Билет № 27

1.Куда поступает внутриглазная жидкость из Шлеммова канала?из шлемого канала в эписклеральные вены 85 % а 15 % в увеальные и склеральные вены.

2.Что такое кератотомия? Показания и противопоказания для кератотомии.Кератотомия – Принцип передней радиальной дозированной кератотомии

Метод передней радиальной дозированной кератотомии заключается в нанесении на передней поверхности роговицы глаза глубоких, равномерно расположенных радиальных надрезов. Надрезы вызывают резкое уменьшение ригидности периферической зоны роговицы, которая под действием внутриглазного давления выгибается с уменьшением радиуса кривизны, а центральная оптическая зона, свободная от надрезов, вследствие практической нерастяжимости ткани, компенсаторно уплощается, т.е. происходит увеличение радиуса кривизны или уменьшение оптической силы роговицы и, одновременно, общей рефракции глаза.

Показания и противопоказания к кератотомии

Показания и противопоказания к передней радиальной дозированной кератотомии решаются индивидуально у каждого пациента на основе суммарной оценки данных обследования с учетом возраста, общего состояния здоровья, профессиональной необходимости.

Операцию можно проводить пациентам с 18 лет со стабилизированной не менее двух лет близорукостью.

Противопоказания к передней радиальной дозированной кератотомии могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные противопоказания

а. Прогрессирующая близорукость.

б. Монофтальм или функциональная неполноценность парного глаза.

в. Наличие заболеваний и патологических изменений глазного яблока: катаракта, глаукома, рецидивирующие иридоциклиты, увеиты, помутнения и рубцы роговицы, снижающие остроту зрения, синдром Фукса, заболевания сетчатки и зрительного нерва и некоторые др.

г. Наличие тяжелых соматических заболеваний: диабет, туберкулез, коллагенозы, нефриты, гепатиты, психопатии, дерматиты и, кроме этого, низкий интеллект, слабоумие, склонность к злоупотреблению алкоголем, безответственное отношение к своему здоровью.

Относительные противопоказания

а. Возраст моложе 18 и старше 40 лет.

б. Миопия менее 1,0 и более 12 дптр.

в. Рефракционная амблиопия и косоглазие.

3. Этиология астигматизма.Этиология астигмотизма : врожденный за счет нарушение неравномерная кривизна роговицы,неправильная форма хрусталика. На двух главных взаимно перпендикулярных меридианах наиболее сильная и наиболее слабая преломляющая способность. В результате этого изображения предметов на сетчатке всегда бывают нечеткими, искаженными. Приобретенный ( перенесенные заболевание и операции)

4. Клиника острого приступа глаукомы.Клиника острого приступа глаукомыБоль­ной жалуется на боли в глазу и над­бровной дуге, затуманивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на свет. При осмотре глаза отмечают расширение эписклеральных сосудов, отек роговицы, мелкую переднюю камеру, выпяченную кпе­реди радужку ("бомбаж" радужки), расширенный зрачок и закрытый УПК при гониоскопии. ВГД повы­шается до 40—60 мм рт.ст. В резуль­тате странгуляции части сосудов раз­виваются явления очагового или сек­торального некроза стромы радужки с последующим асептическим воспалением, образованием задних синехий по краю зрачка, гониосинехий, деформацией и смещением зрачка. Спонтанное обратное развитие при­ступа, наблюдаемое в части случаев, связано с подавлением секреции ВВ и ослаблением зрачкового блока вследствие атрофии радужки в зрач­ковой зоне и деформации зрачка. Увеличивающееся количество го­ниосинехий и повреждение ТА при повторных приступах приводит к развитию хронической ЗУГ с посто­янно повышенным ВГД.

Острый приступ глаукомы относится к состояниям, при которых требуется неотложная врачебная помощь.

В течение 1-го часа производят инсталляции пилокарпина каждые 15 мин, затем каждый час (2—4 раза) и в последующем каждые 4 ч. Одно­временно в пораженный глаз зака­пывают какой-либо в-адреноблокатор. Внутрь больной принимает ацетазоламид и глицерол. Полезно по­ставить 2—3 пиявки на висок. Если через 24 ч приступ не удалось купиро­вать, показано оперативное вмеша­тельство (иридэктомия). Операцию рекомендуется производить и при успешном медикаментозном лече­нии острого приступа глаукомы, но в более поздние сроки. С профилакти­ческой целью производят иридэктомию и па втором глазу.

5. Осложнения набухающей катаракты.Оложнение набухающей катаракты – Факолитическая глаукома развивается при незрелой катаракте вследствие всасывания распадающегося вещества при набухании хрусталика, увеличения его объема и в результате нарушения оттока внутриглазной жидкости. При выпадении катарактальных масс в переднюю камеру глаза и задержке их рассасывания может возникнуть иридоциклит, связанный с развитием повышенной чувствительности к хрусталиковому белку. (закупорка трабекулярного канала повышение давление-глаукома)

6. Дифтерийный конъюнктивит.Заболевание вызывается палочкой Леффлера. Изолированное поражение конъюнктивы встречается редко, обычно оно сочетается с дифтеритическим поражением носа, зева и гортани. Заболевание встречается преимущественно у детей до 4 лет. Благодаря проведению всем детям противодифтерийных прививок в настоящее время отмечаются лишь единичные случаи заболевания дифтерией.

Заболевание начинается с выраженного отека, гиперемии, болезненности и уплотнения век, которые выворачиваются с трудом. При разведении их выделяется мутная серозно-кровянистая жидкость с хлопьями. Конъюнктива резко отечна, поверхность ее покрыта грязно-серыми, с трудом снимаемыми пленками, после удаления которых появляется кровотечение из поверхностно некроти-зированной ткани.

Спустя 7-10 дней от начала заболевания некротизированные поверхностные слои конъюнктивы начинают отторгаться. На их месте остаются обнаженные рыхлые грануляции. Начинается обильное гноетечение. В дальнейшем на месте грануляций образуются звездчатые рубцы. Участки соприкосновения некротизированных поверхностей конъюнктивы век и конъюнктивы склеры могут срастись. Развивается симблефарон. Очень часто уже с первых дней заболевания в воспалительный процесс вовлекается роговица. Появляются множественные инфильтраты, изъязвления, участки некротизированной ткани. В лучшем случае процесс завершается стойким помутнением роговицы. Редко наблюдается прободение роговицы, ведущее к гибели глаза.

Как правило, отмечаются общие проявления, характерные для дифтерии: повышение температуры тела, слабость, головная боль, припухлость и болезненность предушных и поднижнечелюстных лимфатических узлов.

При диагностике заболевания следует учитывать разнообразие клинических проявлений дифтерийного конъюнктивита и возможность образования пленок при конъюнктивитах иной этиологии. В последних случаях, однако, пленки удаляются легче и без заметного кровотечения. Окончательный диагноз устанавливают на основе результатов бактериологического исследования. Проведения бактериоскопического исследования обычно недостаточно, поскольку в конъюктивальном мешке часто находится палочка ксероза, морфологически сходная с палочкой дифтерии.

Для того чтобы предотвратить распространение инфекции, больного изолируют. Лечение начинают с введения противодифтерийной сыворотки (6000—10000 ЕД) даже в сомнительных случаях. Местно в начале болезни применяют теплые примочки, частые осторожные промывания конъюнктивального мешка теплым 2% раствором борной кислоты или раствором перманганата калия (1:5000). В конъюнктивальный мешок впускают 30% раствор сульфацил-натрия, 10% раствор сульфапиридазина натрия, растворы пенициллина (5000-10 000 ЕД/мл), а также других антибиотиков широкого спектра действия 3—4 раза в день. На ночь за веки закладывают мази сульфаниламидных препаратов (30% мазь сульфацил-натрия и др.) и антибиотиков (1% тетрациклино-вая, 1% эритромициновая, 0,5% неомициновая и др.).

Прогноз заболевания серьезный ввиду того, что часто развивается воспаление роговицы и могут возникать общие проявления дифтерии.

7. Туберкулезные токсико-аллергические поражения роговицы. Виды. Лечение.Виды: В соответствии с клинико-патогенетической классификацией (Е.И. Устинова) имеются четыре основные формы туберкулеза глаз [7]:

I. Гематогенные поражения оболочек глазного яблока:

1. Передние увеиты, в том числе с распространением на склеру и роговицу.

2. Периферические увеиты.

3. Хориоретиниты (в том числе с ретиноваскулитами).

4. Генерализованные увеиты (панувеиты).

II. Туберкулезно-аллергические заболевания глаз:

1. Фликтенулезные конъюнктивиты и кератиты (в том числе фасцикулярный кератит, скрофулезный сосудистый паннус).

2. Туберкулезно-аллергические эписклериты, иридоциклиты, хориоретиниты.

III. Туберкулезные поражения защитного аппарата глаза: туберкулез кожи век, конъюнктивы, дакриоцистит, дакриоаденит, остеомиелит орбиты.

IV. Поражения глаз при туберкулезе центральной нервной системы: нисходящий неврит и атрофия зрительного нерва, поражение хиазмы, зрительного тракта и глазодвигательных нервов, застойный диск зрительного нерва

Глубокий диффузный туберкулезный кератит. При этом кератите возникает глубокий инфильтрат (уплотнение) в роговице и воспалительный процесс захватывает большую часть ткани роговицы. У пациента появляются жалобы на слезотечение, ощущение песка, резь в глазах. Возникает покраснение склеры рядом с роговицей. Сама роговица становится мутной. Постепенно в роговицу врастают сосуды и по ходу сосудов иногда возникают мелкие кровоизлияния. Течение болезни длительное с периодическими обострениями. Прогноз обычно неблагоприятный, так как на роговице образуется плотное бельмо (лейкома).

Глубокий очаговый туберкулезный кератит. При этой форме кератитов очаг туберкулезного воспаления находится в глубине ткани роговицы и в процесс вовлекаются радужка и передняя камера глаза.

Склерозирующий туберкулезный кератит. Склерозирующий кератит начинается на границе склеры и роговицы. При этом плотный инфильтрат медленно распространяется, как бы наползает, с периферии к центру роговицы. Заболевание протекает длительно, упорно. В воспалительный процесс вовлекается радужная оболочка. Возникают ириты, иридоциклиты. Прогноз обычно неблагоприятный, на месте инфильтрата образуется плотный рубец, похожий на склеру. Туберкулезно-аллергические кератиты включают фликтенулезный кератит, странствующую фликтену и фликтенулезный паннус. Болеют обычно дети или люди молодого возраста, у которых имеется туберкулезное поражение легких, бронхиальных, подчелюстных, шейных лимфоузлов. При этом туберкулез протекает в активном периоде. Для возникновения туберкулезно-аллергического кератита необходимо снижение защитных сил организма.

Фликтенулезный кератит. Фликтенулезный (фликтена-пузырек) кератит характеризуется возникновением маленьких инфильтратов (уплотнений), называемых фликтенами, в поверхностных слоях ткани роговицы, чаще по ее периферии. Размеры этих инфильтратов около 1 мм. Пациент жалуется на слезотечение, резь в глазах, ощущение песка в глазах. Возникает блефароспазм (судорожное сжатие век), отек век и лица. В содержимом фликтен микобактерии туберкулеза не обнаруживаются. Часто на месте фликтен формируются язвочки, которые затем рубцуются с образованием помутнения. Иногда возникает прободение роговицы, с последующим образованием бельма, спаянного с радужной оболочкой.

Странствующая фликтена. Странствующая фликтена или пучочковый кератит развивается, если образовавшаяся фликтена медленно распространяется от периферии роговицы к ее центру. При этом за фликтеной тянется пучок сосудов, проросших в роговицу. Странствующая фликтена протекает очень долго, медленно перемещаяся по роговице. После воспалительного процесса остается стойкое помутнение.

Фликтенулезный паннус. Фликтенулезный паннус отличается усиленным прорастанием сосудов в роговицу. Роговица становится мутной, пронизанной сосудами, что значительно нарушает функцию зрения.

Лечение туберкулезных кератитов.

Лечение туберкулезных кератитов проводится с обязательным лечением основного процесса туберкулеза. Лечение длительное. Применяются различные группы препаратов (тубазид, фтивазид, ПАСК, стрептомицин, циклосерин, канамицин, тибон и др.) Для закапывания в глаз назначаются растворы глюкокортикоидных гормонов, хлорида кальция, рассасывающие препараты. Проводят физиотерапевтическое лечение.

При стойких помутнениях роговицы возникает необходимость в хирургическом лечении. Выполняют кератопластику. Прогноз болезни при длительном течении бывает сомнительным для сохранения функции зрения. Лечение: гидрокортизон, дексаметазон, актовегин на ночь, десенсебилизирующая, диета с ограничением соли углеводов. Салюзид.

8. Оперативное лечения непроходимости слезных путей.О перации на слезных точках: активация нижних слезных точек, увеличение нижней слезной точки по Арльту, Сергееву, Титову и Сторчаку. Кроме того, в отделении и амбулаторно проводятся другие микрохирургические операции на слезных точках: исправление выворота и образование слезной точки по Варге.

Операции на слезных канальцах являются более сложными. Это продольное расщепление, активация, ретроградное зондирование, бужирование и “мягкое” зондирование – проведение малой и большой кольцевой лигатуры, стриктуроэктомия, каналикулодакрицистостомия, временная интубация и протезирование канальцев. Учитывая относительную редкость данной патологии, пациентов, нуждающихся в подобных вмешательствах, направляем в специализированные центры. Операции при травмах слезных канальцев. При разрывах в начальной и средней трети проводится их ушивание при помощи зондов Поляка, Джексона, «поросячьего хвостика», полимерной нити. Врачи офтальмологического отделения имеют значительный опыт в лечении данной патологии.

Операции искусственного образования слезных путей при их тяжелой деструкции

Каналикулопластика – образование искусственного слезного канальца;

Лакоцистостомия – создание анастамоза между конъюнктивальной полостью и слезным мешком;

Лакориностомия – образование анастомоза между конъюннктивальной полостью и полостью носа;

Протезирование соустья конюнктивальной полости и слезным мешком (лакоцистопротезирование) или с полостью носа (лакоринопротезирование).

Операции на слезном мешке. Экстирпация и наружная дакриоцисториностомия (ДРС)

Дакрицисториностомия существует как наружная, так и эндоназальная. В офтальмологическом отделении осуществляют различные модификации наружной дакрицисториностомии. Единственный, но существенный недостаток наружной ДРС – кожные рубцы в области внутреннего угла глаза.

Введение зонда Алексеева, и последующие установление бужирующих нитей и трубочек. При неустранение нарушение функции слезного канальца показана операция – активация верхнего слезного канальца. Иссечение стенки слезного канальца от точки до ула глазной щели.

9. Лечение нерегматогенной отслойки сетчатки.Лечение вторичной отслойки сетчатки направлено на основное заболевание: оперативное лечение или фотокоагуляция при опухолях, склеропластические операции с применением витрэктомии для пересечения или удаления шварт при посттравматической и диабетической отслойки сетчатки и др. Профилактические мероприятия (фото- и лазеркоагуляция, криопексия) проводятся лицам с разрывами и другими дефектами сетчатки, выявленными при офтальмоскопии и представляющими потенциальную опасность отслойки. К таким дефектам относятся клапанные «немые» разрывы, а также дырчатые разрывы, сочетающиеся с фотопсиями. Если отслойка сетчатки произошла на одном глазу, то необходимо тщательное динамическое наблюдение за состоянием глазного дна второго глаза.

10. Поражения глаза электромагнитными излучениями.Положение глаза электромагнитным излучениями - Облучение глаз может привести к помутнению хрусталика (катаракте), причем развитие катаракты является одним из немногих специфических поражений, вызываемых ЭМИ радиочастот в диапазоне 300 МГц...300 ГГц при плотности потока энергии (ППЭ) свыше 10 мВт/см2. Помимо катаракты при воздействии ЭМИ возможны ожоги роговицы. помутнение округлой формы хрусталика под задней капсулой хрусталика.