В) слева (вид прямо).

Справа указательный палец левой руки прощупывает переднюю поверхность скуло альвеолярного гребня а большой находится в области угла который образован нижним краем скуловой кости и задней поверхностью скуло- альвеолярного гребня Этими же паль­цами растягивают кожу и прижимают мягкие ткани к верхней челюсти позади гребня Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло-.альвеолярного гребня и продвигаем иглу до

кости выпускаем немного анестетика и направляем иглу вдоль поверхности верхней челюсти вверх, во внутрь и назад на глубину 2-2,5 см выпускаем анестетик (рис 2 6 3-а)

С левой стороны большой палец левой руки укладываем на переднюю поверхность ску­ло- альвеолярного гребня а указательный - в ранее названный "угол" Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло- альвеолярного гребня Дальнейшее выполнение анестезии ничем не отличается от таковой с правой стороны (рис 2 6 З-б)

При блокировании задних верхних альвеолярных нервов по способу П М Егорова (1985) врач располагается справа от больного

_______2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Для определения индивидуальной глубины расположения этих нервов у бугра верхней челюсти автор рекомендует использовать два метода

1) линейкой измеряют расстояние от нижненаружного угла глазницы до передненижнего угла скуловой кости

2) устанавливают ногтевую фалангу указательного пальца левой руки в нижненаружном углу глазницы а большой палец той же руки в области передненижнего угла скуловой кости это расстояние отмечают пальцем на игле шприца

Вкол иглы делают под передненижний угол скуловой кости и продвигают ее под скуловую кость по прямой линии под углом 90° к франфуртской горизонтали и 45° к срединной сагит­тальной плоскости (т е вверх во внутрь w назад) Игла продвигается через кожу жировой ко­мок Биша к бугру верхней челюсти Через 5-10 минут после введения анестетика наступает обезболивание зоны иннервации верхних альвеолярных нервов

Внутриротовай метод. Рот больного полуоткрыт Щеку оттягивают шпателем тупым крючком или стоматологическим зеркалом Вкол иглы делают несколько ниже переходной складки (место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в слизистую щеки) над вторым моляром или позади скуло- альвеолярного гребня если данный моляр отсутствует Продвигаем иглу до кости и направляем по поверхности верхней челюсти вверх назад и во внутрь не отрываясь от кости Если по ходу иглы встречаются препятствия го преодолевают их путем легкого поворота иглы (рис 2 6 4-а б)

Рис. 2.6.4. Проведение внутриротовой туберальной анестезии: а) справа, б) слева

Продвигаем иглу на глубину до 2,5 см от места укола, выпускаем анестетик Для того чтобы избежать повреждения сосудов необходимо по ходу иглы предвпускать обезболивающий раствор, что позволяет гидравлическим путем сместить сосуды

Зона обезболивания - распространяется на верхние моляры и соответствующий участок слизистой оболочки альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта

Осложнения Ранение сосудов при проведении туберальной анестезии внутриротовым способом является нередким осложнением Анемизация (побледнение) кожи лица возникает при использовании сосудосуживающих средств

® Обезболивание верхнего зубного сплетения ( плексуальная анестезия)

Верхнее зубное сплетение образовано передними, средними и задними луночковыми нервами и расположено в толще альвеолярного отростка над верхушками корней зубов

Вкол иглы делают в подвижную часть слизистой оболочки переходной складки до кости над проекцией верхушки бокового резца или клыка первого или второго премоляра, реже мо­ляров (рис 265)

При обезболивании верхнего зубного сплетения анестетик необходимо выпускать из шприца медленно под минимальным давлением Это предохраняет от разрыва подлежащих тканей который сопровождается постинъекционными болями

Проводить плексуальную анестезию для удаления резцов предложили В И Лукьяненко и соавт , клыка - Fischer, первого премоляра - В Ф Войно-Ясенецкии, второго премоляра - Feige

Рис. 2.6.5. Проведение плексуальной анестезии для удаления резцов.

Рис. 2.6.6. Проведение палатянальном анестезии справа.

в) Палатннальная анестезия

Большой небный нерв являющийся ветвью крыпонебного гашглия вымодит через боль­шое небное отверстие где от него отходят конечные ветви к стптзистои абшютке тве1адого и мягкого неба альвеолярного отростка с небной стороны Местонахождение большого небно­гоотверстия можно определить несколькими путями

• 1 С Н Вайс&пат предлагал для определения места нахождения этого отверстия использо­вать то что омо располагается медиальнее середины лунки> крайнего, в данное время верх­него моляра

• 2 Большое небное отверстие находится на расстоянии около 5 мм кпереди от задаего края твердого неба

• 3 При отсутствии ранее указанных зубов можно использовать в качестве ориентировочного пункта гранмцу между твердым (цвет - бледный) и мягким небом (темно- красного цвета)

• 4 Смазывают область слизистой оболочки над небным отверсгием 3% спиртовым раство­ром иода Местонахождение устья канала окрашивается в темно- коричневый цвет

При выполнении палатинальной анестезии больной сидит в кресле с приподнятой голо­вой которая фиксирована на подголовнике Рот больного широко открыт Определяют место нахождения большого небного отверстия и на расстоянии до 10 мм кпереди от него делают укол Продвигают иглу спереди назад и снизу вверх до кости Вводить иглу в костный канал нет необходимости, т к введение анестетика вблизи небного отверстия дает обезболивающий эф­фект (рис 266)

Зона обезболивания ограничена спереди линией которая соединяет клыки, сзади задний край твердого неба снаружи гребень альвеолярного отростка изнутри - срединный небный шов Отмечается обезболивание мягкого неба

Осложнения Повреждение сосудов которое приводит к кровотечению из места укола (остановить его можно путем прижатия марлевого тампона или инфильтрацией анестетиком кровоточащего места) или образованию гематомы

Может наблюдаться парез мягкого неба Для ликвидации неприятных ощущении и пред­упреждения рвоты больному предлагают несколько глубоких вдохов свежего воздуха или дают выпить немного воды

Побледнение (ишемия) участка слизистой оболочки встречается при добавлении сосудо­суживающих средств или сдавлении небных сосудов анестезирующим раствором При ошибоч­ном введении других жидкостей (спирт, гипертонический раствор и др ) в месте инъекции может возникнуть некроз мягких тканей

® Резцовая анестезия

Носонебный нерв, являющийся ветвью крылонебного узла (ганглия) выходит через рез­цовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку переднего отдела твердого неба в преде­лах фронтальных зубовМестонахождение резцового отверстия

• 1 По данным С Н Вайсблата (1961) расстояние резцового отверстия от места соприкосно­вения верхних центральных резцов у взрослых и детей равно около 10 мм, а от альвеоляр-

2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ LTOMA1 ОЛОГИИ

ного края между верхними центральными резцами - 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей)

» 2 На месте пересечения линий одна ич которых является линией срединного небного шва а

другая - линия соединяющая дистальные края обоих верхних клыков

• 3 Над небольшим возвышением слизистой оболочки которое называется резцовым сосоч­ком - бугорок на слизистой оболочке неба расположенной позади медиальных резцов, соот­ветственно отверстию резцового канала

Блокировать носонебный нерв можно как внеротовым. так и внутриротовым способом Привнеротовом способе носонебный нерв блокируют со стороны преддверия полости юса перед вступлением нерва в резцовый канал (рис 267) Марлевые тампоны смоченные энестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны Зкол игры проводят в носонебное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основа-<ия кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой сто-юны вводя до 1 мл анестетика (Hoffer, 1922)

Привнутриротовом способе иглу вкалывают у основания резцового сосочка и выпус-ают не ближе 0,5 мл анестетика При продвижении иглы в резцовый канал на глубину до 1 см 1аступает анестезия не только слизистой оболочки неба в области фронтальных зубов но и в ^которой степени и самих зубов (рис 268)

Рис. 2.6.7. Проведение внеротовой резцовой анестезии.

Рис. 2.6.8. Проведение внутрмротовой резцовой анестезии

Зона обезболивания включает слизистую оболочку твердого неба в пределах резцов и шыков с обоих сторон

Осложнения наблюдаются в виде кровотечении из места укола ишемии участка слизис-'ои оболочки или кожи лица некроз мягких тканей (при ошибочном введении вместо анестетика других растворов - спирта, гипертонических растворов и др ), вхождение иглы в носовую по-•юсть (для повторной инъекции необходимо заменить инфицированную иглу на стерильную) ^езцовыи канал (синоним носонебный канал, стенонов канал) - непарный костный канал, начи-^aющийcя резцовым отверстием и открывающийся на нижней поверхности твердого неба, мес-о прохождения носонебного нерва Профилактикой последнего осложнения является то что 1ри проведении резцовой анестезии нельзя углубляться в резцовый канал глубже чем на 8-10 лм