Билет 15. 3. Особенности врачебного контроля инвалидов с ампутацией конечностей

Следствием ампутации конечностей являются нарушения двигательного стереотипа, функции опоры, ходьбы, самообслуживания. Происходит существенная перестройка центральной гемодинамики. Так у инвалидов после ампутации на уровне голени наблюдается снижение объема циркулирующей крови до 7,0%. Т. е., степень уменьшения ударного и минутного объемов кровообращения, объема циркулирующей крови находятся в прямой зависимости от уровня ампутации. Это может рассматриваться как проявление адаптации системы кровообращения к уменьшению сосудистого русла.

Но важно отметить, что индексированные показатели – ударный и сердечный индексы, рассчитанные по отношению к редуцированной площади поверхности тела, - остаются в пределах нормы. Это свидетельствует о том, что уровень кровоснабжения органов и тканей не претерпевает существенных изменений.

Т. о., при оценке гемодинамических сдвигов, развивающихся после ампутации конечностей, целесообразно пользоваться не столько абсолютными значениями исследуемых показателей, сколько индексированными (относительными) величинами, рассчитанными по отношению к редуцированной площади поверхности тела или массе тела. Такой подход позволит более точно оценить полученные результаты.

Также клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у инвалидов перенесших ампутации нижних конечностей, развивается ожирение. Масса тела приближается или достигает значений, которые были до ампутации. А формирование избыточной жировой массы ограничивает двигательные возможности, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Цель и задачи врачебного контроля за лицами с ампутациями конечностей:

· Объективная оценка реакции организма на дозированную нагрузку

· Определение оптимального двигательного режима

· Обоснование назначения ЛФК и АФК

· Выявление групп риска

Функциональные пробы показаны инвалидам пожилого возраста, перенесшим ампутации н/конечностей, а также инвалидам, страдающим ИБС, ГБ, СД, облитериирующим атеросклерозом.

В рамках двигательного режима выделяют различные функциональные пробы:

1. Постельный режим

· проба Игнатовского (проба «сесть-лечь» - наиболее простая)

ЦЕЛЬ: определение адаптации ССС к положению сидя и возможности расширения двигательной активности.

Перед проведением пробы пациент отдыхает лежа 5 минут – измеряют АД и ЧСС, не снимая манжетки, в течение 1 минуты пациент садится и ложится 10 раз в постели с опорой на руки.

При выполнении пробы удерживает н/конечности в горизонтальном положении. После завершения регистрируют ЧСС и АД до полного возвращения показателей к исходным величинам.

2. Палатный режим

· ЦЕЛЬ: вопрос о возможности вставания и обучения ходьбе на костылях после ампутации, расширение двигательной активности. Перед пробой пациент отдыхает в положении лежа 5 минут. Регистрируем ЧСС и АД. Не снимая манжетки для измерения АД, пациент встает и стоит в течение 5 минут – при этом разрешается дополнительная опора на стенку кровати/стула. В течение функциональной пробы на 1й и 5й минутах производится регистрация ЧСС и АД. После завершения пробы пациент ложится и регистрация показателей до полного восстановления ЧСС и АД.

3. Общий стационарный режим (в период освоения протезов)

· для инвалидов – ходьба в произвольном темпе на 50 м

ЦЕЛЬ: оценка адаптации ССС к физической нагрузке

Пациент лежа отдыхает 15 минут, регистрируют ЧСС и АД, не снимая манжетки, на протезе по ровной поверхности проходит 50 м – фиксируется время прохождения.

В положении лежа измеряются ЧСС и АД до возврата показателей к исходному уровню.

· Проба с подъемом на ступеньку (step-test)

Перед проведением пробы пациент отдыхает в положении сидя 15 минут, затем регистрируют ЧСС и АД, не снимая манжетки, пациент выполняет подъемы на ступеньку h = 20 см – 12 раз/минуту (1 цикл за 5 секунд).

Длительность работы зависит от функционального состояния и его возможности выполнения условий пробы.

После ее завершения пациент садится и проводится регистрация ЧСС и АД в течение восстановительного периода до возвращения показателей к исходному уровню.

ОЦЕНКУ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБ проводят по типам реакций, предложенных С.П. Летуновым и Р.Е. Мотылянской

При выявлении нормотонического, умеренно выраженных астенического и гипертонического типов реакций и продолжительности восстановительного периода не более 6 минут, результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные. В этом случае проводят расширение двигательной активности, активное использование др. средств ФР, обучение ходьбе на костылях и протезах.

При выявлении выраженного астенического, гипертонического и дистонического типов реакций ССС, а также ступенчатого подъема систолического АД расширение двигательного режима, физической нагрузки, обучение ходьбе на протезах противопоказано.

Для более точной оценки функционального состояния пациента и его реакций на выполнение предлагаемых проб необходимо дополнительно регистрировать ЭКГ до и после нагрузки.