Проявления неврастении 14 страница

Гранулёма — агрегат из Т-лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов и гигантских клеток; g-ИФН, секретируемый Т-лимфоцитами, способствует образованию гигантских клеток в месте г.; г. характерна для хронического воспаления; образование г. — реакция организма, направленная на локализацию инфекции. · Ашоффа–Талалаева г. — г., возникающая в интерстициальной ткани различных органов при ревматизме. В центральной части расположены пролиферирующие и гипертрофированные гистиоциты.

Гранулематоз Вегенера — редкое заболевание, часто со смертельным исходом; наблюдается в четвёртой и пятой декадах жизни, характеризуется прогрессивным изъязвлением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, гнойными выделениями из носа, ушей; закупоркой носовых ходов, иногда кровохарканьем, образованием инфильтративных процессов и каверн в лёгких, лихорадкой; в основе заболевания лежит (деструктивно-пролиферативный) васкулит с повреждением мелких сосудов (вероятно, иммунной природы). При г. в организме появляются аутоантитела против протеиназы 3 (миелобластин). Û гранулёма злокачественная Û г. неинфекционный некротический.

Гримаса сардоническая (лат. risus, смех + гр. Sardinian [Сардинский], или гр. sardanios [горечь], или sardonios [злобно-насмешливый]; предположительно по названию растения, характерного для острова Сардиния). Подобие оскала (углы рта оттянуты книзу и кзади с образованием морщин и складок кожи, брови и крылья носа приподняты, а челюсти крепко сжаты [тризм]), вызванное спазмом лицевых мышц, в особенности при столбняке.

Давление. · Заклинивания д. — внутрисосудистое д., измеряемое в то время, когда тонкий катетер продвинут до полной окклюзии им мелкого кровеносного сосуда (или при пережатии путём раздувания небольшой манжеты). à в лёгочных капиллярах з. д. — непрямой показатель д. в левом предсердии, получаемый при заклинивании катетера в мелких лёгочных артериях, достаточном для полного блокирования кровотока позади него (тем самым определяют д. перед ним). Û заклинивания лёгочной артерии д. · Онкотическое д. — д., которое возникает за счёт удержания воды в сосудистом русле белками плазмы крови. · Осмотическое д. — избыточное гидростатическое давление на раствор, отделённый от чистого растворителя полупроницаемой мембраной, при котором прекращается диффузия растворителя через мембрану. · Положительное в конце выдоха д. — техника, используемая в респираторной терапии, при которой д. в дыхательных путях поддерживается на таком уровне, чтобы лёгкие на выдохе не могли полностью освободиться от воздуха. · Пульсовое д. — колебание АД в артериях во время сердечного цикла. Разница между систолическим, или максимальным, и диастолическим, или минимальным, д. Û пульсовое артериальное д. · Центральное венозное д. — д. крови внутри венозной системы в верхней и нижней полых венах, при измерении в норме составляющее от 4 до 10 см водного столба. Оно снижается при циркуляторном шоке и уменьшении ОЦК, повышается при сердечной недостаточности и застое в системе кровообращения. · Эффективное гидростатическое д. — разница между гидростатическим давлением межклеточной жидкости (оно ниже атмосферного и равно в среднем 7 мм рт.ст.) и гидростатическим давлением крови в микрососудах. В норме э.г.д. составляет в артериальной части микрососудов 36–38 мм рт.ст., а в венозной — 14–16 мм рт.ст.

Дальтонизм, см. «Слепота цветовая».

Дегенерация гепатолентикулярная — наследственный дефект (*277900, мутация гена[ов], кодирующего транспортный белок меди, r), для которого характерны цирроз печени, дистрофические изменения в базальных ганглиях (в том числе в чечевицеобразном ядре), отложение пигмента зелёного цвета по периферии роговицы (кольцо Кайзера–Фляйшера), голубоватые полулуния на ногтях, стволовые и мозжечковые расстройства, экстрапирамидная ригидность, гиперкинезы, расстройства психики, гиперкальцийурия, гиперфосфатурия. Û болезнь (синдром) Уилсона Û Вестфаля–Уилсона–Коновалова болезнь Û дистрофия гепатоцеребральная Û дегенерация лентикулярная прогрессирующая.

Дегидроэпиандростерон (3b-гидрокси-5-андростен-17-он) — предшественник андрогенов, его синтез происходит в пучковой и сетчатой зонах коры надпочечников. В дальнейшем из д. в клетках Лейдига яичка образуются андростендион и тестостерон.

Дезоксикортизол (11-) — 17,21-дигидрокси-4-прегнен-3,20-дион, соединение S.

Дезоксикортикостерон (11-) — 21-гидрокси-4-прегнен-3,20-дион, соединение В — преобладают минералокортикоидные эффекты.

Декстран — водорастворимый высокомолекулярный полимер(ы) глюкозы, продуцируемый бактерией Leuconostoc mesenteroides из сахарозы. ДД., растворённые в изотоническом растворе NaCl, используют для выведения из шока, в дистиллированной воде — для снятия нефротических отёков, а также как плазмозаменитель.

Делеция — тип хромосомной мутации, при которой утрачивается участок хромосомы; тип генной мутации, при которой выпадает участок молекулы ДНК; д. может составить от одного нуклеотида до целой хромосомы

Делирий — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий; сопровождается образным бредом, двигательным возбуждением Û синдром делириозный. · Алкогольный д. — острый алкогольный психоз, протекающий в форме д., сопровождающегося аффектом страха, крупноразмашистым тремором, атаксией, потливостью, тахикардией, колебаниями АД, мышечной гипотонией, гиперрефлексией, а также субфебрильной температурой и нарушениями водно-солевого обмена. Û белая горячка Û delirium tremens. · Атропиновый д. — д. при отравлении алкалоидами группы атропина, сопровождающийся тремором тела, тикообразными или атетоидными движениями, атаксией, дизартрией, значительной и даже полной амнезией, а также другими признаками отравления. · Кокаиновый д. — острый психоз, возникающий при хроническом злоупотреблении кокаином, протекающий в форме д., отличающегося, кроме устрашающих зрительных галлюцинаций, также тактильными галлюцинациями, бессонницей и последующей амнезией.

Деменция — стойкое оскудение и упрощение психической деятельности, характеризующееся ослаблением познавательных процессов, обеднением эмоций и нарушением поведения. Û слабоумие.

Дерматомиозит — заболевание из группы коллагеновых болезней, характеризующееся системным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также поражением кожи в виде эритемы и отёка, преимущественно на открытых участках тела. Û Вагнера болезнь.

Десмолиз — растворение межклеточных мостиков, связывающих клетки росткового слоя эпидермиса; возникает при нарушениях процесса ороговения.

Десмопрессин — синтетическое производное АДГ — 1-(3-меркаптопропаноевая кислота)-8-D-АДГ [1-дезамино-8D-аргинин вазопрессин], C₄₆H₆₄N₁₄O₁₂S₂ — мощное антидиуретическое средство, стимулирует также освобождение фактора фон Виллебранда.

Дефект. · Аполипопротеинов д. АпоЛП — белковая часть ЛП, формирующих ЛП высокой плотности (ЛПВП), ЛП низкой плотности (ЛПНП), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП) и хиломикроны плазмы. Известно 8 основных и несколько дополнительных типов апоЛП — A-I, A-II, A-IV, B, C-I, C-II, C-III, E и др. Дефекты генов, кодирующих апоЛП, играют ключевую роль в развитии атеросклероза и многих других заболеваний. · А-I(*107680, 11q23, ген APOA1, 21 аллель, Â) — основной компонент ЛПВП, концентрация в плазме — 1,0–1,5 мг/мл. АпоЛП A-I — кофермент лецитин-холестерин ацилтрансферазы, а также лиганд для рецепторов к ЛПВП. Стимулирует выход холестерина из клеток. Синтезируется в печени и тонкой кишке. Стабилизация ПгI₂ с участием ЛПВП и апоЛП A-I — защитный механизм, препятствующий агрегации тромбоцитов в месте повреждения сосудов, с чем может быть связана протективная роль ЛПВП при ИБС. Недостаточность апоЛП A-I проявляется низким уровнем ЛПВП. àБолезнь Танжье, или анальфалипопротеинемия. àНедостаточность лецитин-холестерин ацилтрансферазы. Клинические проявлениянедостаточности: àКатаракта. à«Старческая дуга». àЯзва желудка или двенадцатиперстной кишки. àАмилоидоз печени. àПочечная недостаточность (наиболее распространённая причина смерти). àСенсомоторная полиневропатия. àРаннее нарушение функций вегетативной нервной системы. àАтеросклероз коронарных артерий. àПриобретённая сердечная недостаточность. àКсантелазмы. àКсантома шеи. àНачало в 20–40 лет. àЛетальный исход после 7–12 лет болезни. Лабораторно: àОтложение амилоида. àАмилоидоз системный. àГипертриглицеридемия со снижением ЛПВП без атеросклероза. · А-IV(*107690, ген APOA4, 2 изоформы, выраженный полиморфизм, Â) входит в состав ЛПВП и хиломикронов. Влияет на метаболизм апоЛП A-I и В. · • В(*107730, 2p24–p23, ген APOB, около 20 дефектных аллелей, Â) — основной апоЛП хиломикронов, ЛПНП и ЛНОП. Содержится в плазме в двух основных формах — апоЛП B-48 и апоЛП B-100. Первый синтезируется исключительно в кишечнике, а второй (лиганд для рецептора ЛПНП) — в печени. B-100 отсутствует при некоторых типах абеталипопротеинемии. Клинические проявлениянедостаточности: àИБС. àКсантомы кожи и сухожилий. àПрогрессирующая демиелинизация ЦНС. àАтаксия. àАкантоцитоз. àСтеаторея. Лабораторно: àГипобеталипопротеинемия. àГиперхолестеринемия. · С-I(*107710, 19q13.2, ген APOC1) находится в ЛПОНП, ЛПВП и хиломикронах. · C-II(*207750, 19q13.2, ген APOC2, не менее 12 дефектных аллелей, r) — фактор активации ЛПЛазы. Клинические проявлениянедостаточности: àПанкреатит. àБоль в эпигастрии. àГепатоспленомегалия (реже, чем при недостаточности ЛПЛазы). àСД. àКсантомы. · С-III(*107720, 11q23, ген APOC3) содержится в ЛПОНП, ЛПВП и хиломикронах. Недостаточность проявляется гипертриглицеридемией. Носители гаплотипа 211 имеют меньший, а гаплотипа 222 — больший риск гипертриглицеридемии. · D(*107740, 3p14.2–qter, ген APOD) относят к семейству липокалинов (например, ретинолсвязывающий протеин). Входит в состав ЛПВП, составляя 5% общих ЛПВП; функция неясна. · Е(*107741, 19q, ген APOE, выраженный полиморфизм, аллель e4 связан с повышенным риском болезни Альцхаймера, r, псевдодоминирование) — транспортный белок липидов, находящихся в ЛПОНП, хиломикронах и продуктах их распада. Содержание повышено у больных с гиперлипидемией типа III. В норме продукты распада хиломикронов и ЛПОНП быстро элиминируются из тканей внутренней среды рецептор-опосредованным эндоцитозом в печени. АпоЛП E — основной ЛП хиломикронов, связывающийся со специфическими рецепторами в гепатоцитах. АпоЛП E необходим для нормального катаболизма богатыми триглицеридами ЛП. Клинические проявления недостаточности: àПовышенный риск и более ранний дебют ИБС. àКсантомы. àНарушение толерантности к глюкозе. Лабораторно: àГиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия. àНарушение клиренса хиломикронов и продуктов распада ЛПОНП. · F(107760, ген APOF) — один из основных апоЛП плазмы. ЛП, содержащие апоЛП F, участвуют в транспорте и/или этерификации холестерина. · Н(*138700, 17q23–qter, ген APOH) участвует в процессах коагуляции и образовании антифосфолипидных АТ. · J(*185430, 8p21, ген APOJ). · Lp(a)(*152200, 6q27, ген LPA, выраженный полиморфизм, Â) связан с повышенным риском атеросклероза и его осложнениями — инфарктом миокарда и инсультом. См. также «Атеросклероз», «Гиперлипидемия», «Гиперхолестеринемия». · Катаболизма лейцина д. Деградация лейцина происходит при участии многих ферментов. Наследственные дефекты (все r) ряда ферментов ведут к развитию ряда заболеваний. • «Болезнь кленового сиропа» (недостаточность 3-метил-2-оксобутаноат дегидрогеназы липоамидной, КФ 1.2.4.4). · Ацидемия изовалериановая (243500, КФ 1.3.99.10 изовалерил-КоA дегидрогеназа) типа IVA (IVD). Клинические проявления: отставание в умственном, психическом и физическом развитии, судорожные припадки, рвота, гепатомегалия, гипоплазия красного костного мозга, характерный запах мочи. Возможен острейший метаболический ацидоз, особенно у новорождённых. · b-Метилкротонилглицинурия (КФ 6.4.1.4, 3-метилкротонил-КоА-карбоксилаза). Клинические проявления: общая слабость, задержка развития. · 3-Метилглютаконилацидурия (250950, КФ 4.2.1.18, 3-метилглютаконил-КоА гидратаза). Клинические проявления: хореоатетоз, спастические парапарезы, деменция, атрофия зрительного нерва. · 3-гидрокси-3-метилглутарилацидурия (246450, КФ 4.1.3.4, 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоA-лиаза). Клинические проявления: метаболический ацидоз, гипогликемия, ранняя смерть. · Комплемента д., см. «Комплемент». · Окисления жирных кислот д. Митохондриальное окисление жирных кислот — главный источник энергии для сокращения миокарда, при голодании и мышечной работе. Для ряда ферментов этой системы известны врождённые дефекты (все r), приводящие к нарушениям деятельности миокарда и других органов. Карнитин-о-пальмитоил трансфераза (КФ 2.3.1.21, КПТ). Митохондриальное окисление длинноцепочечных жирных кислот последовательно осуществляют КПТ типа 1 (*600528, 11q, ген CPT1) наружной мембраны митохондрий и КПТ типа 2 (КПТ-2, *600650, 1p32, ген CPT2) внутренней мембраны. При дефекте гена CPT1 (гораздо реже гена CPT2) развивается печёночная форма недостаточности фермента, дефект гена CPT2 вызывает у взрослых миопатию (мышечная слабость, подёргивания, миоглобинурия), у новорождённых — фатальную печёночную форму (гипераммониемия, увеличенная активность сывороточных трансаминаз, гепатомегалия, некетотическая гипогликемия, кома). Для недостаточности КПТ типа 2 также характерна кардиомегалия. Карнитин-ацилкарнитин транслоказа (*212138, КФ 3.1.1.28, ген CACT, r). Недостаточность фермента приводит к кардиомиопатии, сердечным блокадам, аритмиям, миопатиям, эпизодам ночного апноэ, гепатомегалии, гипогликемии, гипераммониемии. Ацил-КоА дегидрогеназы (д.), осуществляют b-окисление в митохондриях. · Ацил-КоА д. короткоцепочечная (*201470, КФ 1.3.99.2, ген SCAD). Известно два клинических фенотипа: генерализованное поражение новорождённых (ацидоз, рвота, прогрессирующая мышечная слабость) и хроническая миопатия взрослых. · Ацил-КоА д. среднецепочечная (*201450, ген ACADM). Клинические проявления: эпизоды метаболической гипогликемии, гипераммониемия, кома. · Ацил-КоА д. длинноцепочечная (*201460, ген ACADL). Клинические проявления: гепатомегалия, кардиомегалия, возможны остановка сердца, гипогликемия. · Ацил-КоА д. сверхдлинноцепочечная (*201475, 17p11.2–p11.13, ген VLCAD). Клинические проявления: гипокетотическая гипогликемия, поражение гепатоцитов, кардиомиопатия. · Длинноцепочечная 3-гидроксиацил-КоА д. (см. «Недостаточность ферментов»). · Изовалерил-КоА д. (см. «Дефекты катаболизма лейцина»). · Сапозинов д. (*176801, просапозин, 10q22.1, ген PSAP, известно около 10 дефектов, Â). Просапозин — гликопротеин, предшественник сапозинов A, B, C, D. Сапозины активируют ряд ферментов обмена липидов в ЦНС, включая арилсульфатазу А.

Дефензины — естественные антибиотики полипептидной природы, вырабатываются в клетках позвоночных; антимикробный механизм действия связан со способностью д. формировать поры в цитоплазматической мембране микроорганизмов; b-д.-1 вырабатывается эпителиоцитами мочевыводящих путей и в меньшем количестве — трахеи и лёгких; b-д.-2 — кератиноцитами, в меньшем количестве эпителиоцитами трахеи и лёгких, экспрессируется также в эпителии почек, матки и слюнных желез. Д. эффективно убивают грамотрицательные бактерии (E. coli, Pseudomonas aerugenosa), дрожжи, а в более высоких дозах — и грамположительные бактерии (Staphylococcus aureus). Экспрессию b-д.-2 в кератиноцитах усиливают фактор некроза опухоли a (TNFa) и (в отличие от b-д.-1) значительно усиливают грамотрицательные и грамположительные бактерии и дрожжи Candida albicans.

Дефибрилляция — прекращение фибрилляции сердечной мышцы (предсердной или желудочковой) и восстановление нормального ритма. См. «Кардиоверсия».

Диабет. Термин «диабет» происходит от греческого слова diabaino (проходить сквозь, протекать) и относится к большой группе болезней, характеризующихся избыточным выделением из организма мочи. См. статьи «Диабет несахарный», «Диабет сахарный», «Диабет сахарный инсулинзависимый» «Диабет сахарный инсулиннезависимый».

Диабет несахарный (НД, diabetes insipidus) — нарушение водно-солевого баланса, характеризующееся неспособностью концентрировать мочу, несмотря на нормальный осмотический градиент в почках. Суточный диурез может достигать 10‑15 л. Осмолярность мочи низка (около 100 мосмоль/л). Постоянная полиурия, моча имеет низкий удельный вес (<1005), сильная жажда. НД возникает при сниженной секреции АДГ (центральный несахарный диабет — ЦНД) либо невосприимчивости ткани почек к воздействию АДГ (нефрогенный несахарный диабет — ННД). При ННД преобладающий возраст — детский, преобладающий пол — мужской. Этиология. · ЦНД. àИдиопатический ЦНД (50% случаев). àПовреждение гипоталамо-гипофизарной области возникает при черепно-мозговой травме, опухолях головного мозга и в результате нейрохирургических операций. àРедкие причины: саркоидоз, сифилис, болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена и энцефалит. · ННД. àВрождённая или приобретённая патология почек (например амилоидоз). àГиперкальциемия приводит к повреждению эпителия почечных канальцев и снижению чувствительности рецепторов к АДГ. àГипокалиемия уменьшает чувствительность рецепторов к АДГ. àПрепараты лития блокируют стимулированный АДГ осмотический ток жидкости в собирательных трубочках. · Наследуемые формы (разные варианты наследования множества генетических дефектов [Â, À, r]). · НД нейрогипофизарный (#125700, 20p13, мутации генов AVP, AVRP, VP, Â). Клинические проявления: гипертелоризм, укорочение и уширение носа, длинный губной желобок. Лабораторно: недостаточность АДГ, частичная недостаточность окситоцина и нейрофизинов. · НД гипофизарный (*304900, À или Â). Клинико-лабораторно: гидронефроз, алкалоз, гипокалиемия, полиурия, полидипсия. · ННД (À, развёрнутая клиническая картина у мальчиков, частичный дефект у гетерозиготных девочек) обусловлен отсутствием ответа почек на АДГ (либо вследствие дефекта рецептора АДГ, либо дефекта аквапоринов): тип I (À, имеются и Â-формы) — следствие мутаций гена для рецептора АДГ; тип II (r) — следствие мутации гена аквапорина 2. При этом внутриклеточные везикулы, нагруженные аквапорином 2, не могут достичь апикальной мембраны и, следовательно, сформировать водные каналы. · ННД (#222000, мутация гена аквапорина-2 (AQP2; 107777, r). Клинические проявления: полидипсия, полиурия, никтурия, дилатация мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок; гипертоническая энцефалопатия, кома. Лабораторно: гипостенурия, гипернатриемия, гиперосмолярность плазмы. · ННД, тип I (304800, Xq28, гены AVPR2, DIR, DI1, ADHR, À или Â) — отсутствие реакции почечных канальцев на АДГ, гипокалиемия, полиурия и полидипсия. · ННД, тип II (*125800, À или Â) — повышение индуцированной АДГ секреции цАМФ; возможный дефект аквапорина-2 (AQP2; 107777) — водного канала в собирательных трубочках. · ННД в сочетании с умственной отсталостью (221995).Проявления. · Полиурия (до 3–15 л в сутки). · Никтурия. · Жажда и увеличение потребления жидкости. · Симптомы дегидратации (сухость кожных покровов, тахикардия и гипотония, тошнота и рвота, судороги). · Психические нарушения (бессонница, эмоциональная лабильность, снижение умственной активности). Лабораторная диагностика. · Измерение осмолярности плазмы помогает установить причину полиурии. àПри НД (ННД) потерю жидкости считают первичной; осмолярность плазмы имеет тенденцию к повышению (280–310 мосм/кг). àПри психогенной полидипсии первичным считают избыточное потребление жидкости; осмолярность плазмы понижается (255–280 мосм/кг). · Оценка осмолярности и состава мочи. àПри осмолярности мочи ниже 200 мосм/кг предполагают НД (ННД) или психогенную полидипсию. àПри осмолярности мочи выше 200 мосм/кг предполагают осмотический диурез (например, при гипергликемии или хронической почечной недостаточности). · Тест с дегидратацией рекомендуют до достижения часового повышения осмолярности мочи <30 мосм/кг в течение 3 последующих часов. При стабильной осмолярности мочи измеряют осмолярность плазмы, затем п/к вводят 5 ЕД АДГ или 2 мкг десмопрессина и через 1 ч ещё раз измеряют осмолярность мочи. àВ норме при дегидратации происходит повышение осмолярности мочи более 280 мосм/кг, а при введении АДГ дальнейшего повышения не происходит. † При полном центральном НД повышение осмолярности мочи возможно только при последующем введении АДГ. àПри частичном центральном НД повышение происходит в обоих случаях. àПри ННД осмолярность мочи не повышается ни в одном из случаев. · Инфузия гипертонического солевого раствора (2,5% раствор NaCl, вводимый в/в в течение 45 мин со скоростью 0,25 мл/кг/мин) после водной нагрузки (20 мл/кг в течение 30–60 мин) приводит к резкому снижению диуреза у здоровых лиц и больных психогенной полидипсией вследствие стимуляции секреции АДГ. Больные с НД (ННД) на этот стимул не отвечают. · Исследование АДГ плазмы. При ННД АДГ может быть в пределах нормы. При НД и психогенной полидипсии концентрация АДГ снижена. Лечение. · Диета. Ограничение белков, углеводы и жиры в достаточном количестве, ограничение поваренной соли до 5–6 г/сут (выдают на руки больному). В рацион включают овощи, фрукты, соки, молоко, молочнокислые продукты; для утоления жажды рекомендуют фруктовые напитки, компоты. · Адиуретин^ÄЫ Автору! Препарат аннулирован. В учебных изданиях не должно быть аннулированных лекарственных средств. Просьба заменить зарегистрированным аналогом или удалить его. МС Ы — 0,05–0,2 мл (1–4 капли) закапывают в полость носа 2–3 р/сут. · Хлорпропамид по 250–500 мг ежедневно. Эффективен у больных с частичной выработкой АДГ. · Тиазидные диуретики уменьшают выделение мочи у больных с НД.

Диабет сахарный (СД, diabetes mellitus) — синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляющийся также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений. · Абсолютный дефицит инсулина приводит к развитию инсулинзависимого СД (ИЗСД, или диабет типа I). · Относительный дефицит инсулина (снижение чувствительности рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) приводит к развитию инсулиннезависимого СД (ИНСД, или диабет типа II). Частота СД — 5% населения — манифестный СД, дополнительно 5% — латентный СД. Генетические аспекты. СД транзиторный новорождённых (*601410, 6q22–q23, дефекты генов TNDM, DMTN) — преходящая гипергликемия и глюкозурия у новорождённых (обычно в течение первых 6 мес жизни), обусловленная родовым стрессом, внутричерепной родовой травмой, токсикозом инфекционного характера или другими факторами, не связанными с поражением поджелудочной железы. Частота — 1:500 000 новорождённых. Û глюкозурия новорождённых Û СД физиологический Û мелитурия новорождённых Û псевдодиабет. Проявления. · Полиурия и полидипсия. · Полифагия. · Общая слабость. · Инфекционные и аутоиммунные поражения кожи (например, витилиго), влагалища и мочевых путей особенно часто встречают у нелеченых больных в результате возникающего иммунодефицита. · Нечёткость зрения вызвана изменениями светопреломляющих сред глаза вследствие осмотических нарушений. Лабораторная диагностика основана на повышении концентрации глюкозы плазмы крови (ГПК). · Содержание ГПК натощак постоянно превышает 140 мг% (7,7 ммоль/л). · Уровень ГПК после еды может быть определён спустя 2 ч после стандартного завтрака или после 75 г глюкозы. àКонцентрация ГПК 140 мг% (7,7 ммоль/л) или выше говорит о нарушении толерантности к глюкозе, а величины 200 мг% (11 ммоль/л) или выше указывают на СД. · Тест толерантности к глюкозе обычно назначают в спорных случаях. àПосле нормальной диеты (включающей не менее 150 г углеводов), соблюдаемой в течение 3 дней, пациент принимает 75 г глюкозы. Сразу же измеряют ГПК, а затем повторяют исследование через 30, 60, 90 и 120 мин (уровень ГПК при СД обычно превышает 11 ммоль/л). · Глюкоза в моче появляется только после превышения почечного порога (примерно 180 мг% [9,9 ммоль/л]). àХарактерны значительные колебания порога и склонность к повышению с возрастом; поэтому определение глюкозы в моче считают нечувствительным и ненадёжным. àТест служит грубым ориентиром наличия или отсутствия значительной гипергликемии и в некоторых случаях используется для ежедневного наблюдения за динамикой СД. · Уровень гликозилированного HbА_1с превышает 9–10%. · Содержание С-пептида позволяет оценить функциональное состояние b-клеток. У больных ИЗСД этот уровень обычно понижен, у больных ИНСД — в норме или повышен, у больных инсулиномой — резко повышен. · Концентрация иммунореактивного инсулина снижена при ИЗСД, в норме или повышена при ИНСД. · Электролиты крови (возможна гипокалиемия). · рН венозной крови (возможен метаболический ацидоз). · Препараты, влияющие на результаты. Гипергликемию вызывают: àГормональныепрепараты: эпинефрин (адреналин^ª), глюкагон, глюкокортикоиды, СТГ, эстрогены и прогестерон (в том числе в составе пероральных контрацептивов), тиреоидные гормоны. àДругиеЛС: тиазидные диуретики, фуросемид, ацетазоламид (диакарб^ª), диазоксид^ÄЫ Автору! Препарат аннулирован. В учебных изданиях не должно быть аннулированных лекарственных средств. Просьба заменить зарегистрированным аналогом или удалить его. МС Ы, a-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, фенитоин (дифенин^ª), фенобарбитал, никотиновая кислота, циклофосфан, L-аспарагиназа, непрямые адреномиметики, НПВС, кофеин, сахаросодержащие сиропы, рыбий жир. Лечение. · Общие цели. àКонтроль и коррекция гипергликемии (нормализация уровня ГПК приводит к заметному снижению симптоматики). àПрофилактика острых и отдалённых осложнений. · Диета àКалоражприСД: белки — 20%, жиры — 30%, углеводы — 50% àКалькуляциядиеты: Ä Определяют идеальную массу тела по формуле: [рост(всм) – 100]. Ä Определяют суточную потребность в калориях (в среднем — 35 ккал/кг/сут). Ä Определяют суточное потребление белков, углеводов и жиров, исходя из суточного калоража. Ä Суточное количество пищи делят на отдельные приёмы: 2/7 — завтрак, 4/7 — обед, 1/7 — ужин. · Специфические рекомендации. àИЗСД. Ä Основные цели диетического питания — обеспечение адекватного калоража для роста и физической активности, гарантия ежедневного равномерного приёма пищи (для адекватного соотношения введения инсулина и поступления углеводов). Ä Инсулин — препарат выбора при ИЗСД. àИНСД. Ä Основная цель в большинстве случаев — достижение идеальной массы тела больного за счёт ограничения калоража и регулярных физических упражнений. У значительной части больных, соблюдающих диетические рекомендации и достигших значительного уменьшения массы тела, восстанавливается нормогликемия. Ä Гипогликемические ЛС для приема внутрь — препараты выбора при ИНСД. Осложнения. · Острые: диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная некетоацидотическая кома, молочнокислая диабетическая кома, гипогликемия. · Отдалённые: диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, диабетическая макроангиопатия, диабетическая невропатия. Беременность отягощает течение СД. Гипергликемия повышает риск врождённых аномалий плода (диабетическая фетопатия). · Диабет cахарный инсулинзависимый (ИЗСД) — хроническое заболевание, вызванное абсолютным дефицитом инсулина вследствие недостаточной его выработки поджелудочной железой, приводящее к стойкой гипергликемии и развитию осложнений. Частота — 15:100 000 населения. Преобладающий возраст — детский и подростковый. Этиология и патогенез. Выделяют 2 подтипа ИЗСД. · ИЗСД I_A возникает до 30 лет и обусловлен экзогенными факторами (связь с аутоиммунными заболеваниями отсутствует). àВирусы эпидемического паротита, Коксаки, гепатита и цитомегаловирусы. àТоксины. · ИЗСД I_B может возникать в любом возрасте; связан с врождённым дефектом Т-супрессоров, что приводит к нарушению иммунного надзора и опосредованной Т-лимфоцитами гибели b-клеток островков Лангерханса (наблюдается экспрессия b-клетками так называемого суперантигена — ретровируса?). Механизм повреждения — аутоиммунный (частое сочетание с аутоиммунными заболеваниями). HLA-ассоциации. · Наличие одного из HLA-Аг (DR3 или DR4) увеличивает риск развития ИЗСД в 4 раза, двух — в 12 раз. · Наличие одного из HLA-Аг (B8 или В15) увеличивает риск развития ИЗСД в 2–3 раза, двух — в 10 раз. · Аг HLA-B15 и HLA-DR4 преобладают при ИЗСД I_A, а Аг HLA-B8 и DR3 — при ИЗСД I_B · HLA-Аг В7, А3, DW2 и DRW2 — защитные (т.е. риск развития ИЗСД у лиц с данными Аг ниже). Факторы риска. · Наличие определённых HLA-Аг (см. выше). · Наличие специфического белка 64К, индуцирующего выработку АТ. · Семейный анамнез. · Сезонность: частота новых случаев возрастает осенью и зимой. · Искусственное вскармливание коровьим молоком. Патоморфология. Воспалительные изменения с лимфоцитарной инфильтрацией вокруг островков Лангерханса и/или деструкцией островковых клеток. Отличительные признаки. · Склонность к кетоацидозу. · Острое начало заболевания. · Похудание. · Нестабильность течения заболевания. · Неэффективность пероральных гипогликемических ЛС. Лабораторные исследования — см. «Диабет сахарный». Лечение. Режим. При выявлении ИЗСД — госпитализация в эндокринологическое отделение с применением комплексного лечения. Пожизненное амбулаторное наблюдение. Диета. При определении толерантности к углеводам назначают диету № 9; больным, получающим большие дозы инсулина, назначают диету, близкую по составу к обычному рациону. Тактика ведения. · Контроль гликемии. àСтремление добиться постоянной нормогликемии (у детей — 80–150 мг% [4,4–8,3 ммоль/л], у подростков — 65–110 мг% [3,6–6,05 ммоль/л]) часто приводит к возникновению гипогликемии. àПоддержание нормального уровня HbА_1c · Нормализация общего состояния. àКонтроль роста, массы тела, полового созревания. àНаблюдение за уровнем липидов крови. àКонтроль функций щитовидной железы. Лекарственная терапия. · Препарат выбора — инсулин. à Препараты инсулина: Ä Инсулин из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота практически вытеснен из медицинской практики инсулином человека, получаемым методами генной инженерии. Ä Применяют препараты инсулина с быстрым (простой инсулин; начало действия — через 0,5–1 ч; длительность действия — 6–7 ч), промежуточным (начало действия — через 1,5–2 ч; длительность действия — 24 ч) и длительным (начало действия — через 4 ч; длительность действия — до 30 ч) действием, а также смеси из инсулинов различной длительности действия. à Осложнения инсулинотерапии. Ä Гипогликемия. Ä Местные и системные аллергические реакции (крайне редко при введении инсулина человека). Ä Инсулинорезистентность, обусловленная АТ, вызывается инсулин-связывающими АТ сыворотки (IgG). · Препараты второго ряда — иммунодепрессанты. Циклоспорин снижает скорость аутоиммунной деструкции b-клеток. Течение и прогноз. · Начальная ремиссия со снижением потребности в инсулине и стабилизацией состояния обычно длится 3–6 мес, реже — до 1 года. · Прогрессирование ИЗСД, как правило, постепенное, при наличии стрессов или других заболеваний — более быстрое. · Клинический прогноз. Увеличение продолжительности и повышение качества жизни связаны с тщательным наблюдением за содержанием уровня ГПК и адекватной инсулинотерапией. Û юношеский диабет Û сахарный диабет типа I. · Диабет сахарный инсулиннезависимый (ИНСД) — хроническое заболевание, вызванное относительным дефицитом инсулина (снижена чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) и проявляющееся хронической гипергликемией с развитием характерных осложнений. ИНСД составляет 80% всех случаев СД. Частота: 300:100 000 населения. Преобладающий возраст: как правило, после 40 лет. Преобладающий пол — женский. Факторы риска. Генетические факторы (см. ниже) и ожирение. Генетические аспекты. · СД, тип II (*138430, 2q24.1, дефект гена глицерол-3-фосфат дегидрогеназы-2 GPD2) àМитохондриальная глицеролфосфатдегидрогеназа (КФ 1.1.99.5) расположена на внешней поверхности внутренней митохондриальной мембраны и катализирует однонаправленное преобразование глицерол-3-фосфата в дигидроксиацетонфосфат. àМитохондриальная глицерофосфатдегидрогеназа — ключевой компонент чувствительности к глюкозе b-клеток поджелудочной железы. · СД, тип II (*138033, 17q25, дефект гена рецептора к глюкагону GCGR). · Дефекты гена инсулинового рецептора. àИНСД с акантозом кожи чернеющим (*147670, 19p13.2, дефект гена рецептора инсулина INSR, Â). Клинические проявления: лепречаунизм, у молодых женщин — вирилизация, поликистоз яичников, гипертрофия клитора, нарушения менструального цикла; узкий череп; липодистрофия; гипертрофия конечностей; брахидактилия; экзофтальм; генерализованный гипертрихоз. Лабораторно: гиперпролактинемия и гипергликемия. · Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте — гетерогенная форма ИНСД, проявляющаяся до 25 лет (13% случаев ИНСД у европеоидов). àЮношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 1 (125850, 20q13, дефект гена MODY1, Â). àЮношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 2 (125851, дефект гена глюкокиназы GCK, Â). àЮношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 3 (#600496, 12q24.2, дефекты генов TCF1, HNF1A, MODY3, Â). Патогенез. · Снижение чувствительности тканей к инсулину приводит к гиперинсулинемии, усилению липогенеза и прогрессированию ожирения. · Патогенез артериальной гипертензии при ИНСД не вполне ясен. Известно, что гиперинсулинемия способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах, повышает симпатическую активность, вызывает гипертрофию ГМК сосудов (за счёт митогенного действия) и увеличивает транспорт кальция в чувствительные к инсулину ГМК, однако гиперинсулинемия per se (например, при инсулиноме) недостаточна для повышения АД, что наводит на мысль об особой роли инсулинорезистентности в развитии артериальной гипертензии. Отличительные признаки. · Постепенное начало заболевания. · Симптоматика выражена слабо (отсутствие склонности к кетоацидозу). · Частое сочетание с ожирением и артериальной гипертензией. · Конкордантность для однояйцовых близнецов составляет 100%. Диагностика — см. «Диабет сахарный». Лечение. Режим. · Регулярное амбулаторное наблюдение, кроме случаев с неотложными состояниями. · Регулярные физические упражнения повышают толерантность к глюкозе и уменьшают потребность в гипогликемических ЛС. Диета №9 — базовая терапия для больных с ИНСД. · Главнаяцель — снижение массы тела у пациентов с ожирением. · Основные рекомендации — употребление комплексных углеводов, снижение употребления жиров, умеренное потребление соли и алкоголя. · Соблюдение диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений при ИНСД. Лекарственная терапия. Препараты выбора — гипогликемические ЛС для приема внутрь. Противодиабетические препараты первого поколения (не следует применять у пациентов пожилого возраста и при почечной недостаточности): толбутамид (бутамид^ª), хлорпропамид. · Противодиабетические препараты для приема внутрь второго поколения: глибенкламид, глипизид. Альтернативные препараты: метформин, акарбоза. Течение и прогноз. · Поддержание нормального уровня глюкозы может отсрочить или предотвратить развитие осложнений. · Обычно осложнения появляются через 10–15 лет после начала заболевания. Û СД типа II.