Билет №19. 1. При какой локализации поражений проводящих путей возможна гомонимная гемианопсия?

1. При какой локализации поражений проводящих путей возможна гомонимная гемианопсия?

Позади хиазмы зрительные пути получают название зрительного тракта (tractus opticus). Ввиду происшедшего выше, в хиазме, полуперекреста нервных волокон правый зрительный тракт содержит волокна от правых половин сетчатки. При разрушении его наступает выпадение левых половин поля зрения – лвосторонняя гомонимная гемианопсия. Левый зрительный тракт связан с левыми половинами обеих сетчаток. Нарушение его проводимости влечет за собой выпадение правых половин поля зрения – правостороннюю гомонимную гемианопсию.

2. Клиническая классификация миопии.

слабая - до 3,0 D

средняя - от 3,25 до 6,0 D

высокая - от 6,25 D и выше.

3. Показания для обратной окклюзии.

амблиопия с неправильной фиксацией

(плеоптики - системы мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения косящего глаза.

Цели плеоптики:

а. отучить косящий глаз от неправильной фиксации

б. выработать и закрепить на косящем глазу правильную фиксацию

в. повысить остроту зрения амблиопичного глаза до величины, необходимой для бинокулярного зрения.

Виды плеоптики:

- прямая окклюзия – выключение из акта зрения ведущего глаза. Показание: амблиопия с правильной фиксацией. Постоянное выключение ведущего глаза должно проводиться не менее 4 мес., при этом каждые 2-4 недели необходимо проверять остроту зрения и состояние фиксации обоих глаз.

- обратная окклюзия – выключение из акта зрения амблиопичного глаза. Показание: амблиопия с неправильной фиксацией. Выключение амблиопичного глаза проводится в течение 3-4 недель с целью торможения «ложной макулы» и расторможения истинной, с последующей выработкой правильной фиксации.

- пенализация или «штрафование» - принцип метода заключается в создании искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз штрафуется), и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Осуществляется пенализация посредством длительной атропинизации и полной оптической коррекции ведущего глаза и гиперкоррекции (+ 3,0 D) амблиопичного глаза. Благодаря этому ведущий глаз становится фиксирующим для дали, а амблиопичный (за счет искусственной миопии) – для близи.)

4. Дегидратационная терапия при глаукоме.

Диакарб, магнитол (внутривенно 2-2,5 г/кг,20% раствор), глицерол (внутрь 50% раствор в дозе 1-1,5 г/кг).

После введения этих препаратов создается продолжительная гипертензия плазмы крови.

Снижается внутриглазное и внутричерепное давление, уменьшается содержание воды в тканях, увеличивается диурез. Препараты этой группы используют для устранения острого приступа глаукомы.

5. Паразитарные поражения век.

Демодекозный блефарит характе­ризуется покраснением и утолщением краев век, наличием чешуек, корочек, белых муфт на ресницах. Клеш поселяется в просветах мейбомиевых| желез, ресничных фолликулах. Основная жалоба больных — зуд в области век. При подозрении на демодекозную природу блефарита с диагностической целью удаляют по пять ресниц с каждого века и укла­дывают их на предметное стекло. Ди­агноз демодекозного блефарита под­тверждается при обнаружении личи­нок вокруг корня ресницы и шести или более подвижных клещей. Выяв­ление меньшего количества особей свидетельствует только о носительстве (в норме среди здоровых лиц оно достигает 80 %).

После чистки краев век смесью спирта с эфиром проводят массаж век, а затем на ночь свободные края век обильно смазывают нейтральны­ми мазями (вазелин, видисик-гель), а при сопутствующей бактериальной флоре используют комбинирован­ные мази, содержащие антибиотик и кортикостероид ("Декса- Гентамицин", "Макситрол') коротким кур­сом. Внутрь принимают противовос­палительные и десенсибилизирую­щие препараты, можно назначить трихопол.

Лечение блефарита обычно дли­тельное, улучшение происходит очень медленно (требуется устране­ние причины развития заболевания). Проводят коррекцию аномалий реф­ракции, устранение неблагоприят­ных эндогенных и экзогенных фак­торов (фокальная инфекция, пыль, пары химических веществ), обследо­вание и лечение у гастроэнтеролога, эндокринолога, дерматолога и аллерголога.

При постоянном лечении прогноз благоприятный, хотя клиническое течение заболевания затяжное, могут возникать частые рецидивы.

6. Отличие свежего инфильтрата в роговице от исхода кератита.

Старое помутнение отличается от свежего очага воспаления тем, что оно имеет четкие границы, не выбухает, а, наоборот, может быть тоньше окружающих участков роговицы, имеет гладкую, блестящую поверхность, пронизано вялыми, полузапустевшими сосудами, отсутствует перикорнеальная инъекция сосудов.

7. Клиника дакриоаденита. Осложнения. Лечение.

Заболевание слезной железы. Припухлость, болезненность, гиперемия наружной части верхнего века, в верхненаружном отделе гиперемия и отек коньюктивы глазного яблока, глаз может смещаться книзу и кнутри, его подвижность ограничена. Увеличение предушных лимфатических узлов, их болезненности и лихорадка. Является осложнением общих инфекций – грипп, ангина. Лечение: а\б, сульфаниламиды. Анальгетики, десенсибилизирующие средства, жаропонижающие, сухое тепло, УВЧ-терапия. При абсцедировании гнойник вскрывают и дренируют очага.

8. Преципитаты. Суть явления, причины, диагностическое значение.

При любой форме воспалительной реакции белковая взвесь из внутриглазной жидкости оседает на всех тканях глаза, "обозначая" симптомы иридоциклита. Если клеточные элементы и мельчайшие крошки пигмента, склеенные фибрином, оседают на задней поверхности роговицы, то они называются преципитатами. Это один из характерных симптомов иридоциклита. Преципитаты могут быть бесцветными, но иногда они имеют желтоватый или серый оттенок. В начальной фазе болезни они имеют округлую форму и четкие границы, в период рассасывания — приобретают неровные, как бы обтаявшие края. Преципитаты обычно располагаются в нижней половине роговицы, причем более крупные оседают ниже, чем мелкие. Экссудативные наложения на поверхности радужки стушевывают ее рисунок, лакуны становятся менее глубокими. Белковая взвесь оседает и на поверхности хрусталика и на волокнах стекловидного тела, в результате чего может существенно снижаться острота зрения. Количество наложений зависит от этиологии и степени выраженности воспалительного процесса. Любая, даже мелкая, взвесь в стекловидном теле трудно рассасывается. При фибринозно-пластическом иридоциклите мелкие хлопья экссудата склеивают волокна стекловидного тела в грубые шварты, которые снижают остроту зрения, если располагаются в центральном отделе. Периферически расположенные шварты иногда приводят к образованию отслойки сетчатки.

9. Начальные изменения сосудов сетчатки при сахарном диабете.

Первые признаки изменений глаз­ного дна — расширение вен сетчат­ки, венозный стаз, венозная гипере­мия. По мере прогрессирования про­цесса вены сетчатки приобретают ве­ретенообразную форму, становятся извитыми, растянутыми — это ста­дия диабетической ангиопатии. Далее стенки вен утолщаются, появляются пристеночные тромбы и очаги перифлебита. Наиболее характерный признак — рассеянные по всему глазному дну мешотчатые аневризматические расширения мелких вен, расположенные парамакулярно. При офтальмоскопии они выглядят как скопление отдельных красных пятен (их путают с кровоизлиянием), затем аневризмы превращаются в белые очажки, содержащие липиды.

10.Поражения глаза химическими факторами. Классификация.

Кислотный ожог.Тяжесть ожога, вызванного кислотами, зависит от их концентрации и времени действия. В течение 1 ч после ожога серной, соляной и азотной кислотами доста­точно высокой концентрации (10— 30 %) на поверхности роговицы еще сохранен эпителий, но при этом он как бы фиксирован. При действии кислоты более высокой концентра­ции эпителий может оказаться час­тично поврежденным. В строме из­менение роговичных клеток строго соответствует участку ожога, нару­шение клеток заднего эпителия так­же ограничено. Через несколько ча­сов процесс распространяется по по­верхности и в глубину, поражаются новые, сохранившиеся вначале клетки, находившиеся в состоянии нек­робиоза. Боуменова мембрана превращает­ся в гомогенную массу. При воздей­ствии кислоты высокой концентра­ции эти нарушения появляются че­рез 8—24 ч после ожога и становятся необратимыми.

Щелочной ожог. Растворы щело­чей оказывают непосредственное об­жигающее действие на ткани глаза. Омыляя жиры и жироподобные ве­щества клеточных мембран, щелочи проникают в тело клетки, изменяют рН клеточного вещества, приводят к растворению (колликвации) белков, убивают клетку и проникают глубоко в ткани. При тяжелом ожоге глаза поражаются не только роговица и конъюнктива, но и внутренние обо­лочки переднего отдела глаза. Из ожогов глаз щелочами наибо­лее часто наблюдаются ожоги гидра­том окиси кальция.

Легкие ожоги. гиперемия и незначитель­ный отек кожи век, явления раздра­жения глаза, гиперемия конъюнкти­вы и повреждение роговицы на боль­шем или меньшем протяжении в ви­де дефектов эпителия, которые окра­шиваются флюоресцеином.

Ожоги средней тяжести. ко­жа век гиперемирована, отечна. На коже век образуются пузыри в ре­зультате скопления выпота между слоями эпидермиса.

Тяжелые и особо тяжелые ожоги - необратимыми измене­ниями в виде некроза тканей глаза. Многие химические вещества, вызы­вая тяжелейшие ожоги конъюнктивы и роговицы, оказывают слабое воз­действие на кожу. При ожогах III степе­ни повреждаются все слои кожи, при IV поражаются также подлежащая клетчатка, мышцы, хрящ.

Билет №20

1. Кровоснабжение зрительного нерва.

Центральная артерия сетчатки задние короткие реснитчатые артерии.

Внутриканальцевая и околоканальцевая части зрительного нерва питаются за счет r.recurrens a.ophthalmica, r.recurrens a. hypophysialis sup.ant. и rr.intracanalicularesa ophthalmica.

2. Изменения периферии глазного дна при осевой миопии.

В периферии - в области экватора - решетчатая дистрофия, кистовидная дистрофия, атрофические фокусы.

(Диск зрительного нерва - миопический конус - имеет вид серпа беловатого или желтоватого цвета с височной стороны ДЗН, образующийся вследствие растяжения склеры.

Область желтого пятна - диспигментация, трещины мембраны Бруха, мелкие атрофические очажки, отек, рецидивирующие кровоизлияния с формированием грубого пигментного очага (пятно Фукса).)

3. Что такое угол "гамма"?

Угол между оптической и зрительной осью.

- на дуге периметра (способ С.С. Головина) - подбородок обследуемого устанавливается на подставке, чтобы средняя линия находилась между глазами. Здоровым (фиксирующим) глазом обследуемый смотрит вдаль над нулевым делением дуги периметра.

Исследователь устанавливает перед нулевым делением шкалы периметра источник света (свеча или лампочка), который затем медленно передвигает вдоль дуги периметра до появления отражения источника света в центре роговицы косящего глаза (обследуемый при этом не следит за движением источника света). Показатель шкалы периметра будет соответствовать углу отклонения.

Угол косоглазия находится по формуле:

К= а +/-у

При сходящемся косоглазии положительный у прибавляется,

отрицательный - отнимается; при расходящемся косоглазии - наоборот.

- на синоптофоре

а - угол отклонения косящего глаза; у - угол у; о.о. - оптическая ось.

Исследователь устанавливает перед нулевым делением шкалы периметра источник света (свеча или лампочка), который затем медленно передвигает вдоль дуги периметра до появления отражения источника света в центре роговицы косящего глаза (обследуемый при этом не следит за движением источника света). Показатель шкалы периметра будет соответствовать углу отклонения.

Угол косоглазия находится по формуле;

При сходящемся косоглазии положительный у прибавляется,

отрицательный - отнимается; при расходящемся косоглазии - наоборот.

4. Основные направления в хирургии глаукомы.

Фистулизирующие операции - позволяют создать новый путь оттока
водянистой влаги из глаза. При этом иссекается участок корнеосклеральной
трабекулы и шлеммова канала.

Виды:

- синустрабекулэктомия,

- глубокая склерэктомия.

Операции, уменьшающие скорость образования водянистой влаги, или
циклодеструктивные - суть операции заключается в локальном
температурном воздействии на отдельные участки цилиарного тела.

Виды:

- циклокриокоагуляция,

- циклодиатермия.

Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутри глаза -устраняют последствия зрачкового и хрусталикового блоков. Виды:

- иридэктомия,

- иридоциклоретракция

Лазерные операции восстанавливают отток водянистой влаги по естественным путям.

Виды:

1. Лазерная иридэктомия - создается сквозное отверстие в радужке, чаше у
корня. Иридэктомия выполняется в любом квадранте радужке, за
исключением верхнего, который в дальнейшем может быть использован для
возможного хирургического вмешательства.

Возможные осложнения в послеоперационном периоде: гифема, реактивная гипертензия, реактивный увеит встречаются в 1-2% случаев и купируются назначением медикаментозных препаратов.

2. Лазерная иридопластика (гониопластика) - на периферию радужки наносят
широкие лазерные коагуляты. Сморщивание и ретракция радужки приводят к
расширению УПК. Операция показана как подготовительный этап перед
проведением лазертрабекулопластики у больных с узким профилем УПК.

3. Лазерная трабекулопластика - лазерные коагуляты наносят на трабекулу в
зоне шлеммова канала. Улучшение оттока внутриглазной жидкости после
лазерного вмешательства обусловлено сморщиванием трабекулярных
пластин в области нанесения коагулятов и растяжением рядом
расположенных трабекул.

Виды операций:

- линейная лазертрабекуло пластика — лазеркоагуляты наносят равномерно на одном уровне по окружности трабекулы

- радиальная лазертрабекулопластика - лазеркоагуляты наносят на всю ширину корнеосклеральной трабекулы от кольца Швальбе до склеральной шпоры в один ряд

5. Трихиаз. Этиология, осложнения, лечение.

Неправильный рост ресниц передней пластинки века, сопровождающееся раздражением роговицы и коньюктивы, вторичным инфицированием. Трихиаз может быть приобретенным ( травма, ожог, рубцы), и врожденным. Клинически проявляется слезотечением, ощущение инородного тела, поверхностным точечным кератитом, Лечение - использование мягких контактных линз для защиты роговицы. После обычной эпиляции ресницы вырастают вновь через 10 нед. При ограниченных поражениях для разрушения нескольких неправильно растущих ресниц применяют электролиз волосяных луковиц, а при обширных проводят пластику края века. Возможно рецидивирование.

6. Характерные черты вирусных поражений роговицы. Отличия от бактериальных.

Нарушением иннервации роговицы и снижением ее чувствительности. Часто вирусные кератиты протекают длительно и очень часто рецидивируют.

Важным дифференциально-ди­агностическим симптомом керати­та является снижение чувствитель­ности в здоровых участках рогови­цы и в парном глазу. Это свидетель­ствует о наличии герпетического кератита. Для кератитов, вызванных различными экзогенными (бактериальными) факторами, характер­но острое начало с обязательным поражением поверхностных слоев роговицы, некрозом инфильтрата, образованием эрозий и язв рогови­цы разной глубины и протяженно­сти, поэтому экзогенные кератиты в некоторых классификациях на­зывают поверхностными. В отли­чие от экзогенных эндогенные (вирусные) вос­паления роговицы характеризуют­ся более вялым и длительным тече­нием. Инфильтрация может быть разлитой или локальной, распола­гается преимущественно в глубо­ких слоях. Поверхностные слои не изъязвляются. Такие кератиты на­зывают глубокими.

7. Болезнь Микулича. Этиология. Лечение.

Симптомокомплекс, который характеризуется медленно прогрессирующим, симметричным увеличением слезных (хронический дакриоаденит) и слюнных желез (чаще подчелюстных, реже околоушных и подъязычных), смещением глазных яблок книзу и кнутри и выпячиванием их вперед, сухость конъюнктивы. Этиология и патогенез неизвестны. Ведущим признаком является массивная лимфоидная инфильтрация межуточной ткани желез. Вероятными причинами развития болезни служат инфекционный или паразитарный процесс (сифилис, туберкулез), нервно-трофические и эндокринные аутоиммунные расстройства. Наблюдается также при заболеваниях крови (например, при лимфолейкозе).

Лечение проводят совместно с гематологом. Применяют препараты мышьяка — 1% раствор натрия арсената в виде подкожных инъекции. Дуплекс — водный раствор стрихнина нитрата (0,1%) и натрия арсената (1%) — применяют подкожно.

Мышьяковистые таблетки принимают по 1 таблетке 2—3 раза в день в течение 2—3 нед. Показаны также гемотрансфузии. Иногда хороший эффект дает рентгенотерапия. Симптоматическая терапия закапывание фурацилина, препараты исскуственной слезы, Солкосерил, перевязка слезного канальца. Кератопротезирования.

8.Гипопион. Причины и суть явления. Диагностическое значение.?

При гнойном воспалении экссудат имеет желтовато-зеленый оттенок. Он может расслаиваться вследствие оседания лейкоцитов и белковых фракций, образуя на дне передней камеры осадок с горизонтальным уровнем — гипопион. Если во влагу передней камеры попадает кровь, то форменные элементы крови также оседают на дно передней камеры, образуя гифему. Гипопион появляется при инфекционных кератитах бактериальной природы (ползучая язва), кератомикозах (грибковые поражения), иритах и иридоциклитах.

9.Изменения сетчатки при непролиферативной диабетической ретинопатии.

В ста­дию диабетической ретинопатии, характерно появление геморрагии, от мелкоточечных до крупных, покрывающих все глазное дно. Они чаще возникают в области желтого пятна и вокруг диска зри­тельного нерва. Кровоизлияния по­являются не только в сетчатке, но и в стекловидном теле. Преретинальные кровоизлияния часто являются предвестниками пролиферативных изменений. Вторым характерным признаком диабетической ретинопатии являют­ся глубокие восковидные и хлопкообразные беловатые очаги экссуда­ции с расплывчатыми границами. Они встречаются чаще при сочета­нии диабетической ретинопатии с гипертонией или нефропатией. Вос­ковидные экссудаты имеют форму капель с беловатым оттенком. Отек сетчатки и очаговые измене­ния часто локализуются в макулярной области, что приводит к сниже­нию остроты зрения и появлению относительных или абсолютных ско­том в поле зрения. Поражение облас­ти желтого пятна на СД называют диабетической макулопатией, кото­рая может возникнуть в любой ста­дии заболевания и проявляется в экссудативной, отечной и ишемической (наихудший прогноз в отноше­нии зрения) формах.

10Поражения глаза химическими факторами. Первая помощь.

В первые минуты поражения глаз при ожоге необходимы обильное струйное промывание глаз водой из крана, водоема и т. д. в течение 10— 30 мин, закапывание нейтрального, химически не активного масляного раствора (вазелиновое, оливковое мас­ло) и экстренное направление постра­давшего в специализированное учреж­дение.

Билет №21

1. Система кровоснабжения сетчатки. Сосудистые системы обеспечивающие метаболизм сетчатки?

Отделившись от дуги глазничной артерии, центральная артерия сетчатки направляется вдоль зрительного нерва. На расстоянии 10—12 мм от глазного яблока она проникает через оболочки нерва в его толщу, где идет по его оси и входит в глаз в центре диска зрительного нерва. На диске артерия делится на две ветви — верхнюю и нижнюю, которые в свою очередь делятся на носовые и височные ветви.

Артерии, идущие в височную сторону, дугообразно огибают область желтого пятна. Крупные стволики центральной артерии сетчатки идут; в слое нервных волокон. Мелкие веточки и капилляры разветвляются до наружного ретикулярного слоя. Центральная артерия, питающая сетчатку, относится к системе концевых артерий, не дающих анастомо­зов к соседним ветвям.

(Питание сетчатки происходит из 2 источников: 6 виутренних слоев получают его из централь­ной артерии сетчатки (ветвь глаз­ной), а нейроэпителий — из хориокапиллярного слоя собственно сосу­дистой оболочки (сосудистая оболочка, охватывающая сетчатку снаружи). Фоторецепторы и другие нервные клетки сетчатки получают все необходимое из капилляров сосудистой оболочки

Ветви центральных артерий и ве­ны сетчатки проходят в слое нервных волокон и отчасти в слое ганглиозных клеток. Они образуют слоистую капиллярную сеть, которая отсутст­вует лишь в фовеоле желтого пятна).