Коренные причины нарушений.

Коренными причинами считаются:

1. Ошибка конструирования (включая изменения).

2. Ошибка проектирования (включая изменения).

3. Дефект изготовления.

4. Недостатки сооружения.

5. Недостатки монтажа.

6. Недостатки наладки.

7. Недостатки ремонта, выполняемого сторонними организациями.

8. Недостатки проектной, конструкторской и другой документации завода-изготовителя.

9. Недостатки управления и недостатки организации эксплуатации. Среди недостатков такого рода указываются:

– недостатки эксплуатационной документации:

1) отсутствие документации;

2) неправильное или недостаточное определение требований документации;

3) несвоевременное внесение изменений в документацию.

– непринятие необходимых мер или несвоевременное их принятие:

1) по обеспечению систем рабочими средами, запасными частями, узлами, агрегатами;

2) по изменению схемных решений систем, конструкции элементов, проектных решений и проектной документации, а также принятие мер без согласования с проектной, конструкторской организациями, изготовителем оборудования (элементов);

3) по устранению выявленных недостатков;

4) по соответствующему анализу технических решений, изменению проектных схем до выполнения работ по их реализации.

– недостаток процедуры допуска к работам поустранению дефектов, техобслуживанию и контроля запроведением этих работ;

– недостатки процедур технического обслуживания, ремонта, выполняемых персоналом АС, включая контроль;

– проблемы связи или ошибки при передаче информации;

– недостатки подготовки персонала;

– недостатки в станционной программе контроля:

1) за выявлением и устранением неработоспособности систем (элементов);

2) за выявлением и устранением недостатка процедур;

3) за выявлением и устранением недостатка подготовки персонала.

Данные анализа коренных причин на АС говорят о том, что 53% аномальных событий в ходе нарушений обусловлены недостатками управления и организации эксплуатации, остальные вызваны недостатками конструкции, проектирования, изготовления. В таблице 2 и на рисунке 3 представлено распределение коренных причин аномальных событий в ходе нарушений в работе АЭС в четвертом квартале 2011 г.

Таблица 2. Коренные причины аномальных событий в ходе нарушений в работе АЭС в четвертом квартале 2011 г.

Рисунок 3. Коренные причины аномальных событий
в ходе нарушений в работе АЭС в четвертом квартале 2011 г.

Анализ приведенных данных (таблица 2 и рисунок 3) показывает, что коренные причины аномальных событий в ходе нарушений распределились следующим образом:

недостатки управления и организации эксплуатации АЭС. . . . . . . . 52 %;

недостатки конструирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 %;

недостатки проектирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 %;

недостатки изготовления. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 %;

недостатки монтажа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 %;

недостатки технической документации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 %;

временно не определена. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 %.

Коренные причины, относящиеся к человеческому фактору:

– недостатки подготовки персонала АС;

– проблемы связи или ошибки при передаче информации.

Ошибки, источником которых является недостатки организации и управления, связаны с выполнением (или невыполнением) инструкций, отсутствием надлежащего контроля, а также распределением функций и ответственности.

В целом это проблема связана как с недостатком подготовленного менеджмента, не владеющего знаниями и навыками в области организации, управления и контроля и психологии социальных групп, так и спецификой Российских предприятий. Работа нашего оператора в меньшей степени регламентирована, чем иностранного и имеет достаточно большую долю неопределенности и свободы принятия решений.

На рисунке 4 представлено распределение аномальных событий по конкретным причинам категории «Недостатки управления и организации эксплуатации АЭС».

Рисунок 4. Распределение группы причин
«Недостатки управления и организации эксплуатации АЭС»
по конкретным причинам в четвертом квартале 2011 г.

Группа коренных причин «Недостатки управления и организации эксплуатации АЭС» (рисунок 4) распределилась по конкретным причинам следующим образом:

недостатки эксплуатационной документации. . . . . . . . . . . . . . . 36 %;

недостатки процедуры допуска к работам . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 %;

непринятие необходимых мер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 %;

недостатки процедур ТОиР. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 %;

недостатки подготовки персонала. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 %.

Последние три категории причин: непринятие необходимых мер, недостатки процедур ТОиР и недостатки подготовки персонала - характеризуют недостатки в работе руководящего, оперативного и ремонтного персонала.