И) Мандибулярная анестезия

Для правильного выполнения мандибулярнои анестезии необходимо точно знать топо-рафо- анатомические особенности внутренней поверхности ветви нижней челюсти и ее перед-iero края

По данным С Н Ваисблата (1962) расстояние нижнечелюстного отверстия от переднего ,рая ветви равно 15 мм от заднего края - 13 мм от полулунной вырезки нижней челюсти - 22 лм. от нижнего края - 27 мм У взрослых это отверстие находится на уровне жевательной по-эерхности нижних моляров У детей - несколько ниже жевательной поверхности нижних моля-эов У пожилых людей - на 1 см выше альвеолярного края Положение нижнечелюгтного от юрстия не всегда постоянно Спереди и снизу данное отверстие прикрыто костным выступом язычком степень развития последнего неодинакова Исходя из сказанного обезболивающий )аствор необходимо выпускать выше нижнечелюстного отверстия на 0 75;-1 0 см 16

2 6 Проводниковое оЬезйоливание

М Ф Даценко и М В Фетисов (1959) проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу нахо дят на середине линии которая соединяет козелок уха и передний край прикрепления жева тельной мышцы к краю нижней челюсти

Важным ориентиром при проведении анестезии является позадимолярная ямка которая ограничена снаружи косой линией переходящей в венечный отросток Изнутри эта ямка огра­ничивается внутренней косой линией (челюстно- подъязычная линия) - височным гребнем По­следний в нижней своей части делится на две ножки и образует ретромолярный треугольник

Внутриротовые методы:

Пальцевой способ - при широко открытом рте ощупываем позадимолярную ямку указа­тельным пальцем левой руки (с левой стороны) Шприц находится в правой руке и расположен на уровне моляров соответствующей стороны игла направлена к внутренней поверхности вет­ви нижней челюсти Вкол иглы проводят в слизистую оболочку на 1 см выше жевательной по­верхности нижних моляров у взрослых, на уровне жевательной поверхности нижних моляров у детей или на 1 см выше альвеолярного края за последним в ряду зубом у пожилых людей Проколов мягкие ткани и продвинув иглу на 3-4 мм постепенно переводим шприц в противопо­ложную сторону (до нижних премоляров или до угла рта при их отсутствии) попадаем на внут­реннюю поверхность ветви и конец иглы осторожно скользит по кости в медиальном направле­нии на глубину 1 5-2 0 см (рис 269)

Наклон внутренней поверхности ветви нижней челюсти к сагиттальной плоскости вариа-белен и поэтому чтобы сохранить соприкосновение иглы с поверхностью кости, необходимо несколько изменять положение шприца при продвижении иглы (без усилия ')

При этом способе обезболивания 'выключаем' чувствительность нижнелуночковою и язычкового нервов одновременно

Рис. 2.6.9. Внутриротовой пальцевой способ мандибулярной анестезии справа,

Рис. 2.6.10. Внутриротовой аподактильный (беспальцевой) способ мандибулярной анестезии слева (по М.М Веисбрему)

Аподактильный (беспальцевои) способ.

• Способ А Е Верлоцкого (1938)

Для определения места укола используют видимую на глаз при максимально открытом рте складку слизистой которая образуется в результате натягивания крыловидно- нижнече-пюстной связки которая идет вертикально в ретромолярном отделе В эту складку на середи­не расстояния между верхними и нижними зубами мудрости вкалывают иглу латерапьно от plica pterygomandibulans Направление иглы - с противоположного угла рта (премоляров)

• Способ М М Веисбрема - торусальная анестезия (1941)

Способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболивающий раствор

Нижнечелюстное возвышение (torus mandibulae) находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впереди от костного язычка челюсти и образуется схождением двух костных тяжей (идущих от венечного и мыщелкового отростков) Нижнече­люстное возвышение имеет три ската - к основанию венечного отростка, к нижнечелюстному

'г. Э^ЗБоЯиВАНИ^В^ЛЮ^НО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

отверстию и к вырезке нижней челюсти. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в ко­торой проходят нижнечелюстной, язычный и щечный нервы

Больной широко открывает рот. Определяем крыловидно- нижнечелюстную складку (покрывающая крыловидно- нижнечелюстную связку, которая идет от крючка крыловидного от­ростка основной кости к язычку нижней челюсти) Между натянутой складкой и слизистой обо­лочкой щеки образуется борозда. Шприц помещают в противоположном углу рта, укол делают в верхнюю часть борозды, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров (при их отсутствии - на 1,5 ом ниже альвеолярного гребня верхней челюсти) Иглу продвигают до кости, где попадают к нижнечелюстному возвышению и выпускают обезболивающий .раствор (рис 2.6.10¹).

• Способ Б.Ф. Кадочникова (1956).

Рекомендуется .при затрудненном открывании рта. Иглой прокалывают слизистую обо­лочку над вершиной -большого позадимолярного треугольника и продвигают не перпендикуляр­но к поверхности торуса (как по методу М.М. Вейсбрема). а проводится по .касательной на глу­бину 3-3.5 см, где выпускают половину раствора, а остальная часть анестетмка - при выдвиже­нии иглы

• Мандибулярная анестезия по Гау-Гейту.

Гау-Гейт в 1973 г предложил при проведении обезболивания нижнеальвеолярного нерва вводить анестетик не к зоне расположения язычка ветви нижней челюсти, как это принято при обычной .ьландибулярной анестезии, а в область суставного отростка нижней челюсти. При этом всегда бгюкируются все 3 ветви ниж-нечелюстного нерва. Модификация Гау-Гейта заключается во введении инъекционной ягтаы в срединную зону медиальной височной связки через жировой тяж с мимотлальньтал количеством сосудов. Зона введения анестетика расположена в области шейки суставного отростка ммже места прикрепления латеральной крыловмднойсвязки <J.E. Watson, G.A. Cow-Gates)

• Способ J.0. Akinosi (1977).

Анестезию выполняют при сомкнутых зубах. Ориентируются на зону, где слизистая обо­лочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область Иглу располагают на уровне верхнечелюстного края десны. Цилиндр шприца устанавливают параллельно окклюзи­онной плоскости верхней челюсти. Затем шприц из этого положения двигают вперед и игла прокалывает и внедряется в ткани свода между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром. Иглу вводят в толщу тканей на 2.5-3 см и затем впрыскиваю! 1,5-2 мл анестетика. Впрыскивание необходимо производить медленно. Игла находится в крыло- челюстном про­странстве, чем достигается близкий контакт с зоной расположения главных ветвей нижнече-пюстного нерва. Из такого положения иглы диффузия анестезирующего раствора происходит очень легко. Иглу затем медленно извлекают, не проводя при этом дополнительных впрыски­ваний

Для обезболивания веточек щечного нерва вводят до 0.5 мл анестетика под сли­зистую оболочку по переходной складке в области второго нижнего премоляра и первого моля­ра.

Внеротовые методы:

При проведении обезболивания у боль­ного с правой стороны врач укладывает большой палец на задний край ветви нижней челюсти (показывает направление иглы), а указательный на нижний край тела нижней челюсти на расстоянии 2 см от заднего края (показывает место укола).

При проведении обезболивания у боль­ного с левой стороны врач укладывает указа­тельный палец на задний край ветви, а конец большого пальца - на нижний край тела ниж­ней челюсти в 2 см от заднего края.

Рис. 2.6.11. Внеротовой метод мандибулярной анестезии (подчелюстной доступ).

2 6 Проводниковое обезболивание

Обезболивание проводится правой рукой Вкол иглы проводят под нижним краем нижней челюсти на расстоянии около 2 см от заднего ее края Направление иглы - параллельно зад­нему краю ветви челюсти Глубина продвижения иглы - на 3,5-4,0 см (рис 2611)

Подскуловои метод. В 1922 г Berscher (Берше) предложил этот путь введения ново­каина для расслабления жевательных мышц при воспалительной контрактуре и обнаружил что после этой инъекции наступает обезболивание в области соответствующей половины нижней челюсти Автор рекомендовал делать вкол иглы в кожу на 2 см перед козелком, под скуловой дугой Игла направляется перпендикулярно к коже на глубину 2,0-2,5 см

В 1928 г В М Уваров пользуясь методом Берше предложил продвигать иглу на глубину до 4 5 см для получения анестезии всего нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия

В 1947 г М Д Дубов также пользуясь методом Берше предложил продвигать иглу на глу­бину до 3,0-3,5 см

И В Бердюк (1958) рекомендует вкалывать иглу на уровне середины траго- орбитальной линии отступя на 1 5-2 см книзу от нижнего края скуловой дуги и продвигать ее до наружной поверхности ветви нижней челюсти под ее вырезкой Фиксируют пальцем глубину проникнове­ния иглы извлекают ее до подкожной клетчатки и вновь продвигают вверх под углом 15-20° к первоначальному направлению на 2-3 мм глубже отмеченного на игле расстояния При этом игла проникает к внутренней поверхности жевательной мышцы, вблизи от ее нерва, располо­женного над вырезкой нижней челюсти Кроме устранения контрактуры жевательных мышц ав­тор наблюдал обезболивание соответствующей половины нижней челюсти

Позадичелюстнои метод. В 1937 г Pekkert и Wustrow предложили этот путь проведе­ния обезболивания Вкол иглы проводят на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти Среди отрицательных сторон этого пути введения анестетика прихо дится прокалывать околоушную железу возможность ранения крупного сосуда, для выполне­ния этой анестезии необходима изогнутая игла и др

Впередичелюстнои метод. В 1956 г Н В Фетисов предложил этот путь проведения анестезии Автор рекомендует указательным пальцем левой руки нащупать передний край вет­ви у ее основания Над точкой где находится палец вкалывают иглу так, чтобы конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви Затем шприц отводят медиально насколько позво­ляют ткани щеки в сторону угла рта При таком положении шприца иглу продвигают вглубь на 1 5 см

(^х) Ментальная анестезия

По наблюдениям С Н Вайсблата подбородочное отверстие на нижней челюсти находит­ся почти всегда под промежутком между первым и вторым премолярами (на половине высоты тела челюсти) или под вторым премоляром Подбородочное отверстие у детей расположено более кпереди чем у взрослых У пожилых людей после удаления или выпадения зубов аль­веолярный отросток атрофируется и подбородочное отверстие находится ближе к альвеоляр­ному краю нижней челюсти

Рис. 2.6.12. Проведение внутриротового метода ментальной анестезии: