Проявления неврастении 9 страница

Гаптоглобин — гликопротеид сыворотки крови, взаимодействующий с Hb (например, при гемолизе) с образованием комплексного соединения, обладающего пероксидазной активностью и разрушаемого фагоцитирующими клетками с высвобождением молекулярного железа.

Гаргоилизм (фр. gargouille,горгулья — скульптурное изображение демонических созданий и химер, украшающее фасады средневековых готических построек [обычно соборов] и рыльца водосточных труб) — общее название мукополисахаридозов типа I и II. Причудливой формы лицо и другие симптомы синдрома Хюрлер.

Гастрин — полипептидный гормон, секретируемый G-клетками слизистой оболочки привратникового отдела желудка (G-клетки островков поджелудочной железы также секретируют г. в ранних возрастных группах). Г. стимулирует секрецию соляной кислоты в желудке. Рецептор г./холецистокинина обнаружен в ЦНС и слизистой оболочке желудка. Стимулятор секреции г. — освобождающий гормон (GRP). Большое количество г. вырабатывают опухоли островковых клеток поджелудочной железы (синдром Золлингера–Эллисона).

Гемангиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных сосудов. Û невус сосудистый.

Гемералопия — снижение чёткости зрения как при ярком, так и пониженном освещении вследствие дистрофических изменений палочек сетчатки, ответственных за сумеречное зрение. Причина: мутации генов, кодирующих синтез опсинов (описано около 40 мутаций). Û никталопия Û слепота куриная Û слепота ночная. См. также «Пигменты зрительные».

Гемоглобин (Hb) — дыхательный белок эритроцитов, состоящий из гема (около 3,8%) и глобина (96,2%); транспортирует кислород (в виде оксигемоглобина — HbO₂) от лёгких к тканям, где кислород легко освобождается, и HbO₂ восстанавливается до Hb; имеется пять типов нормального г.: эмбриональные Hb (Hb Gower-1 [Гоуэр], Hb Gower-2), фетальный (HbF) и два типа дефинитивных Hb взрослого человека (HbA, HbA2). Hb — тетрамер, состоящий из двух a-глобиновых цепей, содержащих 141 аминокислотный остаток (в клетках кровяных островков эмбриона экспрессируется также q-1) и двух цепей глобинов другого типа (b, g, d, e или z), состоящих из 146 аминокислотных остатков (Hb Gower-1 содержит по две z- и e-цепи). В ходе внутриутробного развития происходит два переключения генов глобина: с эмбрионального на фетальный, что совпадает с переходом гемопоэза из желточного мешка в фетальную печень, и переключение фетального на дефинитивный глобин, что происходит к началу перинатального периода. Переключение с фетального на дефинитивный Hb начинается в 3-м триместре беременности и заканчивается на 6-м месяце постнатальной жизни. Однако следы HbF присутствуют и в эритроцитах у взрослых. Усиление эритропоэза у взрослых приводит к росту числа эритроцитов с увеличенным содержанием HbF. · HbA [*141800] — г., составляющий основную часть нормального Hb взрослого человека; белковая часть HbA содержит две пары различающихся по строению полипептидных цепей, которые обозначают как a-цепи и b-цепи. · HbA₂ [*141850] — г., входящий в небольшом количестве (до 2,5%) в состав нормального г. взрослого человека и в более значительном — при b-талассемии. Отличается от HbA строением одной пары полипептидных цепей (d-цепи вместо b-цепей). · HbC [*141900‑0038] — аномальный г. с заменой лизина на глутаминовую кислоту в 6-м положении b-цепи, что понижает функциональные возможности и пластичность эритроцитов. У гомозигот формируются серповидно-клеточные эритроциты. · HbF [*142200] — основной Hb эритроцитов плода, отличающийся от HbA строением одной пары полипептидных цепей, большим сродством к кислороду и большей стабильностью. После рождения содержание HbF резко уменьшается (<0,5% у детей и взрослых). Увеличение содержания HbF наблюдают при некоторых гемоглобинопатиях, гипопластических и витамин B₁₂-дефицитной анемиях, остром лейкозе Û фетальный Hb. · HbH [*142309] — гомотетрамер, образующийся при ингибировании синтеза a-цепи. Транспорт кислорода не эффективен, развивается синдром, схожий с талассемией (у гетерозигот по двум генам a-талассемии). · HbM [*142300 и др.] Группа аномальных гг., у которых замещение одной аминокислоты способствует образованию MetHb (хотя активность метгемоглобинредуктазы нормальна), гетерозиготы имеют врождённую метгемоглобинемию, гомозиготы — летали. · HbS [*141900] — аномальный Hb (мутация в 6-м положении b-цепи), у гетерозигот имеются серповидно-клеточные эритроциты (HbS от 20 до 45%, остальное — HbA, анемии нет), у гомозигот развивается серповидно-клеточная анемия (HbS — 75‑100%, остальное — HbF или HbA2). Û серповидно-клеточный Hb. · Барта г. [*142309, Bart — фамилия пациента, у которого впервые обнаружен] Гомотетрамер, встречающийся у раннего эмбриона и при a-талассемии, не эффективен как переносчик кислорода. · Карбоксигемоглобин (HbCO) — Hb, в котором кислород (O₂) замещён окисью углерода (CO); не переносит О_2. · Метгемоглобин (MetHb) — Hb, содержащий Fe гема в трёхвалентной форме; не переносит О₂; образуется в повышенном количестве при некоторых наследственных болезнях и отравлениях

Гемоглобинопатии — общее наименование для заболеваний, вызываемых дефектами разных глобинов (например, серповидно-клеточная анемия, b-талассемия) в составе молекулы Hb (для примера см. «Гемоглобинопатия C» в сравнении с подстатьёй в статье «Гемоглобин»; другие гемоглобинопатии см. конкретные Hb в статье «Гемоглобин»). Гемоглобинопатии ранее называли гемоглобинозами. · Гемоглобинопатия С — наследственное заболевание, характеризующееся нарушением синтеза нормального Hb с образованием аномального глобина (HbC); наследуется по аутосомно-рецессивному типу; HbC содержит аномальный глобин — замена лизина на глутаминовую кислоту в 6-м положении b-цепи, что понижает кислородосвязывающую функцию Hb и нарушает пластичность эритроцитов; у гомозигот формируются серповидно-клеточные эритроциты; патогенез — гемолиз деформированных эритроцитов. Клиническая картина: гемолитические кризы, боли в животе, метеоризм, увеличение селезёнки, желтуха, лёгкая анемия, пойкилоцитоз, повышение содержания непрямого билирубина. Лечение: заместительная терапия (гемотрансфузии), железосодержащие препараты для коррекции анемии.

Гемоглобинурия — наличие в моче свободного Hb; обусловлено внутрисосудистым гемолизом с последующим выделением Hb почками. · Маршевая г. — доброкачественное расстройство, характеризующееся покраснением мочи, гемоглобинурией, миоглобинурией и болью в животе; протекает обычно остро; встречается после тяжёлых и длительных физических нагрузок; лечение не требуется. · Пароксизмальная ночная г. — хроническая болезнь с эпизодами гемолитической анемии и г. (преимущественно по ночам) в результате внутрисосудистого гемолиза. Характерна желтушность или «бронзовая» кожа, умеренная спленомегалия, иногда увеличение печени; макроцитоз, анизоцитоз. Болезнь развивается вследствие соматической мутации стволовых клеток, ведущей к дефекту мембраны эритроцитов. Û Маркиафавы‑Микели болезнь.

Гемодиализ — метод коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия и выведения различных вредных веществ из организма, основанный на диализе и ультрафильтрации крови аппаратом «искусственная почка». Применяют при лечении почечной недостаточности и некоторых острых отравлениях. · Хронический г. — г., проводимый повторно через определённые промежутки времени. Один из основных методов лечения хронической почечной недостаточности.

Гемопоэз (кроветворение) — процесс образования, дифференцировки и созревания форменных элементов крови из клеток-предшественниц в условиях специфического микроокружения. Г. осуществляется в костном мозге плоских костей (череп, рёбра, грудина, позвонки, кости таза) и эпифизов трубчатых костей. Другими кроветворными органами являются селезёнка, тимус и лимфатические узлы. · Пренатальный г. В пренатальном периоде клетки крови образуются в нескольких развивающихся органах. · Клетки кровяных островков желточного мешка до 12 нед внутриутробного развития образуют первые клетки крови — первичные эритробласты — крупные клетки, содержащие ядро и эмбриональные типы Hb. · В течение второго месяца развития стволовые клетки крови заселяют печень, селезёнку и тимус. Образуются все виды клеток крови. · Костный мозг у эмбриона закладывается к концу третьего месяца внутриутробного периода. К четвёртому месяцу в костном мозге появляются лимфоидные элементы и родоначальные клетки крови, а с пятого месяца возникает дифференцированное костномозговое кроветворение. Помимо этого, созревание лимфоцитов происходит и в других органах — печени, тимусе, селезёнке, лимфатических узлах. Последние в антенатальном периоде также являются органом эритропоэза. К моменту рождения, после рождения и у взрослого кроветворение ограничивается костным мозгом и лимфоидной тканью. При недостаточности костного мозга восстанавливается экстрамедуллярный гемопоэз (гемопоэз в печени, селезёнке и лимфатических узлах). · Постнатальный г. Зрелые клетки периферической крови развиваются из предшественников, созревающих в костном мозге. Стволовая кроветворная клетка — CFU-blast — родоначальница всех форменных элементов крови. Потомки стволовой кроветворной клетки — полипотентные клетки-предшественницы лимфопоэза (CFU-Ly) и миелопоэза (CFU-GEMM). В результате деления CFU-Ly и CFU-GEMM их потомки остаются полипотентными или дифференцируются в один из нескольких типов унипотентных стволовых клеток, также способных делиться, но дифференцирующихся только в одном направлении (образуя один клеточный тип). Они пролиферируют и в присутствии факторов роста дифференцируются в клетки-предшественницы. Терминология. CFU-blast — стволовая кроветворная клетка; CFU-GEMM — полипотентная клетка-предшественница миелопоэза; CFU-Ly — полипотентная клетка-предшественница лимфопоэза; CFU-GM — полипотентная клетка-предшественница гранулоцитов и моноцитов; CFU-G — полипотентная клетка-предшественница нейтрофилов и базофилов. Унипотентные предшественники: BFU-E и CFU-E — эритроцитов; CFU-Eo — эозинофилов; CFU-M — моноцитов; CFU-Meg — мегакариоцитов. · Эритропоэз. Из стволовой клетки эритропоэза (BFU-E) дифференцируется унипотентный предшественник эритроцитов CFU-E. Последний даёт начало проэритробласту. Дальнейшая дифференцировка приводит к увеличению содержания Hb и потере ядра. При этом из проэритробласта последовательно дифференцируются базофильный, полихроматофильный, оксифильный эритробласт (нормобласт), ретикулоцит, эритроцит. · Гранулоцитопоэз. В ходе дифференцировки предшественников гранулоцитов выделяют: миелобласт, промиелоцит, миелоцит, метамиелоцит, палочкоядерный и сегментоядерный гранулоцит. По мере дифференцировки в цитоплазме появляются гранулы, уплотняется ядро и изменяется его форма (от округлой к сегментированной). · Моноцитопоэз. Моноциты и гранулоциты имеют общую клетку-предшественницу — колониеобразующую единицу гранулоцитов и моноцитов (CFU-GM), образующуюся из полипотентной клетки-предшественницы миелопоэза (CFU-GEMM). В развитии моноцитов выделяют две стадии — монобласт и промоноцит. · Тромбоцитопоэз. Из мегакариобластов развиваются самые крупные (30–100 мкм) клетки костного мозга — мегакариоциты. При дифференцировке мегакариоцит увеличивается в размерах, его ядро становится дольчатым. Образуется развитая система демаркационных мембран, по которым происходит отделение («отшнуровка») тромбоцитов. · Лимфопоэз. Из стволовой кроветворной клетки (CFU-blast) происходит полипотентная клетка-предшественница лимфопоэза (CFU-Ly), которая впоследствии даёт начало клеткам-предшественницам B-лимфопоэза, T-лимфопоэза, и (частично) предшественницам NK-клеток. Дальнейшая дифференцировка включает в себя уровни про-B(T)-клеток, пре-B(T)-клеток, незрелых B(T)-клеток, зрелых наивных B(T)-клеток и (после контакта с Аг) — зрелых B(T)-клеток окончательных стадий дифференцировки. · Факторы гемопоэза. Образование клеточных элементов крови активируется и регулируется факторами гемопоэза: гемопоэтическими факторами роста, факторами транскрипции, фолиевой кислотой и витамином B₁₂. · Гемопоэтические факторы роста — фактор стволовых клеток (SCF), колониестимулирующие факторы (CSF), интерлейкины, эритропоэтин, тромбопоэтин. · Факторы транскрипции — белки, связывающиеся с ДНК и регулирующие экспрессию генов кроветворных клеток. · Фолиевая кислота и · витамин B₁₂ необходимы для синтеза ДНК. Фолаты и витамин B₁₂ поступают с пищей и всасываются в тонкой кишке. Для всасывания витамина B₁₂ в кишечнике необходим внутренний фактор Касла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин B₁₂ и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с витамином B₁₂ в присутствии ионов кальция взаимодействует с рецепторами эпителиальной клетки дистального отдела подвздошной кишки. При этом витамин B₁₂ поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Отсутствие внутреннего фактора Касла приводит к развитию анемии.

Гемосидерин — тёмно-жёлтый железосодержащий пигмент, образующийся внутриклеточно при распаде Hb или интенсивном всасывании железа в кишечнике.

Гемосорбция — метод выведения токсинов из организма путём экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости

Гемофилия — геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёртывания. Различают г. А (недостаточность фактора свёртывания VIII, классическая г.), г. B (недостаточность фактора IX, болезнь Кристмаса), г. сосудистую (см. «Болезнь фон Виллебранда»). Дебют г. наблюдают в раннем детском возрасте. Генетические аспекты: · г. A (306700, Xq28, дефекты генов F8C); · г. А с сосудистыми аномалиями (306800, À) сочетается с ломкостью капилляров; · аутосомная г. А (134500, Â), вариант болезни фон Виллебранда с нормальным временем кровотечения; · г. B (болезнь Кристмаса, 306900, Xq27.1‑q27.2, дефекты генов F9, HEMB). Частота. · г. А — 10:100 000 мужчин. · г. B — 2:100 000 мужчин. · Рождение больных девочек теоретически возможно при браке мужчины, больного г., с женщиной-носительницей патологического гена.

Тяжесть заболевания зависит от активности факторов свёртывания в крови. · Активность менее 2% — тяжёлая форма г. · Активность 2‑5% — среднетяжёлое течение. · Активность 6‑25% — лёгкая степень г. · Активность более 25% клинически редко себя проявляет; возможны кровотечения при обширных травмах и операциях. Проявления. · Характерны спонтанные или посттравматические кровотечения (наружные или внутренние, например почечные). à У грудных детей кровотечение возникает при обрезании, прорезывании зубов. à Когда ребёнок начинает ходить, возможны кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные гематомы), крупные суставы. à Длительность кровотечений зависит от тяжести заболевания. · Смешанный тип кровоточивости (образование гематом и кровотечения из слизистых оболочек). à Рецидивы гемартроза приводят к образованию хронических артритов, сопровождающихся контрактурами и приводящих к анкилозам.

Лабораторные исследования. · Содержание факторов (VIII или IX) свёртываемости крови ниже 50%. · ЧТВ повышено при нормальных количестве тромбоцитов и ПВ · Время кровотечения удлинено — более 10 мин · Нормализация ЧТВ при добавлении к сыворотке больного нормальной плазмы. Лечение. Тактика ведения. · Женщин-носительниц патологического гена до беременности следует предупредить о возможном рождении мальчика, больного г. · При рождении мальчика в семье с отягощённой наследственностью по г. со стороны матери — исследование гемостаза в первом полугодии жизни. · При установлении диагноза г. больному ребёнку проводят вакцинацию против сывороточного гепатита. · Все ЛС, в том числе профилактические прививки, принимают внутрь или вводят в/в. · Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат, препараты факторов). · Экстракцию зуба проводят в условиях стационара. · Противопоказано применение ацетилсалициловой кислоты. · Родителям больного ребёнка необходимо всегда иметь в запасе препарат дефицитного фактора. · Исключить занятия физкультурой. · Динамическое наблюдение гематолога. · Детям, больным г., необходимо всегда иметь при себе паспорт гемофилика, где указан тип г., группа и Rh-принадлежность крови больного и меры первой неотложной помощи. Лечение при кровотечениях. · Режим постельный. · Лекарственная терапия: à препараты факторов (VIII или IX) в/в; расчёт необходимой дозы — 1 ЕД фактора (количество фактора VIII в 1 мл плазмы) повышает его содержание в плазме пациента на 2% на 1 кг массы тела. Период полувыведения фактора VIII — 8‑12 ч, поэтому введение фактора следует проводить 2‑3 р/сут. à Свежезамороженная плазма в/виз расчёта 10 мл/кг каждые 6 ч до остановки кровотечения. à Криопреципитат в/в при г. А. à Ангиопротекторы, гемостатики — этамзилат, кислота аминокапроновая внутрь или в/в. à Глюкокортикоиды (преднизолон) при гемартрозах, почечных кровотечениях. à При кровотечениях из слизистых оболочек — гемостатическая губка (местно). Осложнения терапии. · Инфицирование вирусом гепатита и ВИЧ при применении компонентов крови. · Формирование ингибиторной формы г. — образование в крови больного ингибиторов к переливаемым факторам — делает заместительную терапию неэффективной. Профилактика. Генетическое консультирование. Примечания. · Рекомбинантный фактор VIII — дорогой препарат, биологически активный и высокоэффективный. При введении препарата риск инфицирования вирусами гепатита и иммунодефицита человека отсутствует. · Проведён (Gill P et al: Identification of the remains of the Romanov family by DNA analysis. Nature Genet. 6: 130‑135, 1994) анализ ДНК (половые маркёры, тандемные повторы, митохондриальная ДНК) останков 9 человек, найденных под Екатеринбургом в июле 1991 г. и предположительно идентифицированных как принадлежащих Николаю II, царице, царевнам, врачу царской фамилии и слугам. Установлено, что ДНК первых пяти останков относится к одной семье и что состав митохондриальной ДНК практически идентичен у останков лиц женского пола (принадлежащих одной семье) и у живых родственников семьи по женской линии. Останки одной из царевен и царевича Алексея не обнаружены.

Гемофтиз — кровохарканье.

Гемохроматоз — наследственная болезнь, характеризующаяся нарушением обмена железосодержащих пигментов, повышенным всасыванием в кишечнике железа и накоплением его в тканях и органах; проявляется признаками цирроза печени, СД, пигментацией кожи; выделены доминантно и рецессивно наследуемые формы г.

Гепарин (гепаринсульфат) — естественный антикоагулянт, содержится во многих тканях (особенно в печени, лёгких) и тучных клетках; гетерополисахарид (Мr от 16 до 17 кД) с повторяющимися остатками сульфатированных d-глюкуроновой кислоты и d-глюкозамина [4-О-(a-D-глюкуронидо)-D-глюкозамин-N-сульфаты]; в сочетании с кофактором белка сыворотки крови действует как антитромбин и антипротромбин, предупреждая агглютинацию тромбоцитов и, тем самым, образование тромбов; усиливает активность осветляющих факторов (липопротеин липазы — ЛПЛазы), подавляет сокращение мышечных клеток (блокатор рецепторов инозитол‑1,4,5‑трифосфата), ингибирует РНКазы, казеинкиназу. Г. синтезируется и запасается в секреторных гранулах тучных клеток в комплексе с гистамином и различными протеазами.

Гепатит. · Г. А (болезнь Боткина) — инфекционное заболевание с фекально-оральным путём передачи, характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого г. Заболевание известно с глубокой древности, его описание содержат труды Гиппократа. Вирус г. А (ВГА) включён в род Hepatovirus семейства Picornaviridae, представлен «голыми» сферическими вирионами 25–27 нм в диаметре. Геном образует несегментированная молекула +РНК. Эпидемиология. Резервуар возбудителя — больной человек. Больной выделяет возбудитель в течение 2–3 нед до начала и в течение первых 3–5 сут желтушного периода. Передача возбудителя происходит фекально-оральным путём (через воду, пищевые продукты, грязные руки, различные предметы). ВГА устойчив в окружающей среде, при 21 °C сохраняется несколько недель; полностью инактивируется при температуре 85 °C. ВГА хорошо переносит низкие температуры, устойчив к хлору, благодаря чему сохраняется в очищенной питьевой воде. Фекальное загрязнение источников водопользования может вызвать формирование эпидемических вспышек. Пик заболеваемости приходится на холодный сезон (поздняя осень или зима). После перенесённого заболевания формируется стойкая невосприимчивость к повторным заражениям. Антигенная структура. Возбудитель представлен одним антигенным типом и содержит главный Аг (HA-Aг), по которому его идентифицируют. Патогенез поражений. Попадая в организм человека с водой или пищей, ВГА размножается в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки и регионарных лимфоидных тканях. Затем наступает фаза кратковременной вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови возникает в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. В это время возбудитель выделяется с фекалиями. Основная мишень цитопатогенного действия — гепатоциты. Репродукция вируса в их цитоплазме приводит к гибели клеток. Цитопатический эффект усиливают иммунные механизмы, в частности NK-клетки, активированные ИФН, синтез которого индуцирует вирус. Маркёры репликации вируса — АТ (IgM и IgG) к Аг ВГА и вирусная РНК. Лечение и профилактика. Средства специфической противовирусной химиотерапии отсутствуют, лечение симптоматическое. Разработанный сывороточный иммуноглобулин предупреждает развитие заболевания в течение 3 мес и значительно смягчает течение заболевания. Его применяют для пассивной иммунизации лиц, направляющихся в эндемичные районы. Для активной иммунопрофилактики ВГА используют убитые и рекомбинантные вакцины. Общие профилактические мероприятия направлены на улучшение санитарной обстановки, включают соблюдение карантинных мероприятий, улучшение условий водоснабжения и повышение гигиенической культуры населения. · Г. В — инфекционное заболевание с кровяно-контактным механизмом передачи, характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого и хронического гепатита. Вирус гепатита В (ВГВ) включён в состав рода Orthohepadnavirus семейства Hepadnaviridae. Вирионы ВГВ сферической формы 42 нм в диаметре имеют суперкапсид. Геном образует неполная (одна нить короче) двухнитевая кольцевая молекула ДНК. С короткой «плюс»-нитью ДНК связан праймерный белок. В состав сердцевины также входит ДНК-зависимая ДНК-полимераза. Для эффективной репликации необходим синтез ДНК-полимеразы, так как вирусная ДНК образуется на матрице РНК; в динамике процесса вирусная ДНК интегрирует в ДНК клетки. В крови больных г. В циркулируют частицы трёх морфологических типов. Лишь 7% частиц представлены комплексными двухслойными сферическими образования с полной структурой — частицы Дейна, проявляющие выраженную инфекционность. Их оболочку на 70% поверхности образуют белки. Эпидемиология. Резервуар возбудителя — инфицированный человек. Механизм передачи инфекции — кровяно-контактный. Основные пути передачи ВГВ — инъекционный, гемотрансфузионный и половой. Также показана возможность вертикальной передачи ВГВ от матери к плоду. 7–10% инфицированных становятся хроническими носителями; их число достигает 300 млн. Ежегодно заболевает не менее 50 млн человек. В РФ отмечают 10–15% рост заболеваемости гепатитом. Основные группы риска — медицинские работники; лица, получающие гемотрансфузии или препараты крови; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; больные гемофилией; лица, находящиеся на гемодиализе; дети матерей-носительниц HB_sAg; половые партнёры носителей вируса. Антигенная структура. Основные Аг частиц Дейна — поверхностный HB_sAg и сердцевинный HB_cAg. АТ против HB_sAg и HB_cAg появляются в течение заболевания. Наличие АТ против HB_sAg прямо связано с невосприимчивостью к инфекции (постинфекционный или поствакцинальный иммунитет). · HB_sAg. Первый идентифицированный Аг ВГВ; впервые выделен из крови австралийского аборигена, поэтому этот Аг также называют австралийским. HB_sAg появляется в крови через 1,5 мес после инфицирования; постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц, а его очищенные агрегаты входят в состав вакцины против ВГВ. · HB_cAg. Сердцевинный HB_cAg представлен единственным антигенным типом; его обнаруживают только в сердцевине частиц Дейна. Аг маркирует репликацию вируса в гепатоцитах. · НВ_eAg. Не входит в состав частиц Дейна, но связан с ними, так как появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появления HB_sAg. HBeAg можно расценивать как наиболее чувствительный диагностический показатель активной инфекции. Обнаружение HBeAg у пациентов с хроническим гепатитом указывает на активацию процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность. · НВ_xАг — наименее изученный Аг. Предположительно опосредует злокачественную трансформацию клеток печени. Патогенез поражений. ВГВ гематогенно заносится в печень и размножается в гепатоцитах. Во второй половине инкубационного периода (40–180 сут) вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки. В патогенезе поражений важную роль играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции, что подтверждает связь между началом клинических проявлений и появлением специфических АТ. Патологический процесс начинается после распознавания вирус-индуцированных Аг на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными клетками. Осложнения хронической формы обусловлены хроническим воспалением и некротическими процессами в паренхиме печени; основные осложнения — цирроз и первичная карцинома печени. Цирроз обычно отмечают у страдающих хроническим гепатитом; ежегодно регистрируют более 10 000 летальных исходов, обусловленных ВГВ. Карцинома печени. Показана чёткая связь между злокачественной трансформацией гепатоцитов и перенесённой ВГВ-инфекцией. В развитии опухолевого процесса принимают участие кофакторы, многие из которых остаются неизвестными. Маркёры репликации ВГВ — HB_eAg, АТ (IgM) к HB_cAg, ДНК вируса и вирусная ДНК-полимераза. Лечение. Средства специфической терапии отсутствуют, лечение в основном симптоматическое. Определённые перспективы имеет применение ингибиторов ДНК-полимеразы (например, ламивудина), a-ИФН и его индукторов. Несмотря на то, что на терапию ИФН реагируют менее 50% пациентов, показаны достоверное исчезновение всех маркёров инфекции (ДНК ВГВ, HB_sAg и HB_eAg) и увеличение титров АТ к HB_sAg. Иммунопрофилактика. Пассивная иммунизация специфическим иммуноглобулином (HBIg) показана лицам, контактировавшим с инфицированным материалом и носителями HB_sAg (включая половых партнёров и детей, родившихся от HB_sAg-положительных матерей). Для активной иммунизации разработаны два типа вакцин. Первые готовят из плазмы пациентов, содержащей Аг ВГВ в количествах, достаточных для создания вакцинных препаратов. Главное условие — полная инактивация ВГВ. Вторую группу составляют рекомбинантные вакцины (например, Recombivax B, Engerix B), полученные методом генной инженерии. Массовая иммунизация — важнейший компонент борьбы с инфекцией. Взрослые получают 2 дозы в течение месяца и бустерную иммунизацию через 6 мес. Дети получают первую дозу сразу после рождения, следующие — через 1–2 мес и к концу первого года жизни. Если мать HB_sAg-положительна, то ребёнку вводят специфический иммуноглобулин одномоментно с первой вакцинацией. · Г. С обычно протекает хронически и характеризуется преимущественным развитием хронических форм г. с исходом в цирроз и первичную карциному печени. Вирус гепатита C (ВГС) включён в состав рода семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, средний диаметр — 35–50 нм. Геном образует однонитевая +РНК. Резервуар возбудителя — инфицированный человек. Основной путь передачи вируса — парентеральный. Основное отличие от эпидемиологии ВГВ — более низкая способность ВГС к передаче от беременной к плоду и при половых контактах. Больной выделяет вирус за несколько недель до появления клинических признаков и в течение 10 нед после начала проявлений. Заболевание чаще регистрируют в США (до 90% всех трансфузионных гепатитов) и Африке (до 25%). Для клинической симптоматики ВГС характерны изменение консистенции и размеров печени. При активном процессе печень обычно увеличена и болезненна при пальпации, её консистенция умеренно плотная. Другие проявления включают спленомегалию, диспептический и астенический синдромы, желтуху, артралгии и миалгии, кардиты, васкулиты, лёгочные поражения, анемии и др. Осложнения хронического процесса — цирроз и первичная карцинома печени. Маркёры репликации вируса — АТ (IgM) к Аг ВГС и вирусная РНК. Лечение и профилактика. Средства этиотропной терапии отсутствуют; при хронических инфекциях можно использовать a-ИФН. На фоне терапии ИФН у 40–70% больных отмечают стихание воспалительного процесса (на что указывает снижение содержания концентрации аминотрансфераз в сыворотке), однако по окончании курса у 40–50% пациентов наблюдают рецидив воспаления. Средства специфической иммунопрофилактики не разработаны. Г. D. Возбудитель дельта-г. — дефектный РНК-содержащий вирус рода Deltavirus семейства Togaviridae. Его выделяют только от пациентов, инфицированных вирусом г. В. Дефектность возбудителя проявляется в полной зависимости от его передачи, репродукции и наличия вируса г. В. Соответственно, моноинфекция вирусом г. D (ВГD) абсолютно невозможна. Вирионы ВГD имеют сферическую форму, 35–37 нм в диаметре. Геном вируса образует однонитевая кольцевая молекула РНК. Её последовательности не имеют гомологии с ДНК возбудителя гепатита В, но суперкапсид ВГD включает значительное количество HBsAg ВГВ. Резервуар возбудителя — инфицированный человек; вирус передаётся парентеральным путём. Возможна вертикальная передача ВГD от матери к плоду. Патогенез. Инфицирование HBsAg-положительных лиц сопровождается активным размножением ВГD в печени и развитием хронического г. — прогрессирующего или фульминантного. Клинически проявляется только у лиц, инфицированных вирусом г. B. Может протекать в двух вариантах: Коинфекция — одновременное заражение вирусами гепатитов В и D. Суперинфекция — заражение вирусом гепатита D человека, инфицированного вирусом гепатита B. Маркёры репликации вируса — АТ (IgM) к Аг ВГD и вирусная РНК. Лечение и профилактика. Средства специфической химиотерапии и иммунопрофилактики отсутствуют. Поскольку репродукция вируса гепатита D невозможна в отсутствии возбудителя гепатита В, то основные профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение развития гепатита В. · Г. Е — острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации и, реже, желтухой. ВГЕ включён в род Calicivirus семейства Caliciviridae. Вирионы сферической формы 27–38 нм в диаметре. Геном образован несегментированной молекулой +РНК. Резервуар возбудителя — человек. Эпидемиология заболевания во многом аналогична гепатиту А; возбудитель вызывает эндемичные вспышки. Инкубационный период не превышает 2–6 нед. Заболевание проявляется общим недомоганием; желтуху наблюдают сравнительно редко. Инфицирование беременных, особенно в III триместре, может закончиться фатально (смертность может достигать 20%). Хронизации процесса не наблюдают. Выздоровление сопровождается формированием стойкой невосприимчивости к повторным заражениям. Маркёры репликации вируса — АТ (IgM) к Аг ВГЕ и вирусная РНК. Лечение. Средства этиотропной терапии и специфической профилактики отсутствуют; проводят симптоматическое лечение. · Г. F признают не все исследователи. · Г. G — острый или хронический г. (возбудитель условно относят к семейству Flaviviridae; геном вируса г. G (ВГG) образован несегментированной молекулой +РНК; предположительно, вирус гепатита G является дефектным вирусом, и для его репродукции необходимо присутствие вируса гепатита С) в большинстве случаев протекает как микст-инфекция с вирусом гепатита С. Резервуар возбудителя — больные острым или хроническим гепатитом G и носители ВГG. Частота регистрации заболевания сравнительно невелика. В РФ частота выявления РНК ВГG колеблется от 2% в Москве до 8% в Якутии. В то же время в сыворотке крови доноров частота выявления РНК ВГG составила 1,4%. Чаще маркёры инфицирования ВГG выявляют у лиц, получающих множественные переливания цельной крови или её препараты, а также среди пациентов с трансплантатами. Особую группу риска составляют наркоманы (среди лиц, вводящих наркотики внутривенно, частота выявления РНК ВГG достигает 33–35%). Нарушения иммунного статуса способствует развитию длительного носительства вируса. Доказана возможность вертикального пути передачи ВГG от инфицированной матери к плоду. Гепатит G в большинстве случаев протекает как микст-инфекция с ВГС, существенно не влияя на характер развития основного процесса. Маркёры репликации вируса — АТ (IgM) к Аг ВГG и вирусная РНК. в. г. TTV (от англ. transfusion transmitted virus, трансфузионно передающийся вирус, предположительно парвовирус; полная характеристика вируса TTV, открытого лишь в 1997 г., отсутствует). · Безжелтушный вирусный г. — относительно умеренный г. не сопровождающийся желтухой. · Персистирующий хронический г. — доброкачественный хронический г.; возникает при вирусном г. A и B или как осложнение болезней кишечника. · Сывороточный г. — см. «Гепатит вирусный B».