Хирургическая анатомия клетчаточных пространств грудной полости (загрудинного, предпозвоночного, средостения).

Внутригрудная фасция покрывает внутреннюю поверхность грудной полости. Отделы её: позади грудины – ретростернальная фасция, впереди позвоночника – предпозвоночная фасция. Внутригрудная фасция образует прочные сращения с плевральными мешками, с фасциальными футлярами органов, проходящих через диафрагму (сосуды, нервы), с медиастинальной плеврой. Внутригрудная фасция истончена над рёбрами, с которыми она плотно сращена, более выражена над внутренними межрёберными мышцами, а также в периферических отделах, покрывающих мышечную часть диафрагмы.

Ретростернальное пространство ограничено от переднего средостения позадигрудинной фасцией, которая является продолжением шейной фасции. В нём расположены загрудинные лимфатические узлы, внутригрудные сосуды. В нижнем отделе ретростернальное клетчаточное пространство переходит в подплевральную клетчатку.

Абсцессы,локализованные в загрудинной клетчатке, являются следствием аденофлегмон и параоссальных абсцессов при гематогенном или посттравматическом остеомиелите грудины, при котором разрушается задняя костная пластинка, и гнойник прорывается в позадигрудинное пространство. Загрудинные процессы, как правило, не распространяются в переднее средостение, а отодвигая ретростернальную фасцию, могут опускаться вниз до диафрагмы.

Предпозвоночное клетчаточное пространство ограничено предпозвоночной фасцией спереди, а сзади телами позвонков с их связками и головками рёбер. Оно изолировано от клетчатки заднего средостения. В предпозвоночном клетчаточном пространстве распространяются гнойные затёки, натёчники при остеомиелите или туберкулёзе позвоночника.

Средостение ограничено с боков медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией, сзади – предпозвоночной фасцией, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины. Фронтальной плоскостью, проведённой через корень лёгкого средостение условно делится на переднее и заднее. Для удобства определения локализации процессов в средостении оно условно делится горизонтальной плоскостью, проведённой через корень лёгкого на 4 отдела: верхнепередний, верхнезадний, нижнепередний и нижнезадний. На фронтальном распиле средостение напоминает форму песочных часов – самое узкое место на уровне бифуркации трахеи, расширение к рукоятке грудины вверху и большим расширением книзу от сужения на уровне перикардиальной сумки, прикреплённой к диафрагме.

В переднем средостении располагаются: вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, лёгочная артерия с её ветвями, трахея, бронхи, лимфатические узлы, нервные сплетения – в передневерхнем; в нижнепереднем – сердце и перикард. В заднем: пищевод, часть дуги аорты и нисходящий отдел аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая, парная и полунепарная вены.

Вверху: клетчатка переднего средостения переходит в претрахеальную и паравазальную клетчатку соответствующих клетчаточных пространств шеи, а заднего средостения – в ретровисцеральное (позадипищеводное) пространство шеи, ретрофарингеальное пространство. Внизу: загрудинная клетчатка переходит в предбрюшинную, а клетчатка заднего средостения через клетчатку ПОД – в забрюшинную клетчатку.

Всё средостение не имеет чётко представленных анатомических отграничений, препятствующих распространению воспалительного процесса. Но клинический опыт показывает: гнойные процессы распространяются, как правило, в вертикальной плоскости сверху вниз. Относительно редко воспаление переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. Но при патогенной микрофлоре (ротовая полость), обширных травматических разрушениях средостения с массивной бактериальной инвазией, у ослабленных больных с предшествующей сенсибилизацией клетчатки средостения к инфекции (кариозные зубы, хроническая ангина и пр.) воспалительный процесс в средостении принимает тотальный характер.