Этиология и патогенез эмпиемы

«В истории современной медицины мало найдётся более дискредитирующих глав, чем лечение хронической эмпиемы плевры»- Селлорс и Крюксганк.

С эмпиемой плевры знакомы не менее 2 000 лет. Известно наружное дренирование со времён Гиппократа. Прорыв в хирургическом лечении – конец 19 столетия: торакопластика ( Эстландер, Шеде) и декортикация лёгкого ( Делорм).

Микробные возбудители: микстная инфекция в симбиозе с палочкой Коха (45%), анаэробами (40 и более %). Проблемы чувствительности к антибиотикам. Наиболее частые причины абсцессы лёгкого, абсцедирующие пневмонии. Гнойный процесс на средостение переходит из грудной стенки, при остеомиелитах рёбер, позвоночника, из поддиафрагмального пространства, при гнойном метастазировании. Проблема проникающих ранений груди ( 14,1% раненых в грудь в ВОВ), в американской армии во Вьетнаме 15-20% раненых в грудь. При большом свернувшемся гемотораксе эмпиема развивается более чем в 34%. Велико значение послеоперационных эмпием – роль инфицирования, бронхиальных свищей.

Морфогенез эмпиемы.Процесс начинается с образования плёнки на поверхности париетальной и висцеральной плевр. Сначала слущивается плевральный мезотелий, пропотевает воспалительный экссудат, выпадают в межплевральную щель плёнки фибрина, инфильтрированные лейкоцитами. В эту плёнку из глубоких слоёв плевры начинается ангиопластическая и фибропластическая пролиферация с формированием грануляционной ткани. К концу четвёртой недели плёнка на поверхности плевральных листков и на диафрагме превращается в зрелую фиброзную ткань – шварту, сковывающую дыхательную экскурсию этих органов. Происходит хронизация воспаления с с образованием лимфой – очаговых скоплений лимфоцитов в толще шварты. Париетальная шварта обычно толще и грубее висцеральной. Через 3-4 месяца шварта и подлежащие ткани представляются неразделимой структурой. Между висцеральной и париетальной швартами находится фрагментированный рубцовыми сращениями густой гной. При длительной хронизации шварта может выстилаться эпителием, иногда (чаще после хирургических вмешательств по поводу эмпиемы плевры) в шварту откладываются соли кальция с формированием костной ткани. Лёгкое через год – два подвергается фиброзу и карнификации. В условиях ателектаза альвеолы запустевают. Выполняются белковым экссудатом, который организуется. В других случаях развитие интерстициальной соединительной ткани приводит к спаданию и склерозированию альвеол. В условиях хронического гнойного процесса прогрессируют дистрофические изменения во внутренних органах. Развивается амилоидоз почек. Т.о. морфогенез претерпевает 2 фазы развития эмпиемы плевры – острую и хроническую.