Анализ событий и использование опыта эксплуатации

Развитие методов систематического, глубокого анализа имеет фундаментальное значение для получения позитивных результатов от последствий происшедших событий.

Первым шагом является обнаружение событий посредством сообщения о них согласно четким критериям. После обнаружения события или очевидной ошибки необходимо провести полный анализ с целью определения прямых и косвенных причин события для того, чтобы установить коренные причины.

Причинами могут стать одна или несколько следующих: технические причины, поведение персонала, организационная культура, процедуры (инструкции), оборудование, интерфейс человек0машина, окружающие условия или скрытые слабые места в защите. Также должен быть проведен полный анализ имеющихся и потенциальных последствий и рассмотрение незатронутых барьеров защиты.

При поиске корректирующих и профилактических мер с целью поддержания безопасности станции и избежания повторения одинаковых ошибок, необходимо принять во внимание не только непосредственные и коренные причины, но также и их потенциальные последствия, путем исследования эффективности всех оставшихся элементов защиты. Профилактические действия также могут применяться в других ситуациях, или применяться другими станциями.

Должна быть особо подчеркнута необходимость в честном, объективном, всестороннем обсуждении происшедших событий и использование связанной с ними информации. Необходимо собирать данные, связанные с предпосылками и признаками проблем, так как потом они могут быть использованы в обучении и путем вовлечения персонала в развитие улучшения системы сообщений.

Существенным моментом является привлечение для анализа персонала, участвовавшего в событии, особенно в случае ошибки по вине персонала, причем персонал или смена должны поощряться за внесение предложений по корректирующим и профилактическим мерам.

Руководство должно ясно заявить, что культура безопасности не обязательно должна быть культурой ошибок, а скорее процессом извлечения уроков, успех которого зависит от обратной связи и открытости отношений.

Повышение ядерной безопасности основывается как на действиях, предпринятых в ответ на ошибки (реактивная профилактика) так и способности организации распознавать природу и причины развивающих проблем, и применять эффективные меры для их предотвращения (предупреждающая профилактика).

Наиболее действенный подход к управлению безопасностью может осуществляться через длительные процессы улучшения производства. Организации, использующие подобные процессы, можно назвать развивающимися организациями, которые характеризуются своим стремлением к обмену информацией на международном уровне. Способность к извлечению уроков является главной способностью, необходимой организации для своего развития и усовершенствования.