный дискомфорт из-за расширенного зрачка, слезотечение. Все эти симптомы обычно проходят к концу дня. Показания: лечение дистрофии сетчатки (периферической дегенерации (истончения) сетчатки), которая является сопутствующим осложнением при близорукости и дальнозоркости; сосудистая патология вен (ДРП, тромбоз), ангиоматоз, возрастная макулодистрофия. Преимущества: не подразумевает прямого хирургического вмешательства; стекловидное тело, хрусталик и роговица не повреждаются

10. Сквозные ранения глаза. Осложнения. Лечение. Основные признаки проникающий раны: наличие входного и выходного, кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку (экзофтальм), ограничение подвижности глаза, диплопия, выпадение внутренних оболочки, наличие инородных тел. Дополнительные признаки: гипотония, гемофтальм, передняя камера вследствие истечения из нее влаги может стать мелкой или вообще отсутствовать, если проникающее ранение располагается в склере, то переденяя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения кзади радужной оболочки и хрусталика. Признаки сквозного ранения: инородного тела нет в глазу, гемофтальм, инородное тел в орбите, двоение, смещение подкошенность глазного яблока.

Осложнения: внутриглазная раневая инфекция если инородное тело (дерево – наиболее опасно, стекло – наименее опасно), бельмо, травма роговицы, неправильный астигматизм, посттравматическая катаракта, посттравматическая глаукома, контузия цилиарного тела - гиперпродукция внутриглазной жидкости, гифема, гемофтальм, отслойка сетчатки.

Лечение: в конъюнктивальный мешок впускают 30% раствор сульфацила натрия или 0,4% раствор левомицетина; внутримышечно вводят пенициллин (300000 ЕД); накладывают асептическую повязку, вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку; госпитализация.